практические навык. практические навыки (1). Методические указания для самостоятельной работы студентов 5 курсов лечебного и профессионального педагогического факультетов
 Скачать 402.58 Kb.
|
|
К факторам риска относят: • поздние первые роды (в возрасте свыше 28 лет); • раннее (до 12 лет) начало месячных и поздняя (после 55 лет) менопауза; • кисты, опухоли яичников; • опухоли матки; • раннее ожирение ІІ-ІІІ степени и артериальная гипертензия; • рак молочной железы, матки, яичников, толстой кишки у ближайших родственников; • предыдущая патология молочных желез (дисгормональные гиперплазии, маститы, травмы); • патология щитовидной железы. Наличие трех или больше из перечисленных факторов требует более тщательного комплексного обследования больной с использованием дополнительных методов. Данные объективного обследования Сначала следует оценить общее положение больной. Обзор молочных желез. Наилучшей период для обследования и самообследования молочных желез - из 5-го по 7-й день после окончания месячных. В это время влияние гормонов на морфологическую структуру желез является минимальным. Обзор следует проводить при опущенных и при поднятых вверх руках больной. Это позволяет заметить изменение симметричного расположения молочных желез при наличии прорастания глубоко расположенной опухоли в мышцы. Пальпацию следует проводить тщательным образом, начиная с верхне- внутреннего квадранта здоровой молочной железы и последовательно пальпируют верхне-внешний, нижне-внешний, нижне-внутренний квадранты и участок соска и ареолы. Осторожным нажимом на железу около соска выясните, или нет выделений из соска. Если они есть, следует установить их характер и количество. Выделение из соска могут указывать или на внутрипротоковый папилломатозные разрастания, или на внутрипротоковый рак. По такому принципу обследуется вторая молочная железа. Пальпация молочных желез проводится в стоячем положении, лежа на спине и на стороне с поднятыми руками. Обследование в разных положениях больной особенно необходимо проводить при молочных железах больших размеров и у женщин с чрезмерным весом. Необходимо осмотреть также субмамарную складку. При нахождении опухолевидного образования в молочной железе визначіть в каком квадранте оно локализуется, форму, характер поверхности, консистенцию, подвижную, связь с соском и кожей, болючість. Проверьте наличие симптома умбиликации, симптома Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается вместе с ним), симптома Пайєра (кожа над опухолью собирается не в продольной , а в мелкую поясничную складку), симптома Кенига (при нажиме ладонью молочной железы к грудной стенке опухоль не исчезает, в то время как при узловой мастопатии она перестает определяться), симптома Форга (разный уровень стояния сосков), симптома Краузе (отек ареолы), симтому Люисона (расширена подкожная венозная сетка на молочной железе). Каждый позитивный симптом необходимо оценивать критически и обязательно соотносить с другими признаками опухоли. Для постановки диагноза не обязательно найти все перечисленные симптомы, характерные для рака, достаточно 2-3 самих "якобы" незначительных. Обследование лимфатических узлов. Необходимо выполнить обследование лимфатических узлов подмышечного, подключичного и надключичного участков на стороне впечатления. Подмышечные лимфатические узлы пальпируются у всех пациенток за исключением очень полных. В норме подмышечные лимфатические узлы имеют диаметр около 5 мм, мягко-эластичной консистенции, подвижные, неболезненные, не сросшиеся между собой и с кожей. Подключичные и надключичные лимфатические узлы в норме во время пальпации не определяются. Обследование состояния лимфатических узлов особенно подмышечного участка у больных раком молочной железы имеет большое значение и требует точной методики. Врач стоит против больной. Рука ее опущена. Кисть врача проводится за внутренней поверхностью плеча к верхушке подмышечной ямки, пальцами охватываются все лимфатические узлы и прижимаются к грудной стенке. Необходимо обратить внимание на место проекции узла Зоргіуса (место пересечения ИИИ ребра с краем большой грудной мышцы). Обратите внимание на состояние паховин на одноименной стороне и подмышечных лимфоузлов на противоположном. Закончив объективное обследование больной на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания и данных обзора, следует обосновать предыдущий диагноз, который потом должен быть подтвержден или снят данными лабораторных и специальных методов обследования, которые необходимо выполнять лишь в онкологических диспансерах, где накоплен большой опыт такой диагностики и проведением дифференциального диагноза. Дополнительные методы обследования Из дополнительных методов обследования наиболее часто используют безконтрастную и контрастную маммографию (дуктографию, пневмомаммографию), термографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Следует помнить, что УЗД обнаруживает опухоли малого размера и может использоваться для скрининга. Сонографические обследования наиболее эффективное у молодых женщин, в которых хорошо развита железистая ткань, молочные железы плотные. Окончательное подтверждение характера процесса возможно с помощью цитологического или гистологического исследования. С целью получения цитологического или гистологического материала выполняют пункційну биопсию, трепанбиопсию , инцизионную или эксцизионную биопсию. Абсолютным условием приемлемости инцизионная и эксцизионную биопсии является неотложная радикальная операция после подтверждения диагноза рака при срочном гистологическом исследовании. Именно этому следует обязательно придерживаться таких условий: 1) биопсию следует выполнять только в хирургическом стационаре, а не в поликлинике, имея в виду возможность следующей неотложной радикальной операции; 2) гистологическое исследование должно выполняться в срочном порядке квалифицированным патоморфологом. Общеизвестным является тот факт, что в любой стране, которая осуществляет программу раннего выявления рака молочной железы, все же приблизительно у 70-90% случаев опухоль обнаруживают сами женщины и только в 10-30% опухоль находят при индивидуальном или массовом профилактическом обзоре. Следовательно, одним из первых залогов ранней диагностики рака молочной железы должно быть проведение пропаганды санитарного просвещения, направленной на розъяснение целей и заданий массовых профилактических обследований, учебы женщин приемам самообследования. Схема самообследования молочных желез Важное значение в диагностике рака молочной железы имеет самообследования . Известно, что в случае своевременного выявления опухолевых образований в молочной железе возможно сохранить ее, вылечить больную и на 30% снизить общую смертность от рака молочной железы. Необходимо учить женщин самооглядам, начиная из школы, в училищах, институтах, делать это в фельдшерско-акушерских пунктах, кабинетах обзора женщин. Но в первую очередь раннее выявление опухоли зависит от самой женщины, от ее умения своевременно увидеть патологические изменения в молочных железах, что обеспечивается своевременным и регулярным самообследования молочных желез. Самообстеження груди должно стать привычкой. Если женщина еще менструирует, самообследование следует проводить раз в месяц из 5-го по 7-й день после окончания менструации, когда исчезает боль и набухание груди. Если уже установилась менопауза или менструальные циклы стали нерегулярными, самообследование делать необходимо раз в месяц в любой, но фиксированное время. Важно не только то, в какой день выполняется, а то, насколько добросовестно это выполняется каждый месяц. Женщинам следует рекомендовать проводить само обследование по таким правилам: 1. Начинайте с обзора белья в тех местах, где она притрагивается к соскам, и убедитесь в отсутствии любых пятен. В ином случае это указывает на наличие выделений из соска. 2. Осмотрите соски и около сосковое поле (ареолу) и убедитесь, что нет покраснения, высыпаний, выделения , втягивания, язв или других изменений этого участка. 3. Станьте перед зеркалом, обнажитесь к поясу, поднимите руки за голову, осмотрите кожу и обратите внимание на форму молочных желез, наличие втягивания или выпуклости кожи в отдельных участках молочной железы. Присмотритесь к цвету кожи, изменений ее оттенков, убедитесь, что на коже нет участков, которые напоминают "кожицу цитрины". Асимметрия размеров и формы груди не всегда является признаком заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных желез у женщин могут кое-что отличаться, но если эти отмены появляются и увеличиваются - это следует учитывать. 4. Следующий этап - ощупывание молочных желез, лежа. Под лопатку со стороны молочной железы, которая оглядывается, положите подушку в виде валика, чтобы грудная клетка была поднятой, а молочная железа была распластана на грудной клетке. Правая молочная железа ощупывается подушечками и двумя фалангами трех-четырех пальцев левой руки. Положите пальцы и круговыми движениями, сантиметр за сантиметром, передвигайтесь по молочной железе, ощупывайте все ее зоны. Прощупайте молочную железу по кругу, вверх и вниз, или за сегментами. Каждый раз делайте эту процедуру одинаково. 5. Теперь таким же образом прощупайте левую железу подушечками пальцев правой руки. Очень важно делать это, не захватывая кончиками пальцев ткань молочной железы, а прикладывая пальцы поверхностно. Целесообразно проводить дополнительное самообследование под душем. Мильные пальцы Скользя по мокрой коже, иногда могут легче найти патологию в молочных железах. Запомните или, лучше, запишите то, что Вы обычно прощупайте в груди в этом месяце, а потом ежемесячно дописывайте в свой дневник результаты обзора. Если при самообследовании Вы обнаружили любые изменения, особенно те, которые увеличиваются в динамике, Вам необходимо обратиться к мамологу. Запомните, Вы проводите самообследование с целью убедиться в том, что Вы внутреннему жиру, а не для того, чтобы найти болезнь. Для улучшения ранней диагностики рака молочной железы среди групп "повышенного риска" проводят скрининговые обследования с использованием ультразвукового, мамографического , термографического и других исследований. Часть "минимальных" раков, которые оказываются во время скрининга, достигает 30-59%. Подходы к ранней диагностике, которые основываются только на использовании одного метода диагностики, недостаточно эффективны, ведь частота ошибочных (ошибочно-негативных) выводов при использовании одного клинического метода может достигать 20- 30%, маммографии - 15-25%, термографии - 25-40%. Недостаточная чувствительность каждого метода скрининга диктует необходимость комплексного их приложения. Для обеспечения ранней диагностики создан ряд международных и национальных программ. Принципиально они подобны нижеприведенной схеме, предложенной консенсусом австрийских онкологов (в 1992 г.), : От 20 лет -самообследование желез ежемесячно перед менструацией. Врачебное обследование при плановых ежеполугодовых обзорах. От 35 лет -первичная маммография(как эталон для будущих сравнений). Вслучае обремененного семейного анамнеза это исследование следует начинать от 30 лет, а при патологических пальпаторных находках и раньше. От 40 лет -маммография в комбинации из сонографию(регулярно что1- 2 года). От 50 лет -маммография в комбинации из сонографию ежегодно. Клинический диагноз относится на основе характерных для данного заболевания жалоб, особенностей развития, данных объективных обследований, данных дополнительных методов исследования. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ Рак прямой кишки складывает 4-6% от всех злокачественных опухолей и является самой частой локализацией опухолей толстого кишечнику - 75%. В структуре онкозаболеваемости он занимает 6 место. Заболеваемость на рак прямой кишки увеличивается с возрастом. Констатированные случаи заболеваемости на рак прямой кишки и у молодых людей в возрасте до 20 лет. Среди мужчин и женщин заболеваемость на рак прямой кишки почти одинакова. Замечено, что рак прямой кишки является частым заболеванием в странах Европы, США, Канаде и очень редко встречается в африканских странах. Этиология рака прямой кишки В этиологии рака прямой кишки важную роль играют как экзогенные так и эндогенные канцерогенные вещества, а также характер питания населения. Снижение употребления хлеба, круп, продуктов растительного происхождения и увеличения потребления мяса, яиц, молочных продуктов, жиров животного происхождения ведет к снижению количеству клетчатки в еде. Как известно, клетчатка является физиологичным стимулятором перистальтики кишечнику. Ее отсутствие увеличивает длительность контакта каловых масс с кишечной стенкой. Кроме того, белки и жиры животного происхождения при распаде и гниении образуют вещества которые имеют канцерогенные свойства (эндогенные канцерогены) : индол, скатол, гуанидин, путресцин, кадаверин и др. В пищевых продуктах, которые производятся в экономически развитых странах, содержатся экзогенные канцерогенные вещества. Кроме того, применение с целью интенсификации сельскохозяйственного производства минеральных удобрений, гербицидов, дефолиантов, пищевых антибиотиков, минеральных дополнений, гормональных препаратов и др. веществ, а также использование пищевых красителей, консервантов для предоставления товарного вида продуктам привело до того, что значительно изменился сам продукт на сквозняке короткого отрезка времени. Человечество привыкало к определенным продуктам питания на сквозняке миллионов лет и внезапно на сквозняке нескольких десятилетий они значительно изменились. Изменения в питании вызывали соответствующие реакции со стороны организма. Одной из них есть увеличение частоты рака прямой кишки. Следовательно, недостаточность клетчатки в еде ведет к запорам, почему способствует и гиподинамия современного человека. В связи из закрепами увеличивается длительность контакта эндо- и экзогенных канцерогенов с кишечной стенкой и добавляется фактор механического повреждения стенки кишки. Все эти факторы вызывают дегенеративные изменения в эпителии прямой кишки. Последний отпадает, стимулируются процессы пролиферации и метаплазии как защитные механизмы от этих повреждений. Продолжение влияния этих факторов ведет к появлению передраковых заболеваний -колитов, полипов, а потом и рака. Диагностика рака прямой кишки Для выяснения диагноза вполне достаточно применить простое обследование прямой кишки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для нахождения опухоли в прямой кишке. Только высокие раки, которые находятся на грани верхньо - ампулярного отдела с супраампулярной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого обследования. Установлен клинически диагноз рака прямой кишки требует гистологического подтверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой выполняется биопсия опухоли. Клиническое и эндоскопическое обследование дополняется рентгенологическим обследованием прямой и ободочной кишки. ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Рак вульвы Рак вульвы (РВ) в структуре заболеваемости на злокачественные опухоли женских половых органов занимает четвертое место (после рака шейки матки, тела матки и яичников), складывая 3-8 %. По данным Международной федерации гинекологов и акушеров (FИGO), 5-летнее выживание при стадиях РВ складывает лишь 47,3%. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической онкологии. Этиология и патогенез Этиология и патогенез РВ изучены недостаточно. Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция, которая вызывается папилломавирусом человека (HPV). Поражение вульвы часто сочетает с аналогичными или более тяжелыми диспластическими изменениями эпителия шейки матки, а также с остроконечными кондиломами. Переход в инвазивную форму рака в молодом возрасте наблюдается редко, возможна спонтанная регрессия патологического процесса, особенно при беременности. Преклонный возраст и состояние иммунодепрессии считаются факторами риска в плане инвазивного опухолевого роста. Передракові изменения эпителия чаще всего появляются в участке фоновых процессов, хоть иногда могут возникать и в неизмененном эпителии. Крауроз и лейкоплакия являются фоновыми нейродистрофическими заболеваниями и имеют неблагоприятное патогенетическое значение. Клиника РВ Многообразие клинических проявлений РВ определяется многими факторами. Определенное значение в клиническом течении заболевания имеет локализация опухоли. Первое место за частотой локализации опухоли занимают большие половые губы, реже опухоль локализуется на малых половых губах и клиторе да еще реже на промежности. Опухолевое уплотнение без неизмененной поверхности может долго не проявляться или развиваться на фоне симптоматики передракового процесса, который существовал раньше. При язвенной форме, как и при экзофитной форме со склонностью к распаду, из' являются кровянистые или сукровичные выделения и боль, особенно о попадании мочи или при инфицировании. Дальнейшее развитие симптомов связано с особенностью роста и метастазирования опухоли. Со снижением степени дифференцирования опухоли наблюдается четкая тенденция к увеличению частоты метастатического поражения пахово - бедренных лимфатических узлов. При глубине инвазии до 1 мм метастазы в паховые лимфатические узлы практически не оказываются, при глубине до 5 мм - определяются в 10-12% больных. При выполнении комплекса диагностических исследований используются вульвоскопия, гистологическое и цитологическое исследование, рентгенологический метод, ультразвуковая и радиоизотопная диагностика. Рак шейки матки Невзирая на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и передракові процессах и раке шейки матки (РШМ), а также достаточно надежном тестовом контроле (цитологический , кольпоскопический ), РШМ до настоящего времени остается одной из актуальных проблем онкогинекологии. РШМ - это визуальная форма заболевания, потому возможности раннего его выявления практически не ограничены. Для этого достаточно правильного использования доступных и информативных методов морфологической и эндоскопической диагностики. Кроме того, своевременное выявление и лечение фоновых и передраковых процессов шейки матки позволяют предотвратить развитие РШМ. В СССР цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических обзорах стал использоваться с середины 60- х годов. В 70-х годах были созданы централизованные цитологичная лаборатории. Это привело к изменению в структуре общей онкологической патологии у женщин: так, в 60-х годах РШМ занимал 1-ое место, в 70-х - 3-ое место, а в начале 90-х - 4- ое место. |