История болезни. схема - методичка истории болезни. Методические указания для студентов схема учебной истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 схема истории болезни паспортная часть
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
1.4.6. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ, anamnesis vitae 1.Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военной службы, перемена места жительства. 2. Перенесенные заболевания: а) в детстве; б) будучи взрослым; в) в военное время; г) венерические; д) гинекологические; е) операции, травмы. 3. Хроническая интоксикация. (курение, алкоголь, наркомания). 4. Семейный анамнез. Семейное положение. Состав семьи. 5. Акушерский анамнез. (менструации, их регулярность, правильность, продолжительность, кровопотери, прекращение меструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей). 6. Наследственность (эндокринные, нервные, психические заболевания, онкопатология, а также ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт; гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма; туберкулез и другие) 17 7. Страховой анамнез (листок нетрудоспособности – частота и диагнозы; с какого времени имеет листок нетрудоспособности в настоящее время; инвалидность – группа, по какому заболеванию. с какого времени) 8. Социально-бытовой анамнез (условия труда – ночные смены, командировки, внеурочная работа; регулярность использования отпуска; жилищные условия; питание – регулярность, характер пищи). 9. Аллергологический анамнез (аллергические заболевания и реакция на переливание крови, введение сывороток, вакцин, медикаментов; влияние на течение заболевания различных пищевых веществ, косметических средств, запахов. 1.5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 1.5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: ясное или нарушено а) помраченное (больной заторможен, на вопросы отвечает адекватно с опозданием); б) ступор (больной дезориентирован в пространстве и времени, на вопросы отвечает неадекватно, рефлексы снижены); в) сопор (больной находится в состоянии глубокого сна, на сильный окрик реагирует движением глаз, стоном, рефлексы вялые); г) кома (больной находится в бессознательном состоянии, в контакт не вступает, рефлексы угнетены); д) сумеречное состояния (больной дезориентирован в пространстве и времени, не узнает врачей и родственников, могут быть галлюцинации); е) делирий (дезориентация в пространстве сочетается с наплывом ярких зрительных и слуховых галлюцинаций); ж) аменция (состояние растерянности при неполной ориентации больных в пространстве, наблюдается бессвязное мышление и речь, временами смех и слёзы); з) онейроид (сновидное расстройство сознания, когда наблюдается пестрота реального восприятия действительности с фантастическими представлениями). Положение: а) активное б) активное с ограничением в) пассивное (указать какое) г) вынужденное: стоя; сидя – с упором рук, без упора рук, с наклоном вперед, на корточках, лежа на спине; лежа – на спине с упором на затылок и пятки, с высоким изголовьем, на животе, на правом боку, на левом боку, на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к туловищу конечностями; д) коленно-локтевое е) возбужденное (больной мечется в постели). Осанка: прямая, вялая, сутулая. Походка: а) уверенная, свободная, прямая б) специфическая (спастическая, гемиплегическая, паретическая, петушиная, атактическая, мозжечковая, утиная, гордая, больной хромает и т.д.); Возраст больного: соответствует, моложе, старше паспортного. Выражение лица: а) норма: спокойное, осмысленное, доброжелательное б) патология: страдальческое, равнодушное, безразличное, возбужденное в) специфическое лицо: • возбужденное с блестящими глазами (лихорадочное); 18 • бледное с ярким румянцем, "горящими" глазами и полуоткрытым ртом, сухими губами (туберкулез); • одутловатое с право-, левосторонним румянцем, "игрой" крыльев носа и герпетическими высыпаниями на губах (крупозная пневмония); • выраженная бледность (аортальные пороки, анемии); • моложавое, одутловатое с "вишневым" румянцем в виде "митральной бабочки" и цианозом губ (митральное лицо); • одутловатость с желтоватой бледностью, выраженным акроцианозом, полуоткрытым ртом и слезящимися глазами (лицо Корвизара); • выраженная диспропорция лица с резким увеличением надбровных дуг, нижней челюсти, носа, губ, ушей (акромегалическое лицо); • подвижное, эмоциональное лицо с выражением "испуга", "страха", "ужаса" или "гнева" (тиреотоксикоз – базедово лицо); • страдальческое лицо бледно-землистого цвета с заострившимися чертами, запавшими глазными яблоками, покрытое холодным потом (лицо Гиппократа); • резко отечное "заплывшее" лицо бледно-серого цвета с узкими глазными щелями и отечными веками (нефротическое лицо); • одутловатое малоподвижное амимичное лицо с сухой бледно-желтой кожей, запавшими глазными яблоками, тусклым равнодушным взглядом (микседематозное лицо); • круглое "лунообразное" лицо с красной лоснящейся кожей и явлениями гирсутизма (кушингоидное лицо); • асимметричное лицо со сглаженной (правой, левой) носогубной складкой и опущением (правого, левого) угла рта (инсульт). Телосложение: правильное, неправильное (евнухоидное, хондродистрофическое и др.); Рост: низкий, средний, высокий _________ см Вес: _____________ кг Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник. Кожа а) цвет: телесный, цвет загара; – бледный, бледно-желтый, бледно-зеленоватый (асбестовый); – гиперемия кожи – диффузная, локальная (локализация); – цианоз – диффузный, периферический (акроцианоз), местный (локализация); – субиктеричный, светло-лимонный, желтый с оранжевым оттенком (шафрановый); – желтый с зеленоватым оттенком (оливковый); – бронзовый – диффузный, местный (локализация); – темно-серый или дымчато-серый (аспидный); б) пигментация: отсутствует; если есть, то указать вид и локализацию: участки местной пигментации (веснушки, родимые пятна, хлоазмы); депигментации (витилиго, лейкодерма); альбинизм; в) кожные элементы (отсутствуют; розеолы, эритема, узловатая эритема, крапивница, потница, герпес, телеангиоэктазии – локализация); г) кровоизлияния (отсутствуют; петехии, кровоподтеки – локализация); д) расчесы (отсутствуют; имеются – локализацию); е) деструктивные изменения кожи (отсутствуют; если есть, то указать вид и локализацию: язвы – трофические, гангренозные, лучевые, прочие; раны – послеоперационные, посттравматические; пролежни; дистрофические изменения кожи по типу "пергаментной бумаги"; прочие); ж) рубцы (отсутствуют; если есть, то указать вид и локализацию: послеоперационные – первичное, вторичное натяжение, локализация); посттравматические; постожоговые; постинфекционные – оспа, туберкулез, 19 сифилис; полосы растяжения, стрии – белые, красные); з) влажность кожи (умеренная; сухая кожа, влажная кожа – диффузная, локальная); и) эластичность (эластичная; эластичность снижена или повышена); к) тургор (сохранен; снижен, повышен). Видимые слизистые, склеры: а) цвет (бледно-розовые, розовые, гиперемированные, цианотичные, субиктеричные, иктеричные); б) влажность (влажные, сухие); в) высыпания (отсутствуют; розеолы, петехии, кровоизлияния – локализация). Отеки: отсутствуют; пастозность, умеренные отеки, выраженные отеки, анасарка; а) локализация отеков (лицо, шея, кисти рук, поясничная область, передняя брюшная стенка, стопы, голеностопные суставы, голени и т.д.); б) симметричность отеков (симметричные, асимметричные местные –локализация) Дериваты кожи: а) ногти: гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью; в виде "часовых стекол" (ногти Гиппократа), когтеобразные, ложкообразные, гипертрофические, блюдцеобразные, вогнутые, плоские, слоящиеся, ломкие, с участками депигментации, с кровоизлияниями; б) волосы: типоволосения (соответствует возрасту и полу, не соответствует полу – по женскому типу, по мужскому типу, по смешанному типу; скудное оволосение, гипертрихоз, избыточное оволосение – гирсутизм); "облысение" (отсутствует; раннее, ячеистое, полное); ломкость волос, выпадение наружных краев бровей; цвет (естественный, седые, крашеные). Подкожно-жировая клетчатка: а) развитие (достаточное; избыточное, умеренно избыточное, чрезмерно избыточное; слабое; кахексия); б) толщина кожной складки: _________ см; в) распределение (равномерное, по женскому типу, по мужскому типу, "буйволообразный" тип ожирения, асимметричный (указать локализацию). Лимфатические узлы: не пальпируются, пальпируются (указать локализацию), а) величина (увеличены – с горошину, сливу, яблоко, _____см); б) симметричность (симметричные, несимметричные); в) плотность (мягкие, эластичные, плотные, твердые); г) поверхность (гладкая, бугристая); д) болезненность (безболезненные, болезненные); е) подвижность (подвижные, спаяны между собой, спаяны с подлежащими тканями); ж) кожа над лимфоузлами (не изменена, отечна, гиперемирована, синюшная, горячая); з) прочие особенности ("вирхова" железа, "крукенберга" железа). Мышечная система а) развитие (соответствует полу и возрасту; не соответствует полу и/или возрасту); б) сила (достаточная, снижена, резко снижена, асимметричная – указать где); в) тонус (сохранен, снижен, повышен); в) атрофии (отсутствуют, атрофия мышц – указать каких); г) болезненность (безболезненные, болезненные – указать локализацию); д) судороги (нет; есть – тонические, клонические, фибриллярные подергивания – указать локализацию). 20 Костная система а) развитие (соответственно пола и возраста или не соответствует); б) деформации: без видимой деформации, имеется деформация: – позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз (указать отдел и степень) – конечностей ("саблевидные", "Х-образные", ластообразные кисти и т.д.): – деформация стопы, патологические переломы (указать локализацию) в) болезненность (безболезненная, болезненная – указать локализацию) Суставы а) форма, размеры (обычной формы и размеров, увеличены – указать какие); б) симметричность (симметричные, асимметричные); в) деформация (суставы без видимой деформации, деформация крупных и/или мелких суставов – указать каких); г) кожа над суставами (не изменена, гиперемирована, отечная, горячая, цианотичная, кровоизлияния); д) движения в суставах: – активные (свободные, в полном объеме; ограничены в подвижности, резко ограничены); – пассивные (свободные, в полном объеме, ограниченные, неподвижны – какие); – болезненность (безболезненны, умеренно болезненны, резко болезненны – какие). Осмотр шеи: а) форма, размеры (обычной формы и размеров; короткая, толстая; длинная, тонкая ("лебединая шея"); б) симметричность (симметричная, асимметричная); в) деформация (без видимой деформации; увеличение лимфатических узлов; увеличение слюнных желез; опухолевидное образование; увеличение щитовидной железы; кривошея – врожденная, послеоперационная, посттравматическая; воротник Стокса); г) кожа в области шеи (обычной окраски, чистая; ограниченная пигментация с четкими границами; "ожерелье Венеры"; пеллагрический воротник; рубцы (указать локализацию); д) видимая пульсация в области шеи (отсутствует; пульсация – сонная артерия, яремная вена; усиленная пульсация – сонная артерия, яремная вена); е) движение головы (свободное; ограниченное – указать причину). Щитовидная железа: не пальпируется; пальпируется а) размеры (не увеличена; увеличена без деформации; деформирована); б) болезненность (безболезненная, болезненная, резко болезненная); в) плотность (эластичная, плотная); г) поверхность (гладкая, бугристая); д) подвижность (подвижная, ограниченная подвижность, спаяна с подлежащими тканями); е) кожа (не изменена, гиперемирована). ____________________________________________________________________________ П Р И М Е Р Ы О П И С А Н И Я О Б Щ Е Г О О С М О Т Р А 1. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка уверенная, биологический возраст соответствует паспортному, выражение лица спокойное, осмысленное. Правильного телосложения, среднего роста, нормостеник. Кожа телесного цвета, чистая, умеренной влажности, эластичная с сохраненным тургором, без рубцов, следов расчесов и деструктивных изменений. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дериваты кожи без видимых изменений. Отеков нет. Подкожно- 21 жировая клетчатка развита удовлетворительно, равномерно, соответственно полу и возрасту. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненные, атрофии и судорог нет. Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная. Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободны, безболезненны, выполняются в полном объеме. Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется. 2. Состояние средней тяжести. Сознание нарушено – помрачённое (на вопросы отвечает медленно и с опозданием, с трудом ориентируется в пространстве), положение активное с ограничением, осанка вялая, походка неуверенная, биологический возраст соответствует паспортному, выражение лица безразличное. Правильного телосложения, высокого роста (___ см), астеник. Кожа бледная с желтушным оттенком, на передней поверхности грудной клетки телеангиоэктазии, на предплечьях – единичные петехии и следы расчесов, сухая со сниженными эластичностью и тургором. Иктеричность склер. Отеки голеностопных суставов, голеней. Ногти Гиппократа. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Пальпируются задне-шейные лимфоузлы величиной с горошину, симметричные, мягкие, эластичные, безболезненные, подвижные. Кожа над лимфоузлами не изменена. Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненные, атрофии и судорог нет. Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная. Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободны, безболезненны, выполняются в полном объеме. Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется. ___________________________________________________________________________ 1.5.2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ І. СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР 1. Форма грудной клетки: – физиологическая (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая); – патологическая (паралитическая или доскообразная; эмфизематозная или бочкообразная; рахитическая, килевидная или «куриная грудь»; воронкообразная или «грудь сапожнтка»; ладьевидная, кифотическая, лордотическая, кифосколиотическая); Описание формы грудной клетки: • Соотношение передне-заднего размера к боковому (2/3, около 1, =1, > 1, <2/3); • Выраженность надключичных ямок (умеренно, слабо, сглажены, выбухают, резко выражены); 22 • Направление ребер (умеренно косое, более вертикальное, более горизонтальное, горизонтальное); • Выраженность межреберных промежутков (умеренно выражены, сглажены, выбухают, западают); • Ширина межреберных промежутков (умеренные, около 2 см; широкие; узкие); • Величина эпигастрального угла (около 90° , < 90° , > 90°); • Характеристика грудины (без деформации, выступает вперед в виде киля, имеются "рахитические четки", вдавление в нижней части грудины, продолговатое вдавление в верхней и средней трети грудины); • Положение лопаток (плотно прилегают к грудной клетке, несколько отстоят от грудной клетки, "крыловидные лопатки"); • Характеристика грудного отдела позвоночника (без патологических искривлений, кифоз, лордоз, кифосколиоз); 2. Симметричность грудной клетки (симметричная, асимметричная); 3. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); 4. Характер дыхательных движений: – частота (ЧДД) в 1 минуту (16-20, >20, <16). – глубина (дыхание умеренной глубины, поверхностное, глубокое, «большое дыхание Куссмауля»); – ритм (ритмичное; неритмичное – дыхание Чейн-Стокса, Биота, Грокко). ІІ. ДИНАМИЧЕСКИЙ ОСМОТР Участие в акте дыхания (симметрично участвует в акте дыхания; одна из половин грудной клетки (правая, левая) отстаёт в акте дыхания). _____________________________________________________________________________ П Р И М Е Р Ы О П И С А Н И Я ОСМОТРА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Грудная клетка нормостеническая (астеническая, гиперстеническая): над- и подключичные ямки выражены умеренно (западают, плохо выражены), ребра имеют умеренно косое направление (более вертикальное или более горизонтальное направление), ширина межреберных промежутков около 2 см (межреберные промежутки широкие или узкие), деформации грудины нет, эпигастральный угол около 90° (меньше или больше 90°), соотношение передне-заднего размера к боковому составляет 2:3, лопатки плотно прилегают к грудной клетке (или несколько от нее отстоят), патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметричная, тип дыхания грудной (брюшной или смешанный). ЧД в 1 минуту 16. Дыхание ритмичное, умеренной глубины. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. 2. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), так как над- и подключичные ямки выбухают, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки сглажены и узкие, деформации грудины нет, эпигастральный угол больше 90°, соотношение передне- заднего размера к боковому равно 1, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, патологических искривлений нет. Грудная клетка симметричная, тип дыхания брюшной. ЧД в 1 минуту 28. Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. 23 3. Грудная клетка астеническая, так как над- и подключичные ямки резко выражены, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки справа сглажены, слева - умеренно выражены, деформации грудины нет, эпигастральный угол меньше 90°, лопатки отстоят от грудной клетки, патологических искривлений грудного отдела позвоночника нет. Грудная клетка асимметричная (правая половина больше левой). Тип дыхания смешанный. ЧД в 1 минуту 26. Дыхание ритмичное, поверхностное. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. _____________________________________________________________________________ |