Респираторная аллергия. Занятие 2_Респираторная аллергия_2022. Методические указания к практическим занятиям по дисциплине клиническая иммунология
 Скачать 2.07 Mb.
|
|
Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств. К таким мерам относятся использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону, использование специальных чехлов на подушки и противоакарицидных средств при стирке постельного белья, а также применение готовых изотонических солевых растворов (медикаментозная элиминация). Медикаментозная терапия включает симптоматическую фармакотерапию – купирование обострений и базисное лечение патогенетическую – АСИТ лечение осложнений АР Группы препаратов, используемые для лечения АР блокаторы H1-рецепторов гистамина – местные и системные ГКС – местные и системные антилейкотриеновые препараты – системные кромоны - местные антихолинергические препараты - местные деконгестанты – местные Фармакотерапию сезонного АР, обусловленного пыльцой растений, следует начинать за 10-14 дней до предполагаемого обострения. Для удобства пациентов в регионах созданы сайты мониторинга пыления растений (например, https://allergotop.com/). Блокаторы Н1-рецепторов гистамина. Препараты базисной терапии. Существует два поколения данных препаратов. I поколение II поколение Акривастин 8 мг 3 р/сут до 10-14 суток Лоратадин 10 мг/сут Диментиден 1-2 мг 3 р/сут не более 3 мес Цетиризин 10 мг/сут Клемастин 1 мг 2 р/сут до 10-14 суток Дезлоратадин 5 мг/сут Мебгидролин 50-200 мг 2 р/сут 10 суток Эбастин 10-20 мг/сут (есть быстрорастворимая сублингвальная форма) Хифенадин 25-50 мг 3-4 р/сут 10-14 суток Фексофенадин 120-180 мг/сут Хлоропирамин 25 мг 2-4 р/сут 10 -14 суток Левоцетиризин 5 мг/сут Рупатадин 10 мг/сут Биластин 20 мг/сут Особенности антигистаминных I поколения: недостаточная избирательность блокады Н1-рецепторов гистамина и невысокое к ним сродство, блокируют холинергические, серотониновые, адренергические рецепторы, 13 проникают через гемато-энцефалический барьер, вызывая седативный эффект, оказывают хинидиноподобный эффект на сердечную мышцу (кардиотоксичность), оказывают местноанестезирующее действие, вызывают повышение аппетита, быстрое начало действия, но короткий эффект (многократный прием в сутки), вызывают тахифилаксию. В настоящее время для базисной терапии АР, начиная с первой ступени, рекомендуется применение неседативных (II поколения) гистаминоблокаторов. Их преимущества над I поколением: селективное действие на Н1-рецепторы (нет влияния на другие виды рецепторов и, соответственно, нет побочных эффектов как у I поколения), отсутствие или снижение седативного эффекта эффективность в течение 24 часов (прием 1 раз в сутки), отсутствие тахифилаксии (привыкания), возможность длительного приема (месяцы) высокий уровень безопасности (отсутствие кардиотоксичности). Интраназальные антигистаминные также используются как базисные препараты. Особенно эффективны при легком течении АР. Из побочных эффектов – сухость слизистой. левокабастин по 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2-4 р/сут азеластин по 1 инсуффляции в каждый носовой ход 2 р/сут. Интраназальные ГКС (ИнГКС) превосходят по силе действия остальные препараты базисной терапии. ИнГКС влияют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления. Эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея. Также отмечено положительное действие ИнГКС на глазные симптомы у больных АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса. Снижают назальную и бронхиальную гиперреактивность при сочетании АР с БА. Могут уменьшать размер полипов. К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой, носовые кровотечения, кандидоз слизистых, редко – перфорация носовой перегородки. С целью профилактики местных побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИнГКС. Риск воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему минимален благодаря низкой биодоступности. беклометазона дипропионат по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки (общая доза до 400 мкг/сут) мометазона фуроат по 1-2 дозы (50-100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 р/сут (общая доза до 400 мкг/сут) будесонид по 1-2 дозы (50-100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 р/сут (общая доза до 400 мкг/сут) флутиказона пропионат по 1-2 дозы (50-100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 р/сут (общая доза до 400 мкг/сут) флутиказона фуроат по 1-2 дозы (27,5-55 мкг) в каждый носовой ход 1 р/сут (общая доза до 110 мкг/сут) 14 Длительность лечения топическими ГКС определяется индивидуально. Лечение требует динамического наблюдения. Системные ГКС – проведение короткого курса предлагается на 4-ой ступени терапии для купирования тяжелого обострения. Длительное применение не рекомендовано из-за побочных эффектов. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – препараты базисной терапии, блокируют высвобождение цистеиниловых лейкотриенов при хронической активации 5- липооксигеназной ферментной системы при аллергическом воспалении на слизистых оболочках полости носа и бронхов. Могут применяться как в качестве монотерапии АР с 1-й ступени, так и в комбинации с ИнГКС с 3-й ступени. По силе действия уступают ИнГКС. В РФ в настоящее время доступен препарат монтелукаст в дозировке 4, 5 и 10 мг/сут (в зависимости от возраста), курсом от 2 недель до 3 месяцев и более. При лечении аллергического ринита доза может приниматься в любое время суток по желанию пациента. Из побочных эффектов стоит обратить внимание на явления (редкое) со стороны центральной нервной системы вплоть до суицидов у пациентов, принимающих монтелукаст. Поэтому перед назначением данного препарата необходимо тщательно отбирать пациентов (исключать пациентов с лабильной нервно-психической реакцией) и мониторировать также психическое состояние пациента на терапии монтелукастом. В Свердловской области, за 15 лет назначений монтелукаста, не было зарегистрировано ни одного случая суицидальной попытки, связанной с приемом монтелукаста. Интраназальные кромоны обладают стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток. Их эффективность ниже, чем у антигистаминных, антилейкотриеновых препаратов и ИНГКС, поэтому назначение динатрия кромогликата и недокромила натрия целесообразно для легких форм АР по 1 дозе в каждый носовой ход 3-4 р/сут. Характеризуются высокой безопасностью. Относятся к базисной терапии. Интраназальные антихолинергические средства эффективны при ринорее, практически не обладают системной активностью. В России из препаратов данной группы для интраназального применения зарегистрирован лишь комбинированный препарат ипратропия бромида с ксилометазолином. Используют для купирования обострений. Деконгестанты, или сосудосуживающие средства (стимуляторы альфа-1- адренорецепторов), применяются для купирования обострений, оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом. Не рекомендуется использование длительных курсов деконгестантов для лечения АР (не более 7-10 дней). Ксилометазолин 0,1% раствор по 2-3 капли или 1 инстилляции в каждый носовой ход 3-4 р/сут 3-5 суток Оксиметазолин 0,05% по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 р/сут 3-5 суток Есть комбинированные местные препараты: диментиден + фенилэфрин 15 ксилометазолин + ипратропия бромид мометазона фуроат + азеластин флутиказона пропионат + азеластин Сравнение препаратов для лечения АР Симптомы, показатели действия АГП per os Назальные АГП ИнГКС Деконгес- танты Антихоли- нергичес- кий препарат Назальные кромоны Ринорея ++ ++ +++ 0 ++ + Чихание ++ ++ +++ 0 0 0 Зуд ++ ++ +++ 0 0 + Заложен- ность носа + + +++ ++++ 0 + Начало действия Через 30-60 мин Через 15 мин Через 12 ч Через 5-15 мин Через 15-30 мин Различно Продолжи- тельность действия 12-24 ч 6-12 ч 12-48 ч 3-6 ч 4-12 ч 2-6 ч «+» незначительное воздействие, «++++» сильно выраженное действие Патогенетический метод лечения АР – аллерген-специфическая иммунотерапия. АСИТ – единственный на данный момент времени метод лечения IgE-опосредованных заболеваний, способный вмешаться в ход течения болезни. АСИТ заключается во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген- специфической реакции, но и к угнетению тканевой неспецифической гиперреактивности, сопровождающейся снижением чувствительности к неспецифическим триггерам. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов. Лечение осложнений АР (гайморит, этмоидит, отит). В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с 16 соответствующей антибактериальной, противовоспалительной терапией, хирургическими методами, назначаемыми оториноларингологом. Что нельзя делать Использовать продукты растительного происхождения, фитопрепараты, косметику с растительными компонентами при пыльцевой сенсибилизации. Длительно и бесконтрольно пользоваться деконгестантами. Проводить хирургическое лечение в сезон пыления причинно-значимых растений. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ 1. Определение Аллергический конъюнктивит (АК) – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном и проявляющееся зудом век, гиперемией, слезотечением. АК часто сочетается с АР. Дебют заболевания приходится на детский и юношеский возраст. 2. Этиологические факторы такие же, как и при АР 3. Классификации АК По форме: сезонный – сенсибилизация к пыльце растений, грибковым аллергенам; круглогодичный – сенсибилизация к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных. По механизмам развития: IgE-обусловленные АК: сезонный и круглогодичный; смешанные – IgE- и клеточно-обусловленные АК: гигантский сосочковый конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит не-IgE-обусловленные АК: дерматоконъюнктивит/контактный АК. По степени тяжести: легкой степени; средней степени; тяжелой степени. По стадии заболевания: обострение, ремиссия. Коды по МКБ-10 Н10 Конъюнктивит Н10.1 – Острый атопический конъюнктивит Н10.2 – Другие острые конъюнктивиты Н10.3 – Острый конъюнктивит неуточненный 17 Н10.4 – Хронический конъюнктивит Н10.9 – Конъюнктивит неуточненный 4. Жалобы на слезотечение ощущение «песка или инородного тела в глазах» гиперемия конъюнктив отек век 5. Сбор аллергологического анамнеза – см. Аллергический ринит 6. Физикальное обследование – отмечают слезотечение, отечность и гиперемию конъюнктив, при тяжелом течении – отек век, лица, темные круги под глазами. Поражение обычно двустороннее. Одностороннее поражение глаза возможно только в тех случаях, когда имеется прямой контакт тканей глаза с причинно-значимым аллергеном (например, при сенсибилизации к эпидермальным аллергенам, если пациент контактировал с животным, а потом потер глаз). 7. Дополнительные методы обследования Лабораторная диагностика Обязательные лабораторные исследования клинический анализ крови - эозинофилия возможна, особенно в период обострения, но не обязательна. Отсутствие эозинофилии не исключает аллергическую реакцию. цитологическое исследование отделяемого из глаз – возможна эозинофилия в мазках с конъюнктивы (более 10% эозинофилов), но отсутствие этого признака не исключает диагноз АК. Дополнительные лабораторные исследования с целью дифференциальной диагностики бактериологическое исследование вирусологическое исследование Инструментальные исследования офтальмоскопия – отечность, гиперемия и разрыхленность конъюнктив. Ангиоотек век, иногда лица. В передней камере глаза гиперсекреция водянистой влаги без патологических примесей (кровь, гной и т.д.) 8. Аллергологическое обследование Обязательное – кожные пробы с ингаляционными аллергенами. Дополнительное определение специфических IgE в сыворотке проводят при неубедительных результатах кожных проб или при невозможности их постановки. конъюнктивальный провокационный тест с аллергенами. 9. Дифференциальная диагностика АК - вирусные, бактериальные, хламидийные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты. - ирритантные, лекарственные конъюнктивиты, 18 - синдром «красного глаза», - синдром «сухого глаза», сухой кератоконъюнктивит - глаукома, - блефароконъюнктивит, увеиты, поражения роговицы - конъюнктивиты при системных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и др. 10. Лечение АК Цель лечения – достижение полного контроля симптомов АК. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, угрожающем нарушением зрения, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ. Основные принципы лечения: Элиминационные мероприятия – см. Аллергический ринит Медикаментозная терапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – см. Аллергический ринит Медикаментозная терапия включает симптоматическую фармакотерапию – купирование обострений и базисное лечение патогенетическую – АСИТ лечение осложнений АК Группы препаратов, используемые для лечения АК блокаторы H1-рецепторов гистамина – местные и системные ГКС – местные кромоны - местные деконгестанты – местные Препараты для местного применения при АК для купирования обострения деконгестанты нафазолин в виде глазных капель 0,025 - 0,05% раствора, в дозе 1 капля в каждый конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сутки тетризолин по 1 капле 2-3 р/сут антазолин+нафазолин по 1-2 капле 4 р/сут базисные препараты при легком течении стабилизаторы мембран тучных клеток препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель по 1-2 капли 4-6 р/сут лодоксамид по 1-2 капли 4 р/сут антигистаминные в виде глазных капель азеластин по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 р/сут олопатадин по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок 2-3 р/сут дифенгидрамин по 1 капле 0,2% и 0,5% раствора в каждый конъюнктивальный мешок 2-5 р/сут базисные препараты при средне-тяжелом и тяжелом АК дексаметазон в виде глазных капель, в дозе 1-2 капли 0,1% раствора 4-5 р/сут в течение двух дней, затем 3-4 р/сут, но не дольше 3-6 недель. 19 преднизолон глазная суспензия по 1-2 капли 3 р/сут не дольше 1-2 недель. гидрокортизон в виде глазной мази, 2-3 р/сут, в течение 2-3 недель. Местные ГКС нельзя назначать при вирусных конъюнктивитах. При сочетании АК с АР применение ИнГКС также будет оказывать противовоспалительное действие на конъюнктиву глаз. Комбинированные местные препараты: Дифенгидрамин + нафазолин Дифенгидрамин + нафазолин + цинка сульфат Препараты системного действия для лечения АК - н еседативные антигистаминные препараты. Патогенетическое лечение АК – АСИТ. Но сам АК не является показанием к проведению АСИТ, только в сочетании с АР и/или атопической БА. Лечение осложнений АК. В случае присоединения вторичной инфекции лечение АК необходимо сочетать с антибактериальными, противовоспалительными, санационными и другими видами лечебных воздействий под наблюдением офтальмолога. Применяют комбинированные препараты (ГКС+антибиотик): дексаметазон + тобрамицин по 1-2 капли каждые 4-6 ч бетаметазон + гентамицин по 2 капле каждые 1-2 ч первые сутки, далее по 1-2 капле 3-4 р/сут до 14 дней. Что нельзя делать Назначать ГКС при конъюнктивите вирусного генеза. Назначать глазные капли и мази, содержащие антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства, при неосложненном АК. Нельзя назначать плановые оперативные вмешательства на глазах больным с сезонным АК в сезон пыления этиологически-значимых аллергенов. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1. Определение Бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и определяющееся по наличию в анамнезе свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашля, изменяющихся со временем, а также по наличию вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе. Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания (см. Классификации). В мире около 300 млн пациентов страдают БА. В России распространенность БА в популяции 5 – 10%; болеют преимущественно женщины, имеющие аллергические болезни (атопический дерматит и/или аллергический ринит) и/или родственников с аллергией. |