История болезни. схема - методичка истории болезни. Методические указания для студентов схема учебной истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 схема истории болезни паспортная часть
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Систолическое АД (САД) – < 139 мм рт.ст Диастолическое АД (ДАД) – < 89 мм рт.ст. Пульсовое давление (ПД) – 40 мм рт.ст. Среднее динамическое давление (СДД) = ДАД+1/3 ПД мм.рт.ст. __________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 1. САД = 120 мм рт.ст., ДАД = 80 мм рт.ст., ПД = 40 мм рт.ст., СДД = 93 мм.рт.ст. 2. САД = 180 мм рт.ст., ДАД = 120 мм рт.ст., ПД = 60 мм рт.ст., СДД = 140 мм.рт.ст. 3. САД = 140 мм рт.ст., ДАД = 30 мм рт.ст., ПД = 110 мм рт.ст., СДД= 107 мм.рт.ст. _______________________________________________________________________ 1.5.4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр живота 1. Форма живота (округлой, овальной, шаровидной формы, отвислый, "лягушачий", запавший); 2. Симметричность живота (симметричный, асимметричный); 3. Величина живота (в размере не увеличен, увеличен в размере); 4. Участие передней стенки живота в акте дыхания (принимает участие в акте дыхания, не принимает, отстает (указать локализацию); 5. Положение пупка (несколько втянут, сглажен, выпячен); 6. Выраженность подкожных вен (не видны, на передней стенке живота выражен венозный рисунок, венозный рисунок в виде "головы медузы"); 7. Рубцы (нет, имеются на передней брюшной стенке – указать локализацию, размеры, цвет, первичное или вторичное натяжение и т.д.); 8. Сыпь (нет, имеется на передней брюшной стенке – описать элементы); 9. Телеангиоэктазии (нет, имеются); 10. Расчесы (нет, имеются расчесы – локализация); 11. Следы от применения грелки (нет, имеются следы– локализация); 12. Видимая пульсация (нет, имеется – указать локализацию); 13. Видимая перистальтика (нет, имеется – указать локализацию); _____________________________________________________________________________ 31 ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ОСМОТРА ЖИВОТА 1. Живот овальной формы, симметричный, в размерах не увеличен, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. 2. Живот шаровидной формы, симметричный, увеличен в размере, пупок выпячен, на передней стенке живота выражен венозный рисунок, кожа живота растянута, истончена, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. _____________________________________________________________________________ Пальпация живота 1. Поверхностная пальпация живота: • напряжение передней брюшной стенки (живот мягкий, напряжен – указать локализацию); • мышечная защита (нет, имеется); • болезненность живота (безболезненный, болезненный – указать локализацию); • расхождение прямых мышц живота (нет, имеется). 2. Проникающая пальпация живота Пальпация болевых точек: – точка желчного пузыря (безболезненна, определяется болезненность); – аппендикулярная точка Мак-Бурнея, Ленца (болезненны, определяется болезненность – указать локализацию); – точка проекции луковицы12-перстной кишки (безболезненна, определяется болезненность); Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (отрицательный, слабо положительный, положительный, резко положительный – указать локализацию). Определение жидкости в брюшной полости (если при осмотре живота есть подозрение на асцит, то перед глубокой пальпацией живота проводят дополнительные исследования для определения жидкости в брюшной полости) 1. Осмотр живота Форма (шаровидный положение больного стоя, лежа; отвислый положение больного стоя; "лягушачий" положение больного лежа); Размеры (увеличен в размере); Состояние передней брюшной стенки (отечная, растянута, истончена); Положение пупка (сглажен, выпячен); Грыжевые выпячивания (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота); Венозная сеть (выраженная, в виде “головы медузы”); 2. Пальпация живота Подкожно-жировой слой (можно взять в складку, невозможно взять в складку); Симптом флюктуации (отрицательный, положительный); 3. Перкуссия живота для определения тупого звука над жидкостью в брюшной полости: в положении больного стоя (тупой звук не определяется, определяется в нижних отделах, другая локализация); в положении больного лежа (тупой звук не определяется, определяется в боковых отделах, другая локализация). 32 _________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА 1. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При проникающей пальпации живота точки проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются. 2. При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжен и болезненный в эпигастральной области, расхождения прямых мышц живота нет. При проникающей пальпации живота определяется резкая болезненность в месте проекции желчного пузыря (аппендикса, луковицы двенадцатиперстной кишки). Симптом Щеткина- Блюмберга слабо положительный. Имеются признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации положительный. _____________________________________________________________________________ 3. Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско Сигмовидная кишка: не пальпируется; если пальпируется, указать: – локализация (левая подвздошная область на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней остью левой подвздошной кости, отклонение от выше указанных ориентиров); – толщина (2-3 см, тонкий тяж, толстый тяж больше 3 см, разной ширины); – плотность (умеренной плотности, плотной консистенции, твердая, тестообразная); – поверхность (ровная, гладкая, неровная, бугристая, бугристо-четкообразная); – болезненность (безболезненная, болезненная); – смещаемость (3-5 см, ограниченная подвижность, неподвижная, значительная подвижность, блуждающая сигмовидная кишка); – урчание (не урчит, урчит). Слепая кишка: не пальпируется; если пальпируется, указать: – локализация (правая подвздошная область на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней остью правой подвздошной кости – на расстоянии 5-6см от ости подвздошной кости, отклонение от выше указанных ориентиров); – толщина (3-4 см, широкая, тонкая, разной ширины); – плотность (мягкий тяж, плотный, неравномерная плотность); – поверхность (ровная, гладкая, неровная, бугристая); – болезненность (безболезненная, болезненная); – смещаемость (2-3 см, не смещается, значительно смещается, блуждающая слепая кишка); – урчание (не урчит, урчит слегка или громко). Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: не пальпируется; если пальпируется, указать: ширину (толщину), плотность, болезненность, смещаемость, наличие урчания, оценить поверхность; Поперечная ободочная кишка: не пальпируется; если пальпируется, определить: – локализация (на 2-3 см ниже нижней границы желудка); – толщина (2-2,5 см); – поверхность (ровная, гладкая, неровная, бугристая); – болезненность (безболезненная, болезненная); 33 урчание (не урчит, урчит); Желудок (большая кривизна): не пальпируется; если пальпируется, определить: – локализацию (у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин на 1-2 см выше пупка или на уровне пупка; изменение уровня локализации большой кривизны желудка); – консистенция (мягкая, тонкая складка, плотный цилиндр); – болезненность (безболезненная, болезненная); – урчание (не урчит, урчит); Печень Перкуссия по Курлову (9х8х7 1-2см; больше 9х8х7 1-2см; меньше 9х8х7 1-2см); Пальпация: а) передняя подмышечная линия (не пальпируется; если пальпируется, указать на сколько см ее край выступает из-под края реберной дуги); б) среднеключичная линия (не пальпируется; пальпируется у края реберной дуги, на сколько см пальпируется ниже края реберной дуги); в) правая окологрудинная линия (на 2 см ниже края реберной дуги, ниже края реберной дуги более, чем на 2 см); г) передняя серединная линия (на уровне верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка; больше 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка); если печень пальпируется, описать: – край (закругленный, зазубренный, острый, тупой); – поверхность (ровная, бугристая); – консистенция (умеренной плотности, мягкая, плотная); – болезненность (болезненная, безболезненная). Желчный пузырь: не пальпируется; если пальпируется, указать: размеры, форму, консистенцию, болезненность, смещаемость Поджелудочная железа: не пальпируется; если пальпируется, определить: локализация (на 4-5 см выше пупка, другие варианты); – консистенция (плотный тяж диаметром 1-2 см, другие варианты); – болезненность (болезненная, безболезненная). Селезенка Перкуссия а) поперечник (4-6 см, больше 6 см); б) длинник (6-8 см, больше 8 см); Пальпация (не пальпируется; если пальпируется, определить: – локализация (выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги – середина расстояния между пупком и левой реберной дугой; доходит до срединной линии – занимает левую половину брюшной полости; заходит и консистенция (мягкая, плотная, твердая); – поверхность (гладкая, неровная, бугристая); – болезненность (болезненная, безболезненная). Наличие дополнительных опухолевидных образований (не определяются; если определяются, то указать: локализацию, размеры, консистенцию, поверхность, болезненность) Аускультация живота Шумы перистальтики кишечника: выслушиваются, не выслушиваются; Шум трения брюшины: не выслушивается, выслушивается; Систолический шум над аортой и мезентериальными артериями: не выслушивается, выслушивается. __________________________________________________________________________ 34 ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ПАЛЬПАЦИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА 1. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова- Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4 см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной около 2 см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 4 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову – 9 х 8 х 7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 6 см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют. 2. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова- Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра толщиной 4 см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечную ободочную кишки, большую кривизну желудка пальпировать не удалось (указать причину). Размеры печени по Курлову 12 х 11 х 10 см. Нижний край печени по среднеключичной линии выступает на 6 см ниже края реберной дуги, по передней серединной линии занимает половину расстояния от мечевидного отростка до пупка. Печень плотная, бугристая, безболезненная. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. Размеры селезенки по Курлову: ширина 6 см, длина 8 см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Кишечные шумы не выслушиваются. _____________________________________________________________________________ 1.5.5. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1. Осмотр поясничной области: • Симметричность (симметричная, выбухание – справа и/или слева); • цвет кожи (телесного цвета, гиперемия – справа и/или слева); • отечность (отсутствует, отечность есть – справа и/или слева); 2. Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей Пальпация почек: не пальпируются, пальпируются (если пальпируются, определить свойства: • форма (правильная, бобовидная, неправильная); • величина (не увеличена, увеличена); • характер поверхности (гладкая, бугристая); • консистенцию (мягкая, плотная); 35 • болезненность (безболезненная, болезненная); • степень подвижности, смещаемость (тенденция ускользать вверх и возвращаться в исходное положение, подвижность снижена); Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется, пальпируется (указать на каком уровне); Пальпация мочевыводящих путей: болезненность по ходу мочеточников (мочеточниковые точки): нет, имеется (справа или слева у края прямой мышцы живота на уровне пупка, на пересечении биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок). 1. Перкуссия почек и мочевого пузыря Перкуссия почек (симптома Пастернацкого): отрицательный (положительный) справа и/или слева; Перкуссия мочевого пузыря: в надлобковой области определяется тимпанический (тупой) перкуторный звук. _____________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК И МВП 1. Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отечность отсутствуют. Почки, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук. 2. При осмотре поясничной области отмечается выбухание и гиперемия кожи справа. Правая почка не пальпируется; левая почка пальпируется бобовидной формы, плотная, бугристая, умеренно болезненная, подвижность снижена. Мочевой пузырь в виде эластичного флюктуирующего образования с верхней границей у края пупка. Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого положительный справа. В надлобковой области определяется тупой перкуторный звук с верхней границей на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. _____________________________________________________________________________ 1.6. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Обоснование предварительного диагноза проводится на основании субъективных и физикальных объективных методов обследования больного. Для этого врач проводит анализ всех полученных симптомов, выделяет ведущие синдромы (синдромальный диагноз) и на их основе формулирует предварительный диагноз. Для подтверждения предварительного и обоснования клинического диагноза больному дополнительно проводят лабораторно-инструментальные исследований, а при необходимости – консультация смежных специалистов. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб (перечисляют основные, которые характерны для данного заболевания), расспроса (перечисляют симптомы, выявленные при расспросе относительно общего самочувствия и по органам и системам), анамнеза заболевания (указать основные моменты – дата, причина, первые симптомы, первое обращение к врачу, результаты 36 обследования в раннее установленные диагнозы, проведенное лечение и его эффективность, изменения диагноза, динамика заболевания, последнее ухудшение), анамнеза жизни (указать основные факты жизни больного, которые имели непосредственное влияние на развитие и течение данного заболевания – наследственность, перенесенные раннее заболевания, профессиональные и бытовые вредности, особенности режима труда и отдыха) и данных объективного исследования (указать все выявленные изменения, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, которые необходимы для обоснования как основного, так и сопутствующего заболевания) 1.7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО На основаниипредварительного врач составляет план необходимых исследований для подтверждения предварительного диагноза, используя перечень обязательных и специальных методов исследований конкретной системы (см. ниже). 1.7.1. Перечень обязательных исследований независимо от заболевания: – Анализ крови клинический. – Анализ крови на содержание глюкозы. – Анализ крови на RW. – Анализ крови на ВИЧ. – Определение группы крови и Rh-принадлежность. – Анализ мочи клинический. – Анализ мочи на содержание глюкозы. – Анализ кала на яйца глистов. – Флюорография органов грудной клетки (при отсутствии данных о ее проведении на протяжении последнего года). – Электрокардиография. – Тонометрия. – Осмотр гинеколога (для женщин). – Термометрия. |