История болезни. схема - методичка истории болезни. Методические указания для студентов схема учебной истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 схема истории болезни паспортная часть
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
1 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1. Паспортная часть 2. Жалобы больного 3. Анамнез заболевания (anamneis morbid) 4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) 5. Объективное исследование больного (status praesens objectivus) 6. Предварительный диагноз 7. План обследования больного Обязательные исследования: анализ крови клинический, анализ мочи клинический,анализ крови на сахар,анализ мочи на сахар,анализ кала на яйца глистов,флюорография органов грудной клетки.ЭКГ. Специальное (при поражении конкретной системы) – сердечно-сосудистой, – пищеварительной, – дыхательной, – мочевыделительной систем, – опорно-двигательной – эндокринной. 8. Результаты дополнительных исследований – Лабораторные (название, дата, результаты, заключение). – Инструментальные (название, дата, результаты, заключение). – Консультации специалистов (дата, заключение). 11. Обоснование клинического диагноза (основного, осложнения, сопутствующее) 12. План лечения 13. Дневники наблюдения 14. Эпикриз (врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения) 3 1.3. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни. 1. Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного 2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном. 3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности. 4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов); 5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет». 6. «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли. 7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно 4 общего самочувствия и расспрос по органам и системам. 8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного. 9. Интимные сведения собирать наедине с больным. 10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом. 11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного. 5 1.4. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 1.4.1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя обращаться «больной»); 2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения); 3. Место жительства: (для крупных городов чаще заболевания сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту и т.д.); 4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные вредности, профзаболевания); 5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства, командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные); 6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением; сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления); 7. Откуда, как и чем доставлен в больницу: (косвенно судить о состоянии больного: пришел самостоятельно, по направлению врача или доставленный МСП). 1.4.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 мину), в течение которых врач: – выделяет главные и второстепенные жалобы; – оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного; – оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память; – устанавливает взаимный контакт между с больным. Основные (главные) жалобы, которые характерные для основной патологии; второстепенные – жалобы, не характерные для основной патологии; общие – жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.) Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью: постановки предварительного диагноза (стенокардии); – выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, – костно-мышечной,эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией); – определения последовательности расспроса по системам. Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна. 1.4.3. Расспрос относительно общего самочувствия (многие серьезные заболевания – туберкулез, онкологические заболевания, эндокринные, заболевания крови и др. – начинаются с жалоб общего характера) Общая слабость. Отрицает, если отмечает, то проводят ее детализацию а) время появления (утром, в первой половине дня, во второй половине дня, вечером, в течение дня); б) длительность (последние __ дни, недели, месяцы; указать не может); в) причина (переутомление, перенесенное накануне заболевание, без видимой причины). Утомляемость. Отрицает, если отмечает, то проводят ее детализацию 6 а) причины (обычная работа, сверхурочная, работа в ночную смену). б) время появления (в первой половине дня, во второй половине дня, вечером, в течение дня); в) длительность (в течение ___ дней, недель, месяцев, указать не может). Повышение температуры. Отрицает, отмечает (до _______ С, указать не может); а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня); б) длительность (в течение__ дней, недель, месяцев, указать не может); в) сопровождается (потливостью, проливным потом, ознобом, бредом, потерей сознания, тошнотой, головной болью, головокружением, указать не может) Зуд кожи. Отрицает, отмечает – детализация: а) причина (употребление продуктов – каких; применение лекарственных препаратов – каких; укусы насекомых – каких, применение бытовой химии – какой, контакт с раннее установленным аллергеном – каким; указать не может); б) локализация и распространение (местный – локализация; диффузный); в) время появления или усиления (днем, вечером, ночью, в течение дня, указать не может); г) периодичность (постоянный, периодический); д) частота и продолжительность: (в течение __ часов, дней, месяцев, указать не может); е) купируется (препаратами - какими, доза; местно – мазью – какой; прочим мероприятиями - какими; не купируется, указать не может). Высыпания на коже. Отрицает, отмечает – детализация: а) вид высыпания (сыпь – точечная, мелкая, средняя, крупная, различной величины); б) характер (одиночный, сливной, локальный – где; генерализованный); в) фон кожи (бледный, красноватый, обычный); г) причины (употребление раннее известных пищевых аллергенов – каких; применение лекарственных препаратов – каких, доза; контакт с бытовой и промышленной химией – какой; укусы насекомых – каких; контакт с животными – дикими, домашними, контакт с больным человеком, переохлаждения, травмы, указать не может); д) динамика (увеличиваются, уменьшаются, исчезают, без динамики); е) уменьшаются, исчезают при использовании (лекарственных препаратов - каких, доза; прочих мер – каких). Потливость. Отрицает, если отмечает – детализация: а) периодичность (постоянная, периодическая); б) распространенность (локальная, где; диффузная); в) время появления (вечером, ночью, в течение дня); г) причины (волнение, физические нагрузки, применение лекарственных препаратов – какие; прочие, указать не может); Изменение веса (массы тела): Отрицает, если отмечает, то их детализация: а) увеличение на ______ кг, уменьшение на _______ кг; б) за какое время (дней, недель, месяцев, лет); в) причина (ограничение прием пищи – какой; избыточный прием пищи – какой; физические и/или эмоциональные нагрузки, малоподвижный образ жизни, прием лекарственных препаратов – каких; указать не может). 7 1.4.4. РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ (проводится с целью выявления сопутствующей патологии со стороны других систем, что имеет значение для диагностики основного заболевания, его осложнений и лечения, т. к. «лечить надо не болезнь, а больного») Методика расспроса • Расспрос по системам начинают с той системы, на которую больной предъявлял жалобы. • При расспросе по системам упомянутые выше жалобы не повторяются. • Вновь выявленная жалоба подвергается детализации аналогично основным жалобам 1. Центральная нервная система Общая работоспособность. Сохранена, снижена, повышена. а) время суток (утром, днем, вечером, в течение дня); б) продолжительность (в течение ___дней, недель, месяцев, указать не может); Настроение. Хорошее, подавленное, приподнятое; Память. Сохранена, снижена: а) время (как давно); б) причина (переутомление, ЧМТ, заболевания ЦНС, указать не может); Внимание. Сохранено, снижено: а) время (как давно); б) причина (переутомление, ЧМТ, заболевания ЦНС, указать не может); Сон. Спокойный, нарушен: а) глубина (глубокий, поверхностный); б) продолжительность (сколько часов); в) бессонница (как давно, причина); Головная боль. Отрицает, отмечает: а) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная); б) характер (давящая, сжимающая, пульсирующая, ноющая, неопределенная); в) локализация (области – лобная, височная, теменная, затылочная; разлитая); г) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); д) продолжительность (мин., часов, суток); е) частота (раз в сутки, неделю, месяц); ж) причина (психотравма, черепно-мозговая травма, метеозависимость, перенесенные инфекции, какие; без видимых причин, указать не может); з) сопутствующие явления (головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, "мушек"или "сетки" перед глазами, снижение зрения, слуха, потливостью, звоном в ушах, нарушение речи, сердцебиение, перебои в работе сердца, боль в области сердца, чувство страха, отсутствуют, назвать не может); и) чем купируется (самостоятельно в покое; лекарственными препаратами – какими, доза, назвать не может, не купируются). Головокружение: отрицает, отмечает: а) характер (постоянный, периодический, приступообразный); б) продолжительность (мин., часов, дней); в) частота (раз в сутки, неделю, месяц); г) причина (переутомление – умственное, физическое; перенесенные инфекции, черепно-мозговая травма, без видимых причин, назвать не может); д) чем купируется (самостоятельно в покое, лекарственными препаратами – какими, доза; не купируется); 8 Судороги. Отрицает, отмечает: а) локализация (указать где) б) частота (сколько раз в сутки, неделю, месяц); в) продолжительность (мин., часов, дней); г) интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, очень сильные); д) причина (перенесенные заболевания); Нарушение координации движений. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянное, периодическое); б) длительность (мин., часов, дней); в) причина (травмы, операции, перенесенные заболевания, в том числе ЦНС); Зрение. Сохранено, нарушено: а) характер (снижено постоянно в темноте, дальнозоркость – диоптрии, близорукость – диоптрии); б) причина (перенесенные инфекции, ЧМТ, без видимых причин, назвать не может); в) продолжительность (месяцев, лет); г) частота (раз в сутки, неделю, месяц); д) сопутствующие явления (боль, жжение, слезотечение, отрицает); е) причина (ЧМТ, переутомление, перенесенные заболевания, возраст); Слух. Сохранен, нарушен: а) характер (снижен, на одно и/или оба уха); б) причина (перенесенные инфекции, ЧМТ, без видимых причин, назвать не может); в) продолжительность (месяцев, лет); г) периодичность (периодически, постоянно); д) частота (раз в сутки, неделю, месяц); е) сопутствующие явления (боль, шум или звон в ушах, отрицает); ж) причина (ЧМТ, переутомление, перенесенные заболевания, возраст); з) чем купируется (самостоятельно проходит, лекарства – каких, доза). Ощущение запаха. Не изменено, нарушено: а) характер (обострено, снижено, отсутствует, извращено); б) периодичность (периодически, постоянно); в) причина (аллергия, перенесенные инфекции); г) продолжительность(дней, месяцев, лет); д) чем купируется (самостоятельно в покое, лекарства – каких, доза). 2. Органы дыхания Насморк. Отрицает, отмечает: а) периодичность (периодический, постоянный); б) причина (переохлаждение, аллергия, инфекции); в) продолжительность (дней, месяцев, лет); Изменение голоса. Отрицает, отмечает: а) характер (грубый, осиплый, глухой, беззвучный); б) причина (перенесенные травмы, инфекции, вдыхание паров химикатов, без видимых причин, назвать не может); в) продолжительность (дней, месяцев, лет); Боль в грудной клетке при дыхании. Отрицает, отмечает: а) характер (колющая, давящая, распирающая, опоясывающая); б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); в) локализация (надключичная, подключичная, подмышечная, над-, меж- и подлопаточная, межреберная, предсердечная область (справа, слева); 9 г) иррадиация (по межреберью – какому; эпигастрий, под лопатку (правую, левую), без иррадиации); д) сопутствующие явления (чувством нехватки воздуха, одышкой, головокружением; отсутствуют); е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение): самостоятельно, сидя, лежа на спине, лежа на боку, другое положение – какое именно, после приема лекарств (каких, доза), не изменяются). ж) купируется: препаратами (какими, доза). Приступ удушья. Отрицает, отмечает: а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать затрудняется); б) причина (физические нагрузки, прием пищи, контакт с аллергенами, морозная, ветреная погода, во время сна, без видимой причины, указать не может); в) частота (раз в сутки, неделю, месяц); г) продолжительность (минут, часов); д) сопутствующие явления (чувство стеснения в груди, беспокойство, головокружение, сердцебиение, потливость, чувство страха); е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение – самостоятельно, сидя с упором рук, сидя без упора рук, стоя, лежа, независимо от положения; после приема лекарств – каких, доза; не изменяются). Кашель. Отрицает, отмечает: а) интенсивность (покашливание, умеренный, сильный, очень сильный); б) периодичность (постоянный, периодический, приступообразный); в) характер (сухой, с мокротой); г) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать не может); д) причина (физические нагрузки, травма грудной клетки, перенесенные инфекции, переохлаждение, изменение положения тела, глубокое дыхание, сухая и/или влажная погода, без видимых причин, назвать не может); е) чем купируется (самостоятельно в покое, приемом лекарств – какими, доза, не купируется); Мокрота. Отрицает, выделяет: а) количество (незначительное в виде "плевков", "полным ртом”, 0,5-1 стакан, литров за сут.); б) цвет (белая, желтая, золотистая, "ржавая", темно-зеленая, зеленая, красная, черная, бесцветная, прозрачная); в) время выделения (утром, вечером, ночью, в течение дня); г) в каком положении усиливается выделение (лежа, лежа на боку (каком), сидя, сидя с наклоном вперед, коленно-локтевом, не зависит от положения). |