История болезни. схема - методичка истории болезни. Методические указания для студентов схема учебной истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 схема истории болезни паспортная часть
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Эластичность грудной клетки (эластична, эластичность снижена, неэластична – ригидна). 2. Болезненность (безболезненна; болезнена – указать локализацию). 3. Голосовое дрожание: • средней силы (усилено или ослаблено) на симметричных участках; • усилено (ослаблено) на правой (левой) половине грудной клетки; • локальное усиление (ослабление или отсутствие) с указанием локализации. ___________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ПАЛЬПАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Грудная клетка эластичная, в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках. 2. Эластичность грудной клетки снижена. Грудная клетка в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено на симметричных участки грудной клетки. 3. Грудная клетка эластичная; определяется болезненность справа и спереди вдоль III-VI межреберий. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках. 4. Эластичность грудной клетки снижена; грудная клетка в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках, за исключением правой подлопаточной (указать какой) области, где голосовое дрожание усилено (ослаблено или не проводится). _____________________________________________________________________________ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 1.Сравнительная перкуссия: • ясный легочной звук; • притупленный легочный звук (указать локализацию); • притупленный тимпанит (указать локализацию); • тимпанический звук (на правой, левой половине грудной клетки или указать локализацию); • коробочный звук; • металлический звук (указать локализацию; • определяется звук "треснувшего горшка" (указать локализацию). _____________________________________________________________________________ 24 ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ 1. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. 2. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук. 3. При сравнительной перкуссии легких на левой половине грудной клетки определяется тимпанический звук, на правой – ясный легочной звук. 4. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук, за исключением левой подлопаточной области (указать локализацию), где определяется тупой (притупленный, притупленный тимпанит, тимпанический) звук. 2.Топографическая перкуссия легких Места перкуссия легких Варианты ответов Правое легкое Левое легкое Верхняя граница (высота стояния верхушек): – спереди (выше ключицы) – сзади (по отношению к остистому отростку СVII) 3-4 см > 4 см < 3 см – на уровне остистого отростка СVII – выше остистого отростка СVII – ниже остистого отростка СVII Нижние границы легких: 1) окологрудинная линия 2) среднеключичная линия 3) передняя подмыш. линия 4) средняя подмыш. линия 5) задняя подмыш. линия 6) лопаточная линия 7) околопозвоночная линия V межреберье V I межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье – – VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье – остистый отросток ХI грудного позвонка – нижние границы легких смещены вниз или верх с одной или с обеих сторон – нижняя граница легких в виде линии Дамуазо Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии 6-8 см > 8 см < 6 см 6-8 см > 8 см < 6 см 25 ПРИМЕРОПИСАНИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ Места перкуссия легких Варианты ответов Правое легкое Левое легкое Верхняя граница (высота стояния верхушек): – спереди (выше ключицы) – сзади (по отношению к остистому отростку СVII) 5 см 5 см на уровне остистого отростка CVI Нижние границы легких: 1) окологрудинная линия 2) среднеключичная линия 3) передняя подмыш.линия 4) средняя подмыш. линия 5) задняя подмыш. линия 6) лопаточная линия 7) околопозвоночная линия VІ межреберье VІI межреберье VIIІ межреберье IX межреберье X межреберье XІ межреберье – – VIIІ межреберье IX межреберье X межреберье XІ межреберье остистый отросток ХIІ грудного позвонка (нижние границы легких смещены вниз с обеих сторон) Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии 2 см 2 см АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ 1. Основные дыхательные шумы: • везикулярное дыхание; • ослабленное (усиление) везикулярное дыхание (с указанием локализации: над всей поверхностью грудной клетки, правой или левой половине; локальное изменение везикулярного дыхания – указать локализацию); • отсутствие дыхания (указать локализацию); • жесткое дыхание (указать локализацию); • везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (указать локализацию); • саккадированное дыхание (указать локализацию); • бронхиальное дыхание (указать локализацию); • амфорическое дыхание (указать локализацию); • металлическое дыхание (указать локализацию). 2. Побочные (добавочные) побочные шумы: • сухие хрипы (высокие – свистящие, низкие – гудящие, жужжащие) • влажные хрипы (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые; • разнокалиберные; звучные и незвучные; рассеянные или локализованные); • крепитация (начальная, разрешающая); • шум трения плевры; Во всех вышеперечисленных случаях указать локализацию и характер добавочных дыхательных шумов. 26 ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ. 1. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет. 2. Аускультативно над всей поверхностью легких (грудной клетки) на фоне везикулярного дыхания выслушиывются единичные рассеянные сухие хрипы. 3. Аускультативно в левой подлопаточной области на фоне ослабленного везикулярного дыхания выявлена крепитация (или шум трения плевры). 4. Аускультативно в правой подключичной области на фоне амфорического дыхания выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. 5. При аускультации легких над всей поверхностью грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, рассеянные высокие и низкие хрипы. _____________________________________________________________________________ 1.5.3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ОСМОТР ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 1. Деформации грудной клетки в предсердечной области: нет, есть; 2. Верхушечный толчок: не определяется, определяется (указать локализацию по отношению к левой среднеключичной линии) 3. Патологической пульсации в предсердечной области: нет, есть (указать локализацию) • сердечный толчок: нет, есть • пульсация в III и/или IV межреберьях слева от грудины: нет, есть • пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины: нет, есть 4. Отдаленная патологическая пульсация: • в эпигастральной области: нет, есть; • в правом подреберье: нет, есть; • в яремной ямке, на шее: нет есть. _______________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ОСМОТРА ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 1. Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок определяется (не определяется) в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в предсердечной области ( отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется. 2. Имеется деформация грудной клетки в предсердечной области в виде сердечного горба. Верхушечный толчок определяется в VI межреберье по левой серединно- ключичной линии. Сердечный толчок. Отрицательный верхушечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины и патологическая пульсация на шее не определяется. Имеется пульсация в эпигастральной области. __________________________________________________________________________ ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 1. Верхушечный толчок: не пальпируется, пальпируется; если пальпируется – оценить его свойства: • локализация (V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; в случае изменения локализации указать межреберье и смещение по отношению к левой среднеключичной линии); 27 • площадь (около 2 см 2 , ограниченный, разлитой); ▪ высота (средней высоты, высокий, низкий); ▪ сила (средней силы, сильный, слабый); • сочетание силы, высоты и площади: увеличения (“куполообразный”). 2. Симптома “кошачьего мурлыканья” – не определяется – определяется (указать локализацию) 3. Пальпация эпигастральной области – пульсация печени (истинная, передаточная). _____________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ПАЛЬПАЦИИ ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ 1. Верхушечный толчок пальпируется (не пальпируется) в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь его около 2 см 2 , средней высоты и силы. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. 2. Пальпируется верхушечный толчок в VI межреберье по левой передней подмышечной линии, сильный, средней высоты. Во II межреберье справа у края грудины определяется симптом “кошачьего мурлыканья”. _____________________________________________________________________________ ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА 1. Границы относительной тупости сердца Правая – IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины; (в случае изменения границы указать межреберье и смещение по отношению к правому краю грудины); Верхняя – III межреберье по левой окологрудинной линии; (в случае изменения границы указать межреберье по отношению к левой окологрудинной линии); Левая– V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; (в случае изменения границы указать межреберье и смещение по отношению к левой средне-ключичной линии); Ширина сосудистого пучка – 5-6 см (более при патологии); Поперечник сердца – 11-13 см (более при патологии); Конфигурация сердца – с умеренно выраженной сердечной талией (митральная, аортальная, в виде “крыши с трубой”); 2. Абсолютная тупость сердца: правая – верхняя – левая – _____________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ПЕРКУССИИ СЕРДЦА 1. Правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца – с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Поперечник сердца – 13 см. 2. Правая граница относительной тупости сердца нахо-дится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – во II межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в VI межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца – митральная. Ширина сосудистого пучка – 8 см. Поперечник сердца – 18 см. 28 АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 1.Ритм сердечной деятельности: правильный, неправильный (указать вид – экстрасистолия, мерцательная аритмия); 2.Тоны сердца: ✓ количество (два, три – раздвоение, расщепление; трехчленные ритмы – ритм перепела; ритм галопа); ✓ число сердечных сокращений (ЧСС) в минуту (60-80, больше 80, меньше 60); ✓ характеристика тонов: – достаточной громкости (на верхушке I тон громче и продолжительнее II тона, во II и III точках II тон громче и короче I тона; громкость II тона во II межреберье справа и слева одинакова; у основания мечевидного отростка I тон громче и продолжительнее II тона); – тоны сердца приглушены (глухие, усилены); – I тон на верхушке усилен, хлопающий или ослаблен; – акцент II тон над аортой; – II тон над аортой ослаблен; – акцент II тона над легочной артерией – II тон над легочной артерией ослаблен; – раздвоение (расщепление) II тон над легочной артерией; – I тон в IV точке усилен или ослаблен 3.Сердечные шумы: не выслушиваются; выслушиваются (указать их локализацию и проведение: – на верхушке выслушивается систолический шум, который проводится во II межреберье слева и в левую подмышечную область; – на верхушке выслушивается диастолический шум; – над аортой выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство слева – над аортой выслушивается диастолический шум, который проводится в V точку Боткина-Эрба – над легочной артерией выслушивается (грубый, нежный) систолический шум; – над легочной артерией выслушивается (тихий, громкий, дующий) диастолический шум; – в IV точке выслушивается (грубый, нежный) систолический шум; – в IV точке выслушивается (тихий, громкий, дующий) диастолический шум). _____________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА 1. Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений – 68 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются. 2. Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений – 104 в минуту. I тон на верхушке хлопающий, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, трехчленный ритм (ритм перепела). На верхушке выслушивается диастолический шум. ___________________________________________________________________________ 29 ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Осмотр сосудов 1. Видимая пульсация: • аорты: нет, наблюдаеся (описать); • периферических артерий (височных, сонных, подключичных, плеченых, межреберных): нет, наблюдаеся (описать); 2. Набухание подкожных вен (яремные, верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки и брюшной стенки): нет, наблюдаеся (описать); а) общее набухание вен: нет, наблюдаеся (локализация); б) варикозное расширение вен нижних конечностей: нет, наблюдаеся (описать); Пальпация сосудов Исследование пульса на лучевой артерии: а) сравнить величину пульса на обеих руках: пульс одинаковый, разный (указать, на какой руке больше); б) ритм пульсовых волн: ритмичный, неритмичный; в) частота пульса в минуту: 60-80, больше 80, меньше 60 (указать конкретно); г) дефицит пульса: отсутствует, дефицит пульса (указать какой за минуту) д) напряжение пульса: удовлетворительного напряжения, твердый, мягкий; е) наполнение пульса: удовлетворительного наполнения, полный, пустой; ж) величина пульса: средней величины, большой, малый, нитевидный; величина пульсовых волн одинакова, разная; перемежающийся пульс; з) скорость пульса: пульс средней скорости, скорый, медленный; и) форма пульса: скорый и высокий, медленный и малый. Пальпаторное исследование других периферических артерий (височных, сонных, плечевых, подмышечных, артерий тыльной поверхности стоп, задних большеберцовых, подколенных, бедренных): а) сравнить величину пульса на одноименных артериях с обеих сторон: – пульсация одинаковая, достаточная; ослаблена (указать локализацию), отсутствует (указать локализацию); б) сравнить величины пульса на верхних и нижних конечностях: величина пульса одинаковая; на нижних конечностях меньше, чем на верхних; в) болезненности по ходу артерий: нет, есть; г) воспалительные изменения кожи над сосудами: нет, есть. Пальпаторное исследование вен: а) яремных: венный пульс отрицательный, положительный; б) нижних конечностей (наличие болезненности, уплотнение, покраснение кожи над сосудами): нет, есть (описать). Аускультация сосудов Аускультация артерий Тоны – не выслушиваются, выслушиваются (указать сосуд, над которым выслушиваются два тона, только систолический тон или двойной тон Траубе); Шумы –не выслушиваются, выслушиваются (указать сосуд, над которым выслушивается только проводной систолический шум или двойной шум Виноградова-Дюрозье); 30 Аускультация вен – тоны и шумы не выслушиваются; над яремными венами выслушивается дующий шум – “шум юлы”. _____________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ 1. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 80 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон, на верхних и нихних конечностях одинаковая и достаточная. Над сонными и подключичными артериями выслушивается два тона, над бедренными – систолический тон, над остальными артериями тоны не выслушиваются, над артериями шумы не выслушиваются. Над венами тоны и шумы не выслушиваются. 2. Пульс разный на обеих руках – pulsus differens, аритмичный (указать нарушение ритма). Число пульсовых волн 72 в минуту. Дефицит пульса 36. Пульсовые волны разного наполнения, напряжения. _____________________________________________________________________________ |