практические навык. практические навыки (1). Методические указания для самостоятельной работы студентов 5 курсов лечебного и профессионального педагогического факультетов
 Скачать 402.58 Kb.
|
|
Факторы риска развития плоскоклеточного РШМ : • раннее начало половой жизни; • сексуальная активность; • частое изменение половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами-мужьями; • несоблюдение половой гигиены; • венерические заболевания; • вирусные инфекции; • курение табака; • иммунодефицит; • дефицит в еде витаминов Но и С; • возможное использование оральных контрацептивов и т.і. Наибольшее значение в индукции опухолевого роста отводят вирусам. В 70-х годах как канцерогенный агент подозревали вирус простого герпеса 2-го серотипу (Hsv - 2), однако 20-летний опыт исследования роли этого вируса не позволил прийти к позитивному выводу. Этот вирус, возможно, в ассоциации с цитомегаловирусом, бактериями и простыми может выступать как кофактор канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. В 1980-1990 гг. четко показанная связь вируса папилломы человека (HPV) с дисплазией и плоскоклеточным РШМ. С помощью методов гибридизации было установлено, что 80-100% РШМ содержат ДНК HPV. Клиническая картина Начальные стадии РШМ имеют бессимптомный ход. При дальнейшем развитии болезни появляются контактные кровотечения из влагалища, меноррагии, альгодисменореи и боли в малом тазу. Диагностика Диагностика РШМ начинается с обзора в зеркалах, бимануального исследование. Влагалищное исследование позволяет определить уплотнение шейки и ее размеры. К характерным особенностям ракового поражения относятся плотность опухоли, легкая кровоточивость, потеря эластичности и хрупкость. Хрупкость опухолевой ткани оказывается пробой Червя - при нажиме на подозрительный участок ткани пуговичным зондом толщиной 2 мм последний легко проваливается в ее толщу. Как подсобная диагностическая мера используется проба Шиллера - выявление способности покрова шейки матки воспринимать расцветка йодом. Для этого к осушенной шейке матки 2-3 раза подряд прикладывают на 2 минуты ватные шарики, смоченные раствором Люголя. Участки шейки с нормальной слизистой окрашивающиеся в темно-бурый цвет. Участки, которые поражены опухолью, выделяются бледными пятнами с резко очерченными пределами. Применяют также кольпоскопию с получением материала для цитологического или гистологического исследования. «Пап-мазки» позволяют обнаружить дисплазию и к клинические формы рака (0-Іа стадии), когда шейка не имеет визуальных изменений. В последнее время получила распространение полимеразная цепная реакция (ПЛР) для идентификации высоко онкогенных типов вирусов. Частота выявления ДНК вируса папилломы человека при внутренне эпителиальному РШМ превышает 90%. Для выяснения распространенности опухолевого процесса используют такие методы: • УЗД половых органов и органов брюшной полости, увеличенных и тазовых лимфатических узлов, мочевыводящих путей; • рентгенологическое обследование органов грудной клетки; • цистоскопию и ректороманоскопию; • для уточняющей диагностики могут использоваться комп' ютерна томография, ирригоскопия, екскреторна урография. Вакцинотерапия в профилактике РШМ В 2006 году в Америке началось производство первой вакцины против цервикального рака (РШМ). Препарат имеет название Gardasиl; производит его компания Merck & Co . Он рассчитан на прием девочек и женщинами в возрасте от 9 до 26 лет. Курс лечения длится полгода и стоит приблизительно 360 долларов. Производство и применение препарата Gardasиl было разрешено после окончания полугодовой программы клинического тестирования, в которой принимала участие 21 тысяча женщин из разных стран мира. Во время испытаний Gardasиl, по данным FDA, продемонстрировал "почти 100-процентную эффективность" в профилактике папиломовирусних инфекций (human papиllomavиrus - HPV), результатом которых становится появление генитальных бородавок, а они, в свою очередь, способные приводить к раку. Новый препарат, по словам специалистов, работает против четырех типов HPV. Скрининг РШМ Опыт практической работы убеждает, если бы все женщины, которые относятся к группе риска, при отсутствии симптомов регулярно проходили обследования у гинеколога, можно было бы достичь значительного уменьшения заболеваемости и смертности от РШМ. Для достижения этого необходимо, чтобы женщины были охвачены работой санитарного просвещения и были заинтересованы следить по состоянию своего здоровья; после двух нормальных цитологических результатов они должны подтверждаться следующими обследованиями каждые 3 года. Персонал гинекологических консультаций должен быть подготовлен для правильного выполнения забора мазков на цитологические исследования и их интерпретации («Пап-тест»). Необходима также координация и соответствующее финансирование со стороны системы здравоохранения всех диагностических и лечебных мероприятий. Следовательно, РШМ - это злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено. Испытанные методы морфологической и эндоскопической диагностики, употребляемые на этапах скрининга, решают основные диагностические проблемы. В 1964 г. Ч.Камерон писал: " если женщина умирает от РШМ, то кто -то еще, кроме рака, повинный в ее смерти". Автор подчеркивает, что применение современных методов диагностики должно свести на нет смертность от РШМ. ОПУХОЛИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Опухоли яичка Опухоли яичка складывают 3% от всех злокачественных новообразований у мужчин. Наиболее часто они встречаются в возрасте от 25 до 45 лет. Возникновению опухолей способствуют разные гормональные нарушения и процессы, которые ведут к ним, : крипторхизм, гипоплазия яичка, воспалительные процессы, травмы. Различают семиномы яичка (40%), которые развиваются из сперматогенных клеток и несеміномні, - 60% (эмбрионный рак, тератобластома, хориокарцинома). Опухоли могут быть зрелыми и незрелыми. Правое яичко поражается чаще, чем левое. Опухоли яичка быстро метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы. Клиника Основной симптом - увеличение или уплотнение яичка. Распространение опухоли в дополнение или оболочки ведет к возникновению водянки. Боли появляются при значительном увеличении яичка или прорастании опухоли в семь' яний канатик. Диагностика Учитывая доступность яичка для обзора и пальпации, диагностировать его новообразование относительно легко. Но в начале о пухоли имеют бессимптомный ход. Пункция опухоли тонкой иглой и цитологические исследования уточняют диагноз. В отдельных случаях выполняют биопсию. Распространенность процесса определяют с помощью рентгеноскопии легких, радиоизотопных исследований лимфоузлов или лимфографии, компьютерной томографии, УЗД печенки. Рак предстательной железы Рак предстательной железы (РПЗ) - одно из самых частых злокачественных новообразований у мужчин среднего и преклонных лет. Он занимает 1-2 место в структуре заболеваемости и 2-3 место в структуре смертности от онкологических болезней среди мужчин в большинстве развитых стран. Больше чем 80% больных складывают лица в возрасте свыше 65 лет. На это время в США РПЗ - это сама распространенная форма злокачественных опухолей у мужчин; в 1996 году обнаружено 317000 новых больных, умерло - 41400. Вероятность развития микроскопического РПЗ на сквозняке жизни складывает 30%, а вероятность летального конца - 3%. Большое влияние на заболеваемость имеет географическое положение и расовая принадлежность. Наиболее высокая заболеваемость, свыше 100 на 100000 население, констатированная среди мужчин черной расы в США, причем у них РПЗ развивается в молодом возрасте. Низкая заболеваемость наблюдается в странах Азии и Африки, где она в десятки раз ниже, чем в Северной Америке и Северной Европе. В Украине заболеваемость в 2005 г. равнялась в абсолютных числах - 5607 человек или 25,8 случаев на 100 тыс. мужского населения. В структуре онкологической заболеваемости РПЗ складывает 2-4%, а среди злокачественных заболеваний у мужчин - 8-12%. Кроме возраста, важным фактором риска развития РПЗ является наследственность. При наличии рака простаты у кровного родственника риск повышается в 2-3 раза, около 9% случаев РПЗ обусловленно генетическими причинами. Помеченная зависимость между заболеваемостью и употреблением еды, богатой на животные жиры. Фактором риска является чрезмерный вес тела. Невзирая на успехи в диагностике и лечении РПЗ, за последние годы проблема этого заболевания остается достаточно важной и нерешенной до конца. Хоть этиология этой болезни полностью не изучена, но уже 200 лет тому назад было известно, что увеличение простаты и появление в ней опухолей зависит от гормональных влияний. Об этом свидетельствуют клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований. У больных раком ПЗ зафиксировано повышение содержимого андрогенов, а кастрация и лечение эстрогенами дает позитивный лечебный эффект. Отдельные исследователи обнаруживали в эпителиальных клетках у больных раком простаты вирусоподобные частицы. Достоверно показано, что больше чем 50% опухолей простаты содержат вирус папилломы человека. Обсуждается вопрос о повышенном риске у лиц, которые имеют контакт с кадмием, работников атомных электростанций. Клиника Ранних симптомов РПЗ нет. Поэтому начальный рак возможно обнаружить только во время профилактических обзоров путем пальцевого обследования органа через прямую кишку. Первые клинические проявления часто являются признаками распространенного процесса и обусловленные прорастанием опухоли за пределы простаты. Поэтому наблюдается симптоматика со стороны соседних органов - уретры, мочевого пузыря, прямой кишки. Часто первые симптомы связаны с отдаленными или регионарными метастазами. У 80% случаев наблюдаются расстройства мочевыведения которое не отличается от таких при аденоме ПЗ. Гематурия встречается редко - близко 10%. Ухудшение мочеотделения ведет к развитию воспалительного процесса мочевыводящих путей - циститу, пиелонефриту. Боль в участке промежности, в заднем проходе и крыже могут быть вызванные прорастанием опухоли в капсулу железы, которая содержит многочисленные нервные окончания. Метастазирование РПЗ может осуществляться лимфогенным путем в регионарные л/узлы - 45% случаев или гематогенный в кости. К регионарным л/узлов в которые метастазирует РПЗ, относятся л/узлы малой миски, которые расположены ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Метастазы в кости чаще всего из являются при недифференцированном раку и локализуются в костях миски, пояснично-крестцовом отделе хребта (Рис. 19.12.). Диагностика При наличии любого из вышеназванных симптомов у лиц свыше 50 лет необходимо исследовать предстательную железу. При обследовании ее через прямую кишку можно обнаружить один или несколько узлов по периферии железы. Обычно узел плотной консистенции, имеет форму конуса, свернувшего верхушкой в просвет прямой кишки. Часто пальпируются семенные міхурці (симптом «бычьих рогов»). С помощью пальцевого метода исследования диагноз РПЗ может быть верно установленным в 80% больных. Дифференциальную диагностику следует проводить с камнями, доброкачественной гиперплазией, особенно с фиброзной формой, гранулёматозным простатитом, туберкулезом. Для верификации диагноза широко используется пункционая биопсия трансректальным или промежуточным доступом (Мал.19.13.). В диагностике РПЗ также используют УЗД и ЯМР, но эти методы не дают возможность обнаружить опухоли менее чем 0,5 см в диаметре. Стадию болезни уточняют с помощью лимфографии. Из вспомогательных методов обследования используют цистоскопию, цистопростатографию, экскреторну урографию. Патогномонических изменений в крови и моче нет. Специфическим маркером РПЗ является кислая фосфатаза, но этот тест является точным только при распространенном процессе. Более специфическим является про статоспецифічний антиген (PSA), который оказывается в 90% больных. PSA - это гликопротеин, который принимает участие в разжижении спермы. При увеличении его уровня выше 6 нг/мл в трети мужчин находят РПЗ. Констатированная взаимосвязь уровней PSA и распространенности опухолевого процесса : чаще уровни PSA 10-20 нг/мл свидетельствуют о прорастании капсулы, уровни выше 40 нг/мл - о наличии метастазов. Проанализировав результаты больше чем 1300 образцов простаты собранных в Станфордському университете за последние 20 лет, исследователи сравнили результаты клинического обследования (стадию опухоли простаты), результаты ректального обследования и уровень PSA в крови. Обнаружено, что корреляция между уровнем PSA и частотой выявления рака предстательной железы снизилась от 43% прогностической возможности в первые пять годов использования методики, к 2% в последние пять лет. Но, невзирая на это, PSA остается точным методом диагностики доброкачественной гиперплазии простаты. |