История болезни. схема - методичка истории болезни. Методические указания для студентов схема учебной истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 схема истории болезни паспортная часть
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
1.7.2. Перечень специальных лабораторно-инструментальных исследований отдельных органов и систем организма Система органов дыхания – Анализ мокроты клинический. – Исследование мокроты на БК и АК. – Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. По показаниям: – Анализ плеврального пунктата. – Анализ промывных вод бронхов – Спирография. – Пневмотахометрия – Пикфлометрия – Томография легких. – Бронхоскопия. – Бронхография. – Консультация фтизиатра, пульмонолога, торакального хирурга, онколога. Система органов кровообращения – Биохимическое исследование крови: белковый спектр, ферменты, липидный спектр, показатели азотистого обмена, коагулограмма. 37 По показаниям: – Ревмопробы (С-реактивный белок, церулоплазмин, сиаловые кислоты, серомукоиды) – Маркеры некроза миокарда (тропонины) – Иммунологическое исследование крови. – Эхокардиография. – Суточное мониторирование АД и ЧСС – Коронарография. – Велоэргометрия. – Консультация кардиолога, ревматолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга... Система органов пищеварения – Анализ желудочного сока. – Анализ дуоденального содержимого. – Фиброгастродуоденоскопия. – рН-метрия с цитологическим и гистологическим исследованием биоптата. – Анализ мочи на диастазу, жёлчные пигменты. – Биохимическое исследование крови: АСТ, АЛТ, билирубин, белки крови, амилаза, липаза. По показаниям: – Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. – Ректороманоскопия. – Ирригоскопия. – Колоноскопия. – Холецистография. – Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. – Консультация хирурга, проктолога. Система органов мочевыделения – Анализ мочи по Нечипоренко. – Анализ мочи по Зимницкому. – Анализ мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. – Биохимическое исследование крови на продукты азотистого обмена, белковый спектр, липидный спектр. По показаниям: – Пиелография. – Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. – Внутривенная урография. – Консультация уролога, нефролога. 1.8. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Анализ каждого результата лабораторного метода исследования. 2. Анализ каждого результата инструментального метода исследования. 3. Оценка заключений специалистов. Результаты дополнительных исследований Дата исследования Название анализа и его результаты Клиническое заключение 10.10.10 І. Лабораторные исследования 1. Анализ крови клинический Анализ в пределах нормы 38 Эритроциты 4.6.10 12 /л Гемоглобин 148 г/л Цветной показатель 0,9 Лейкоциты 6.2.10 9/л п– 3%. с– 57%. л–32%. м–8% СОЭ 5 мм\ч 2.Биохимия крови…. ІІ. Инструментальные исследования 1.ЭКГ 2.Рентгенисследование ОГК, ЖКТ. 3.УЗИ сержца, ОБП 4 ФГДС…… ІІІ. Консультации специалистов Невропатолог – …. Окулист – ….. Хирург – …. 1.9. ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1. На основании данных расспроса (жалоб, расспроса по системам, анамнеза заболевания и жизни), физикальных данных (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации), подтвержденных результатами лабораторно-инструментальных исследований (записать основные результаты, подтверждающие диагноз) и заключениями специалистов консультантов выделяются ведущие синдромы и формулируется основной клинический диагноз. 2. Обосновывают осложнение основного диагноза. 3. Обоснование сопутствующего диагноза ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА а) основной; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующий диагноз. _____________________________________________________________________________ • ПРИМЕР ОБОСНОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб на интенсивные боли в подложечной области справа от средней линии живота, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, нередко боли “голодные” и ночные, успокаивающиеся после приема пищи; упорную изжогу, отрыжку кислым; саливацию; анамнеза заболевания – язвенная болезнь с 1995 года, обострения заболевания в осенне- весенний период (1997г., 1998г.); анамнеза жизни – нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе острой и жареной пищи, частые отрицательные эмоции, физические нагрузки; объектных данных – пониженного питания, болезненность в пилородуоденальной области; результатов дополнительных методов обследования: 39 а) лабораторных: анализ кала на скрытую кровь (пирамидоновая проба слабо положительная), исследование желудочного содержимого – повышена секреторная функция желудка, высокая кислотность базальной и стимулирующей секреции, высокий дебит/час свободной и общей соляной кислоты; б) инструментальных: рентгеноскопия желудочно-кишечного трата – “ниша” в области луковицы двенадцатиперстной кишки и конвергенция складок по направлению к нише; в) фиброгастродуоденоскопии: язвенный дефект в области луковицы двенадцатиперстной кишки, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином поставлен клинический диагноз: основной – язвенная болезнь, активная фаза, средней тяжести с умеренно выраженным болевым и диспептическим синдромом, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, повышенной кислотообразующей функцией желудка. Сопутствующий – хронический гастрит в стадии обострения. _____________________________________________________________________________ Далее в истории болезни составляется план лечения, ежедневно, а при необходимости тяжелым больным, ведется дневники наблюдений , в которых отражается динамика общего состояния и основных показателей жизнедеятельности больного (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания, данные внешнего осмотра, аускультации легких, сердца, пальпации живота; регулярность дефекации, контроль выпитой и выделенной жидкости: динамика лабораторных данных и т.д.) При выписке больного из стационара оформляется эпикриз – краткое врачебное заключение об особенностях течения и результатах обследования и проводимого лечения данного больного; даются рекомендации профилактического характера (режим, диета, медикаментозного лечения для хронических заболеваний, трудоустройство). _____________________________________________________________________________ |