практические навык. практические навыки (1). Методические указания для самостоятельной работы студентов 5 курсов лечебного и профессионального педагогического факультетов
 Скачать 402.58 Kb.
|
|
РАК ЯЗЫКА Частота рака языка представляет 60% всех раковых опухолей слизистой оболочки ротовой полости. Рак языка имеет обычное развитие на боковой поверхности языка в его передних и средних отделах. Около 25% наблюдений приходятся на корень языка. Главным этиологическим фактором рака языка является хроническая травматизация острыми краями поврежденных зубов или неправильно подогнанными зубными протезами. Клиника Клинически в ранних стадиях рак передних и средних отделов чаще всего имеет язвенную форму. В задних отделах и корне чаще встречается инфильтративная форма. Дифференциальный диагноз следует проводить с папилломой, простой язвой, туберкулезной и сифилитической язвами, неспецифическим зажигательным инфильтратом. РАК СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПОЛОСТИ РТА Рак слизистых оболочек полости рта складывает 1-2% от всех злокачественных новообразований. Эти опухоли чаще всего наблюдаются у мужчин в возрасте свыше 50 лет. Развитию рака этой локализации содействуют жевания бетеля, насу, курение. Имеет значение негигиеничное содержание полости рта, хронические травмы слизистой оболочки кариозными зубами, протезами. Развитию рака слизистых оболочек полости рта часто предшествуют предопухолевые изменения - лейкоплакии, лейкокератозы, декубитальные язвы, папилломы. Несоблюдение гигиены полости рта, отказ от вредных привычек, наблюдения и лечения предопухолевых изменений является основной формой профилактики рака этой локализации. Как группа визуальных раков, эти заболевания не должны оставаться незамеченными при каждом медицинском обзоре. Поэтому изучения клиники и диагностики рака слизистых оболочек полости рта является важным не только для онкологов, но и для врачей общей больничной сети. К л и н и к а Клинические проявления зависят от локализации процесса. Чаще всего наблюдается впечатление языка (50-55%). Второе место занимает рак дна полости рта (22%), третье - слизистой оболочки щеки (12,9%). В клиническом ходе выделяют три периода - начальных проявлений, развитой фазы и запущенной (терминальной) стадии. В начальном периоде наблюдаются неприятные ощущения, изжога при употреблении острой и соленой еды, умеренная боль в зоне патологического очага. При обзоре полости рта возможно обнаружить небольшую поверхностную язву, или бляшкоподібне уплотнение, а иногда папилломатозные разрастания на слизистой оболочке. В фазе развитого заболевания наблюдается боль, усиленное слюнотечение, часто неприятный запах. При обзоре в этот период чаще всего находят язву с плотными Валико- подобными краями. Язва болезненна, часто кровить, дно ее неравное, краснее-серого цвета. При инфильтративной форме часто наблюдается большое, диффузное уплотнение, иногда с щилиноподобною язвой в центре. В терминальном периоде появляется нестерпимая боль, нарушается язык, глотание. Часто возникают кровотечения. Метастазирование рака слизистых оболочек полости рта идет почти исключительно лимфогенный и очень быстро в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы. Диагностика По опросу больного идет тщательный обзор, к которому входит и ларингоскопия для обследования задних отделов полости рта (особенно языка). Пальцевое обследование желательно проводить после предыдущей анестезии. Бимануальная пальпация помогает определить глубину инфильтрации. Для морфологического подтверждения диагноза использ уют биопсию путем получения мазков-отпечатков, пункционной у биопсию или инцизионную с помощью электроножа. Рак дна полости рта Чаще всего наблюдается у лиц, которые употребляют нас. Также причиной может быть термические и химические ожоги. Опухоли локализуются в боковых отделах, где могут распространяться на нижнюю поверхность языка, диафрагму рта, альвеолярный край нижней челюсти. Течение болезни быстрое, рано возникает метастазирование. Рак слизистой оболочки щеки При локализации в передних отделах характерная боль при открывании рту, небольшие кровотечения из язвы. Опухоль очень быстро инфильтрирует толщу щеки, мышцы, что вызывает тризм. При локализации в задних отделах щеки опухоль распространяется на ветку нижней челюсти, небные скобки. Этот анатомический участок трудно досягнулся для лечения. Метастазирование чаще всего односторонне. Рак мягкого неба ведет к деструкции язычка со следующей перфорацией и нарушением глотания, фонирует. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак щитовидной железы (РЩЗ) принадлежит к группе опухолей, заболеваемость на которые растет. В то же время наблюдается тенденция к омолаживанию, то есть развитию заболевания у детей и молодых людей. Клиника рака щитовидной железы Бедность клинических проявлений, наличие скрытых форм заболевания значительно утруждают раннюю диагностику РЩЗ. Но, невзирая на это, при достаточной онкологической осторожности, грамотном и целеустремленном обследовании больного диагноз возможно установить своевременно. Клиническое течение заболевания в значительной степени зависит от морфологической структуры опухоли. Да, папиллярная аденокарцинома, кото рая встречается чаще всего, метастазирует преимущественно лимфогенный и имеет благоприятный прогноз. Фолликулярная же аденокарцинома метастазирует чаще гематогенный, потому чаще встречаются отдаленные метастазы. Вообще эти виды опухолей растут достаточно медленно. Недифференцированный рак имеет высокую степень злокачественности, бурный ход и генерализуемое метастазирование. Чаще всего он встречается у больных преклонного и старческого возраста, особенно у мужчин. Зона регионарного метастазирования представлена лимфатическими узлами вдоль глубокой яремной вены, загрудинными, паратрахеальными, цепочкой узлов вдоль дополнительного нерва и веток поверхностной артерии шеи. Отдаленные метастазы РЩЗ наблюдаются у 10-15% случаев. Чаще всего поражаются легкие и кости. Этиология и патогенез РЩЗ В механизме возникновения опухолей ЩЗ основная роль приписывается недостаточности синтеза тиреоидных гормонов, которая возникает под воздействием как внешних (недостаточность йода, влияние антитиреоидных веществ, канцерогенов, ионизирующего облучения), так и внутренних факторов. В то же время известно, что синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе находится в тесной взаимосвязи от функции гипофизу, а именно продукции тіреотропного гормона (TSH). Повышение содержимого TSH в физиологичных условиях ведет к стимуляции пролиферативных и секреторных процессов в щитовидной железе, к повышению синтеза тиреоидных гормонов. Можно предусматривать, что снижение гормонопродукції в щитовидной железе под воздействием вышеупомянутых факторов ведет к стимуляции образование ТБИ. Под воздействием последнего происходит гиперплазия тиреоидной ткани, сначала диффузная (компенсаторная), а дальше начинается образование вогнищевих проліфератів вплоть до доброкачественных и злокачественных опухолей. Диагностика Начиная работу с больными, следует помнить, что патогномонических симптомов, которые позволяли бы диагностировать ранние формы РЩЗ, нет. Невзирая на то, что клиническое обследование (опрос, изучение анамнеза, обзор, пальпация) остается ведущим методом на первых этапах диагностики, оно имеет малую информативность во время выявления ранних форм рака, позволяя верно заподозрить малігнізацію узла в щитовидной железе в 12-22% больных, которые находятся на диспансерном наблюдении. К клиническим симптомам, которые указывают на возможность злокачественной трансформации в щитовидной железе, относят ускоренный рост узла за последние 6 месяцев и уплотнения его консистенции. С целью дифференциальной диагностики РЩЗ используют сцинтиграфию , лунографию, термографию, ангиографию которые имеют разную информативность. Учитывая то, что РЩЗ на ранних этапах формирования возможно найти только в том случае, если он развивается на фоне предыдущих доброкачественных процессов, то активное выявление, обследование и адекватное лечение больных с "узлами" в щитовидной железе способствует ранней диагностике рака и его профилактике. Из дополнительных методов обследования наиболее информативными является лунография, диагностическая пункция со следующим цитологическим исследованием мазков и тиреоидолимфография. Заключительным методом комплексной диагностики, которая применяется в сомнительных случаях, является срочное гистологическое исследование во время операции. ПЕРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы - наиболее распространенная локализация рака среди женского населения. Заболеваемость на рак молочной железы повышается почти во всех странах мира и приближается до 1 миллиона женщин на год! По прогнозу американских онкологов шанс заболеть на рак молочной железы в течение жизни имеет почти каждая десятая женщина. Этиология рака молочной железы В этиологии рака молочной железы исключительную роль играют дисгормональные нарушения и в первую очередь гиперэстрогенизация. Экспериментально доказано, что введение больших доз эстрогенов ведет к развитию раку молочной железы у мышей. Раннее начало месячных и длинное их сохранение свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма и у таких женщин часто встречается рак молочной железы, что позволяет отнести их к группе "повышенного риска". Влияние на молочную железу при гиперэстрогенизация может осуществляться опосредствовано через другие органы внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидную железу). Во время беременности и при продленной лактации эстрогенный фон снижается, у таких женщин наблюдается гипоэстрогения. Поэтому у женщин, которые часто рождают детей и кормят их грудью, рак молочной железы встречается редко. Большое значение как этиологическому фактору предоставляется позднему началу половой жизни, ее нерегулярности, абортам, которые резко нарушают гормональный фон у женщин, заболеваниям женских половых органов. В возникновении рака молочной железы имеет значение наследственный фактор, о чем говорят клинические наблюдения - рак молочной железы у женщин одного семейства. Генетическая склонность - кавказская раса и евреи болеют раком молочной железы чаще, азиаты - реже. Существуют и диаметрально противоположные взгляды на генез рака этой локализации. Да, Н. Нашргеи [1974], соглашаясь с тем фактом, что у женщин с доброкачественными эпителиальными пролифератами в молочной железе через большой срок (до 25 лет) приблизительно у 1,7% случаев возникает рак (то есть в 2 раза чаще, чем в общей популяции), все же приходит к выводу о том, что эти изменения к предраку не имеют отношения. Д.І.Головин [1969] также писал, что не всегда раковой опухоли предшествует дисгормональная пролиферация. Клетки способны сразу стать раковыми, без предыдущей дисгормональной гиперплазии. Он также пишет, что в половине случаев рака молочной железы не оказывается никакого фиброаденоматозного фону. Патогенез Высокий уровень эстрогенов ведет к гиперплазии железистых частей, отека и разрастанию внутричастичной соединительной ткани и развитию мелких кист. Дальше эпителий кист начинает пролиферировать, наконец, оказывается резкая атипия эпителия, что пролиферирует, прорыв основной мембраны, врастания эпителия в строму, то есть малигнизация . Эти последовательные изменения в молочных железах опытных животных отвечают разным морфологическим и клиническим формам мастопатии (фиброаденоматозу) у женщин. Именно этому мастопатия рассматривается сейчас как передракове заболевание. Клинически различают две формы мастопатии - диффузную и узловую. Диффузная форма мастопатии начинается с появления болевых ощущений в молочных железах, которые возникают за несколько дней перед месячными (масталгия). После начала месячных все эти проявления исчезают. На следующих этапах болевой синдром становится слабее. Перед менструацией во время пальпации определяются участки уплотнений, без четких пределов, в виде тяжів, мелкой зернистости. При нажиме на молочные железы из сосков появляются выделения типа молозива или прозрачные, зеленоватые , кровянистые . Полного размягчения желез после месячных не наблюдается. Дисгормональные гиперплазии диффузного типа разделяют на: 1. Аденоз -для него характерные боли в молочных железах,нарушение сексуальной функции (холодность, отсутствие или слабые проявления оргазма). В молочных железах определяются участки уплотнения без четких пределов, которые сливаются с молочной железой. Эта симптоматика зависит от менструального цикла. 2. Фиброаденоматоз - бывает по характеру морфологических изменений кистозным или фиброзным, а по распространению – узловым или диффузным. Существует около 29 названий этой болезни : хронический кистозный мастит, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша и др. При фиброзном фиброаденоматозы наблюдаются многочисленные уплотнения вдоль частей диаметром до 5-6 мм при узовым и больше при диффузном. При кистозном фиброаденоматозы на фоне фиброза образуются кисты, о чем свидетельствуют выделения из соска. Кисты могут достигать иногда больших размеров и тогда определяются во время пальпации как округлые, гладкие, четко очерченные, эластичные опухоли. При узловых мастопатиях уплотнения в молочных железах более четкие и постоянные в сравнении с диффузной формой и напоминают опухоль. Узловые уплотнения четко определяются при обследовании больной в вертикальном положении. Во время прижатия уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (негативный симптом Кенига). Не определяются и кожаные симптомы. В зависимости от преимущества изменений в соединительной ткани и эпителия различают разные формы мастопатии : фиброзную, фиброзно- кистозную и железистую. Из узловых гиперплазий различают: 1. аденому (искаженная часть с разрастанием альвеол); 2. фиброаденому (рядом с разрастанием альвеол превалирует разрастаниепротоков). Гистологически различают несколько форм фиброаденомы : 1. филоидную фиброаденому (листообразная),которая гистологически представляет собой сполучнотканинну опухоль со многими полостями и характерным многослойным строением, которое напоминает листки составленной книги; 2. интраканаликулярную -с подавляющим разрастанием соединительной ткани,среди которой располагаются сжатые проливы; 3. периканаликулярную -с параллельным расположением соединительнойткани и эпителия. Лечение мастопатий Лечение мастопатий следует начинать с лечения функциональных расстройств нервной системы, заболеваний гениталий, печенки. При начальных стадиях мастопатии (масталгии) следует дать советы, относительно нормализации половой жизни, необходимости родить ребенка и кормить ее грудью не менее года. Возможное применение физиотерапевтических процедур : электрофорезу йодида калия или новокаина, ретромамарной новокаиновой блокады. При развитых формах диффузной мастопатии лечение должно включать витаминотерапию для улучшения функции печенки, которая принимает участие в инактивации излишка эстрогенов. Рекомендуется применение витаминов А, В1 и Есть на сквозняке 1-2 мес. Для нормализации лютеиновой функции яичников используют микродозы йодида калия. Назначают 0,25% раствор йодида калия по 1-2 чайных ложки один раз на день, длилось, до года. В период месячных препарат не используют. Лечение андрогенами используют при повышенной функции яичников. Назначают тестостерону пропионат по 25 мг в/м через день на сквозняке нескольких межменструальних периодов к достижению стойкого терапевтического эффекта. Возможно использование метилтестостерону или метиландростендиолу в пилюлях (под язык) по 25 мг ежедневно. С целью предотвращения вирилизации гормонотерапию следует применять лишь при отсутствии эффекта от других методов лечения и преимущественно при резких проявлениях диффузной мастопатии у больных в возрасте свыше 45 лет. При узловой мастопатии и фиброаденомах следует выполнять секторную резекцию молочной железы. Операцию обычно выполняют под местной анестезией, иногда применяют и эндотрахеальный наркоз. Разрез кожи ведут радиально от края околососкового круга над патологическим новообразованием. Края кожи и подкожную клетчатку отсепаровывают в стороны. Уточняют пределы патологического очага и высекают соответствующие части молочной железы, пытаясь придерживаться междолевых промежутков. Тщательным образом останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют накладывая глубокие узловые швы. Рану дренируют резиновой лентой. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. При локализации патологического новообразования вблизи ареолы кожаный разрез для лучшего косметического результата можно вести не радиально, а за краем ареолы - соответственно пределу пигментации. Для высечки участка железы из нижних квадрантов разрез целесообразно проводить дугообразно за ходом кожаной складки под железой. Диагностика рака молочной железы При обследовании больной следует следовать нижеприведенной схеме обследования, обращая внимание на такие детали: Жалобы Выяснить размеры опухолевидного образования при первом обращении, или увеличивается оно, боль в месте новообразования (боль у больной раком молочной железы может отсутствовать). Наличие выделений из соска (их характер, количество). Изменяются ли размеры и консистенция в связи с менструальным циклом и как? Обратить внимание, или нет жалоб на расстройства функции органов дыхания, пищеварения, нарушений со стороны костно -мышечной системы. В диагностике рака молочной железы решающее значение имеют объективные признаки, но не следует пренебрегать и анамнестическими данными. А н а м н е з При сборе анамнеза выяснить, как начиналось заболевание, первые его проявления, динамика развития (темп роста опухоли), время появления связи новообразования с кожей, соском. Были ли подъемы температуры, выделения из соска и их характер. Первое обращение к врачу (нашла новообразование сама или оно найдено на профогляді). Какие обследования выполнялись на предыдущих этапах и их результаты. Были ли в прошлом операции на молочной железе (желательно знать данные гистологических исследований). При сборе анамнеза необходимо выяснить перенесенные заболевания особенно молочной железы и женских половых органов. Выяснить, или нет среди родственников заболеваний молочной железы, онкологических заболеваний. Детально остановиться на гинекологическом анамнезе, менструальном цикле: начало месячных, длительность, начало менопаузы. Беременности, роды, аборты. Длительность кормления грудью. Необходимо также обратить внимание на заболевание яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофизу. |