История болезни. схема - методичка истории болезни. Методические указания для студентов схема учебной истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика) 2 схема истории болезни паспортная часть
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Кровохарканье. Отрицает, отмечает: а) вид ("прожилки" в мокроте, отдельные плевки, сгустки крови, алая пенистая мокрота); б) причина (травма грудной клетки, чрезмерная физическая нагрузка, без видимой причины); в) частота (раз в день, неделю, месяц, год). 10 3. Сердечно-сосудистая система Боль в области сердца. Отрицает, отмечает: а) локализация (область сердца, верхушка сердца, за грудиной, в левой половине грудной клетки, указать локализацию затрудняется); б) интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, очень сильные); в) характер (давящая, жгучая, колющая, сжимающая, пекущая, ноющая, неопределенная); г) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); д) продолжительность (1-2, до 5, 5-10, до 20, более 20, 30 мин., час); е) частота (раз в сутки, неделю, месяц); ж) иррадиация (плечо, рука, лопатка, шея, нижняя челюсть, межлопаточная область, эпигастрий, поясничную область, без иррадиации, указать затрудняется); з) сопутствующие явления (чувство страха, нехватка воздуха, удушье, одышка, перебоями, сердцебиением, головной болью, головокружением, "потемнением" в глазах, "звон" в ушах, тошнота, рвота, потеря сознания, потливость, дрожь во всем теле, повышение температуры, озноб, общее напряжение, беспокойство, прочее); и) причина (физическая нагрузка – ходьба обычная, ускоренная, бег, подъем по лестнице ___ этаж, занятие физкультурой, спортом; бытовые или сексуальные нагрузки, нервно- эмоциональное напряжение, психотравма, прием пищи, крепких напитков; холодное время года (мороз, ветер), в покое, без видимых причин, назвать затрудняется); к) время возникновения (утром, днем, вечером, ночью, в течение суток); л) чем купируется (самостоятельно в покое, прием лекарств – какими, доза; наркотикам, не купируется). Одышка. Отрицает, отмечает а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); б) характер (затруднен вдох или выдох, смешанная, затрудняется ответить); в) причина (физическая нагрузка –обычная, незначительная, умеренная, значительная, в покое, волнение, без видимых причин, назвать не может); г) частота (раз в сутки); д) чем купируется (самостоятельно в покое, прием лекарств – какими, доза; наркотикам, не купируется). Приступ удушья: отрицает, отмечает а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать затрудняется); б) причина (физические нагрузки – обычные, умеренные, незначительные, значительные; волнение, эмоциональное напряжение, в покое, прием пищи, контакт с аллергенами, морозная, ветреная погода, во время сна, без видимой причины, указать не может); в) частота (раз в сутки, неделю, месяц); г) продолжительность (минут, часов); д) сопутствующие явления (чувство стеснения в груди, головокружение, сердцебиение, перебои, потливость, чувство страха, потеря сознания); е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение – самостоятельно, сидя с упором рук, 11 сидя без упора рук, стоя, лежа, независимо от положения; после приема лекарств – каких, доза; не изменяются); ж) чем купируются (проходят самостоятельно, прием лекарств – каких, доза). Сердцебиение. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянное, периодическое, приступообразное); б) интенсивность (незначительное, умеренное, сильное, очень сильное); в) продолжительность (мин., часов, дней); г) частота (раз в сутки, неделю, месяц); д) сопутствующие явления (потливостью, головокружением, потерей сознания, боль в области сердца, прочие); е) причина (физические нагрузки – обычные, незначительные, умеренные, значительные; эмоциональное напряжение, в покое, без видимых причин, указать не может); ж) время появления (утром, вечером, ночью, в течение суток); з) чем купируется (самостоятельно в покое, прием лекарств – каких, доза; не купируется). Перебои в работе сердца. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянные, периодические, приступообразные); б) форма проявления ("замирания", "остановки", "внеочередного удара", «выпадение пульса», беспорядочной работы); в) продолжительность (мин., часов); г) частота (раз в сутки, неделю, месяц); д) сопутствующие явления (головокружение, потеря сознания, боль в сердце, прочие); е) причина (физические нагрузки – обычные, незначительные, умеренные, значительные; эмоциональное напряжение, в покое, без видимых причин); ж) время возникновения (утром, днем, вечером, ночью, в течение суток); з) чем купируются (прием лекарств – каких, доза; не купируются); Отеки. Отрицает, отмечает: а) локализация (лицо, нижние конечности – тыл стопы, голеностопные суставы, голени, бедра; поясничная область, кисти рук, общий отек, локальные – где именно); б) вид (пастозность, отеки); в) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, не зависит от времени суток); г) длительность (часов, дней); д) уменьшаются или исчезают (самостоятельно, как быстро; после приема мочегонных препаратов – каких, доза, как быстро). 4. Органы пищеварения Аппетит. Сохранен, хороший, повышенный, сниженный, отсутствует Жажда. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянная, периодическая); б) причина (употребление соленой, острой, жареной, жирной пищи; сладостей; пребывание в жарком, душном помещении, без видимых причин); в) употребляет жидкости (литров в сутки). Сухость во рту. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянная, периодическая); б) причина (употребление соленой пищей, сладостями, волнение, стресс, прием лекарственных препаратов, без видимой причины); в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток); г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза; проходит 12 самостоятельно). Слюнотечение. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянное, периодическое); б) причина (употребление острой, жареной, сладостями, приемом лекарственных препаратов, без видимой причины); в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток); г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов, каких и доза); Привкус во рту. Обычный, специфический (кислый, горький, металлический, сладкий): а) периодичность (постоянный, периодический); б) причина (приём пищи и/или лекарственных препаратов, без видимых причин); в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток); г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза). Вкус. Сохранен, изменен: а) вид (снижен, извращен – отвращение к мясу, жаренному, пряностям, жирному, пристрастие к мелу, углю и т. д., отсутствует): б) периодичность (постоянно, периодически); б) длительность (дней, месяцев, лет); в) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза). Запах изо рта. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянно, периодически); б) причина (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, кариес, хронический тонзиллит); в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток); Кровоточивость дёсен. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянная, периодическая); б) причина (повреждение, без видимых причин); в) уменьшается и/или исчезает (прием лекарственных препаратов – каких, доза; витаминов, указать не может; проходит самостоятельно). Ощущение жжение языка. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянное, периодическое); б) чем купируются (прием лекарственных препаратов – каких, доза; проходят самостоятельно). Глотание и прохождение пищи по пищеводу. Свободное, нарушено: а) вид (затрудненное, "поперхивание", "комок в горле", "тяжесть в горле"; безболезненное, болезненное); б) причина (волнение, эмоциональное напряжение, характер пищи – твердая, жидкая, горячая, холодная), указать не может); в) давность (дней, недель, месяцев); г) облегчается (в покое, прием теплой, измельченной, полу жидкой или жидкой пищи, прием лекарственных препаратов – каких, доза; не изменяется, прогрессирует). Диспепсические явления. Отрицает, отмечает: а) вид (изжога, тошнота, отрыжка, рвота); – отрыжка (воздухом, горечью, тухлым, пищей); – рвота (пустая, пищей, желчью, кровью, "печенкой", калом, предшествует тошнота приносит облегчение); б) причина (погрешности в диете – жирная, жаренная, копченая пища, пряности, не зависит от приёма пищи, употребление алкоголя, физические или эмоциональные нагрузки, без видимой причины, указать не может); 13 в) время появления (натощак, во время приема пищи, после приема пищи, через __ минут после еды, утром, вечером, ночью, не зависит от времени суток); г) частота (раз в сутки, неделю, месяц); д) уменьшаются или исчезают (самостоятельно, после приема лекарственных препаратов каких, доза). Боль в животе. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); б) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная); в) характер (колющая, давящая, ноющая, схваткообразная, “кинжальная", "пекущая», «жгучая", "режущая", неопределенная); г) локализация (локальная – указать где; разлитая, трудно локализовать); д) иррадиация (подреберье правое или левое, пупочная, паховая, поясничная области, позвоночник, грудная клетка, мошонка, уретра, прямая кишка, без иррадиации); е) сезонность (весна, осень, не зависит от времени сезона); ж) время появления (утро, день, вечер, ночь, не зависит от времени суток); з) причина (натощак, во время приема пищи – какой; после приёма пищи – через сколько мин., часов; не зависит от приема пищи; погрешность в диете – острое, жареное, соленое, жирное, пряности; злоупотребление алкоголем, кофе, употребление некачественных продуктов, консервов, грибов; контакты с промышленными ядами, химикатами, с бытовой химией; травмы живота, без видимой причины, причина неизвестна); з) продолжительность (мин., часов, суток); и) частота (раз в сутки, неделю, месяц, год); к) сопутствующие явления (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, потеря сознания, потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение температуры, озноб, прочие явлениями); л) чем купируется или уменьшается (самостоятельно в покое, соблюдение диеты, положение тела, прием лекарств – каких, доза). Дефекация. а) регулярность (регулярная, нерегулярная); б) частота (раз в сутки, неделю); в) болезненность (болезненная, безболезненная, свободная, затрудненная). Кал. а) цвет (коричневый, светло-коричневый, желто-коричневый, желтый, белый, бесцветный, красно-коричневый, розовый, тёмно-красный, зеленоватый, черный", дёгтеобразный"); б) консистенция (обычная, твердый, очень твердый, "овечий" кал, полужидкий, жидкий, водянистый, "рисовый отвар", пенистый); в) примеси (слизь, кровь, гной; на поверхности, в общей массе); г) количество (незначительное, умеренное, большое); Отхождение члеников гельминтов. Отрицает, отмечает: а) продолжительность (дней, недель, месяцев); б) сопутствующие явления (зуд, кровоточивость, отсутствуют); в) уменьшается (после приема противоглистных препаратов – каких, доза). 5.Мочевыделительная система Боль. Отрицает, отмечает: а) локализация (поясничная, подвздошная области; над лобком, по ходу мочеточника); б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); 14 в) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная); г) характер (ноющая, колющая, давящая, режущая, “кинжальная”, «коликообразная", "схваткообразная"); д) иррадиация (паховая область, бедро, уретра, спина, живот, прочее); е) начало (внезапное, постепенное); ж) причины (физические нагрузки – подъем тяжести, бег, прыжки; переохлаждение, травма поясничной области, перенесенные инфекции, нарушение диеты, без видимых причин); з) время возникновения (утро, вечер, ночь, в течение дня); и) частота (раз в сутки, неделю, месяц); к) продолжительность (мин., часов, дней); л) сопутствующие явления (слабость, головокружение, головная боль, потеря сознания, повышением температуры, дизурия, потливость, озноб, частое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, тошнота, рвота, выделение кровавой мочи, сердцебиение, перебои, боль в области сердца); м) чем купируется (положение тела, соблюдение диеты, тепло, прием лекарств). Мочеиспускание. а) характер (свободное, непроизвольное, затруднено – в начале и/или в конце; прерывистое); б) сопутствующие явления (боль, рези или жжение при мочеиспускании – в начале, в конце, на всем протяжении); в) струя мочи (тонкая, слабая, прерывистая, в виде капель); г) влияние на мочеиспускание (положения тела, переохлаждения, тряской езды); д) чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания (отрицает, отмечает); е) суточный диурез (литров в сутки); ж) преобладание диуреза (дневного, ночного, без преобладания); Моча. а) количество (литров в сутки); б) прозрачность (умеренная, мутная, прозрачная). 6.Опорно-двигательная система Боль в суставах. Отрицает, отмечает: а) в суставах (каких – указать; летучесть, симметричность); б) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная); в) характер (ноющая, сверлящая, дергающая, выкручивающие, неопределенные); г) периодичность (постоянные, периодические, приступообразные); д) причины (переохлаждение, изменение погоды, физические нагрузки, травмы, нарушение диеты, сезонность, без видимых причин); е) время появления (утром, днем, ночью, в течение суток); ж) частота (раз в сутки, неделю, месяц); з) длительность (мин., часов, дней); и) сопутствующие явления (скованностью по утрам, нарушением подвижности, потливостью); к) чем купируются или уменьшаются (самостоятельно в покое, тепло, соблюдение диеты, противовоспалительные и болеутоляющие препараті – какими, доза; ФТЛ, массаж, иглотерапия и другие (указать); 15 л) движение в суставах (сохранено, ограничено, отсутствует, свободное, болезненное, безболезненное); Боль в костях. Отрицает, отмечает: а) локализация (указать в каких); б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); в) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная); г) характер (ноющая, давящая, неопределенная); д) причина (травма, поднятие тяжести, изменение погоды, переохлаждение, сезонность, без видимых причин); е) чем купируется или уменьшается (самостоятельно в покое, прием лекарств – какие, доза; фитотерапия, теплом, массажем, не купируется). Боль в мышцах. Отрицает, отмечает: а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); б) интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, очень сильные); в) характер (ноющие, давящие, пульсирующие, неопределенные); г) причины (переутомление, переохлаждение, растяжение, перенесенные инфекции, травмы); д) чем купируются или уменьшаются (самостоятельно в покое, прием лекарственных препаратов – каких, доза; теплом, фитотерапия, массаж). 1.4.5. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbi) («анамнез» – воспоминание о развитии заболевания») Начало заболевания и его особенности. С какого времени считает себя больным (месяц, год, сколько лет); Что послужило причиной данного заболевания (по мнению больного – нарушение диеты, переохлаждение, контакт с больным, физические и эмоциональные нагрузки, психологическая травма и т. д); Первые симптомы заболевания (перечислить); Действия больного: а) к врачу не обращался (причина); б) занимался самолечением (чем, доза, эффективность); в) впервые обратился к врачу (дата), обследован (амбулаторно, в стационаре), результаты (кратко), впервые установлен диагноз (какой), проведено лечение (чем, его эффективность). Динамика заболевания. Поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза. а) для больных артериальной гипертонией указать цифры артериального давления: – установленные впервые; – максимальные; – оптимальные («рабочие»). б) для больных с поражением желудочно-кишечного тракта: соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания. Обоснование госпитализации. Когда наступило последнее ухудшение (дата). Причини последнего ухудшения (указать по мнению больного). 16 Чем проявилось последнее ухудшение (перечислить симптомы или изменения характера прежних симптомов) Обращался ли к врачу? Цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности). ________________________________________________________________________ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1. Считает себя больным с весны 2010 года, когда впервые и после переохлаждения появился кашель, общая слабость, к вечеру повысилась температура до 38.2°С. Больной принимал жаропонижающие средства (аспирин, парацетамол). Температура снизилась до 36,9°С., утром появилась слизисто-гнойная мокрота. Больной обратился к врачу в поликлинику, где после обследования (рентгенологически «затемнения в нижней доле правого легкого») поставлен диагноз «пневмония». Больной направлен на лечение в стационар 11 ГКБ. 2. Считает себя больным с осени 2005 года, когда впервые после погрешности в диете появились ноющие боли в эпигастральной области, изжога. К врачу не обращался, самостоятельно соблюдал диету, при изжоге принимал соду. Через месяц после возвращения из командировки возобновились боли в эпигастральной области, изжога, горечь во рту. Обратился к врачу в поликлинику. Обследован (ФГДС – поверхностный гастрит). Было проведено стационарное лечение (ноябрь 2005г.), выписан с улучшением. На протяжении последующих 2 лет соблюдал диету, периодически принимал альмагель, де-нол. С 2008 года ежегодно весной проводил стационарное лечение по поводу обострения хронического гастрита. Последнее ухудшение наступило в октябре 2010 г. после систематических физических и нервно-психических нагрузок усилились боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, изжога; повысилась утомляемость, снизилась работоспособность. Обратился к врачу в поликлинику, с подозрением на язвенную болезнь желудка больной был направлен в стационар для обследования и лечения. _____________________________________________________________________________ |