Респираторная аллергия. Занятие 2_Респираторная аллергия_2022. Методические указания к практическим занятиям по дисциплине клиническая иммунология
 Скачать 2.07 Mb.
|
|
5. Жалобы и анамнез - приступы удушья - свистящие хрипы - одышка при физической нагрузке - чувство заложенности в груди - кашель сухой или малопродуктивный Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими раздражителями (ирритантами). При аллергической астме отмечается положительный эффект элиминации, сопутствующий аллергический ринит и/или атопический дерматит, наличие аллергических заболеваний у родственников. Диагностика БА должна проводиться на основании анализа симптомов, оценки функции лёгких и определения обратимости функциональных нарушений. Вопросы, которые следует задать пациенту при подозрении на БА • Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам? • Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? 27 • Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами? • Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? • Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов? • Есть ли хронические заболевания носа? Положительный ответ хотя бы на один из вопросов дает повод думать об астме и планировать дальнейшее обследование. Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА Наличие более одного из следующих симптомов - хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: o ухудшения симптомов ночью и рано утром; o возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; o возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов. Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; Низкие показатели ПСВ или ОФВ 1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики; Изменение голоса; Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; Наличие большого стажа курения (более 10 пачек/лет); Заболевания сердца; Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии клинических проявлений 6. Физикальное обследование Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания. В период ремиссии и при отсутствии осложнений никаких отклонений от нормы может не выявляться. При неконтролируемом течении заболевания при аускультации выявляют диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке, иногда слышимые только на форсированном выдохе. При осложненной БА (эмфизема легких) грудная клетка приобретает бочкообразную форму, при перкуссии выявляют коробочный звук. Во время тяжелого приступа удушья, астматического статуса пациент занимает вынужденное положение – ортопноэ, с фиксацией верхнего плечевого пояса; вспомогательные мышцы активно включаются в дыхание, отмечается потливость и цианоз. 28 При приступе удушья затруднен выдох, шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии, наблюдается тахикардия и повышение артериального давления. Приступ может сопровождаться малопродуктивным кашлем. В конце приступа отходит вязкая стекловидная мокрота. В самых тяжелых случаях (жизнеугрожающее обострение) при аускультации не слышны дыхательные шумы и хрипы – «немое легкое» (вследствие тотальной бронхиальной обструкции). 7. Дополнительные методы обследования Обязательные исследования Функция внешнего дыхания (с помощью спирометрии и/или пикфлоуметрии) позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность и подтвердить диагноз бронхиальной астмы. Термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия – например, 200–400 мкг сальбутамола – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной дозы системных или ингаляционных ГКС. Термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. Вариабельность симптомов и показателей функции легких может отмечаться в течение одних суток (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА. Кроме того, определение вариабельности является частью оценки контроля над БА. Вариабельность функции легких определяют с помощью пикфлоуметра (определяется ПСВ) или ручного спирометра (ОФВ1). Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Результаты спирометрии являются воспроизводимыми, однако они зависят от усилия пациента. Поэтому пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов. В норме ОФВ1 составляет 80 – 100% должн.; отношение ОФВ1/ФЖЕЛ > 0,70–0,80. Снижение этих показателей ниже указанных значений позволяет заподозрить ограничение скорости воздушного потока. Но проведение спирометрии без бронходилатационного теста (БДТ) обычно малоинформативно. Положительный БДТ косвенно свидетельствует о повышенном тонусе дыхательных путей вследствие гиперреактивности дыхательных путей. Для проведения БДТ используется сальбутамол или фенотерол в дозе 200 мкг (для детей) или 400 мкг (для взрослых) в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером или дозированного порошкового ингалятора (ДПИ). Возможно применение сальбутамола в растворе в дозе 2,5-5 мг через небулайзер. Повторную спирометрию проводят через 20-30 минут после ингаляции В2-агонистов короткого действия. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1≥12% (и ≥200 мл) по 29 сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Перед проведением БДТ за 6 часов отменяются В2-агонисты короткого действия, за 12 часов – В2-агонисты длительного действия, за 24 часа – пролонгированные теофиллины. абсолютный прирост (мл): ΔОФВ1мл = ОФВ1дилат.мл – ОФВ1исх. мл; относительный прирост (%): вариант расчета по отношению к исходному значению: ОФВ1(ПСВ)% = ОФВ1(ПСВ) дилат. мл – ОФВ1(ПСВ) исх. мл х 100% ОФВ1(ПСВ) исх. мл Если пациент перенес респираторную вирусную инфекцию, то для получения достоверных результатов БДТ следует проводить не ранее 6 недель после болезни. Прирост ОФВ1 на 12% от должного значения или на 200 мл (прирост ПСВ на 15%) после ингаляции бронхолитика или курса ГКС-терапии считается значимым, бронхообструкция - обратимой, а БДТ – положительным. У больных с тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости целесообразно оценивать абсолютный прирост ОФВ1. Суточная пикфлоуметрия – метод измерения пиковой скорость выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Чаще всего ПСВ измеряют утром, сразу после пробуждения, до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечером ПСВ измеряют перед сном, после приема лекарственных препаратов, как правило, получая более высокий показатель. Cуточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня), выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1–2 нед. Суточный разброс (вариабельность) ПСВ определяется по формуле: ПСВвеч. – ПСВутр. х 100% 0,5 х (ПСВвеч. + ПСВутр.) Повышенная вариабельность ПСВ, измеряемая 2 р/сут в течение ˃ 2-х недель определяется, как средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ ˃ 10% (у детей ˃13%). Оценка бронхиальной гиперреактивности.У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на метахолин, гистамин, гипертонический раствор хлорида натрия, маннитол или физическую нагрузку. Бронхиальная гиперреактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т.е. факторам, способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1 на 20%. Таким образом, положительный результат бронхопровокационного теста - это снижение ОФВ1 ˃ 20% от исходного значения при использовании стандартных доз метахолина или гистамина, либо на ˃ 15% при использовании гипертонического раствора натрия хлорида. 30 Клинический анализ крови – часто выявляется эозинофилия, но ее нельзя считать патогномоничным симптомом. Исследование мокроты – для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы. Повышение эозинофилов в мокроте > 3% рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Также в мокроте обнаруживают спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) также является маркером эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Измерения проводят портативными анализаторами. К сожалению, данными приборами оснащены далеко не все медицинские учреждения, поэтому исследование нельзя отнести к обязательным при БА. низкие значения FeNO < 25 ppb у взрослых и < 20 ppb у детей – эозинофильное воспаление в дыхательных путях маловероятно и ИГКС будут менее эффективны. высокие значения FeNO > 50 ppb у взрослых и > 35 ppb у детей – эозинофильное воспаление в дыхательных путях вероятно и ГКС будут эффективны. промежуточные значения FeNO 25 – 50 ppb должны расцениваться с осторожностью и с учетом клинической картины. Дополнительные исследования – для дифференциальной диагностики, диагностики осложнений Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) Компьютерная томография (КТ) ОГК Бронхоскопия Рентгенография или КТ околоносовых пазух ЭКГ определение газового состава крови 8. Аллергологическое обследование Обязательное – кожные пробы с ингаляционными аллергенами. Дополнительное определение специфических IgE в сыворотке проводят при неубедительных результатах кожных проб или при невозможности их постановки. ингаляционные провокационные тесты с аллергенами практически не применяются ввиду высокого риска развития бронхоспазма. 9. Дифференциальная диагностика БА Чаще всего БА приходится дифференцировать с: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) трахеобронхиальная дискинезия заболевания сердца и хроническая сердечная недостаточность гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь кашель на прием ИАПФ 31 гипервентиляционный синдром дисфункция голосовых связок Реже с: бронхоэктатическая болезнь аллергический бронхолегочный аспергиллез муковисцидоз опухоли органов дыхания легочные васкулиты заболевания верхних дыхательных путей синдром апное сна облитерирующий бронхиолит Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ 32 Дифференциальная диагностика БА, ТЭЛА и сердечной астмы Признак БА Сердечная астма ТЭЛА Анамнез Бронхит, аллергические реакции, аллергический ринит, атопический дерматит Заболевания сердца (ИБС, пороки), АГ, ХСН Тромбофлебит, продолжительная иммобилизация, фибрилляция предсердий, оперативное вмешательство Кожные покровы Умеренный теплый цианоз Бледность, холодный пот, холодный акроцианоз Резкий цианоз верхней части туловища Кисти и стопы Теплые Холодные Холодные Положение больного Сидя или стоя с упором на руки Сидя со спущенными ногами Сидя или лежа Одышка Экспираторная Инспираторная, иногда смешанная Инспираторная или смешанная Аускультация Сухие рассеянные хрипы, выдох удлинен Влажные хрипы Акцент II тона над легочной артерией Мокрота Вязкая, стекловидная, плохо отходит в конце приступа Много, пенистая, при ухудшении состояния Мало, иногда с кровью АД Часто повышенное Часто повышенное Нормальное или сниженное ЭКГ P-pulmonale Гипертрофия и перегрузка левых отделов, P-mitrale Гипертрофия и перегрузка правых камер, P-pulmonale Рентгенография органов грудной клетки Диффузное повышение пневматизации Увеличение левых камер сердца, снижение пневматизации, линии Керли Чаще обеднение рисунка, возможно наличие клиновидной тени ЭХОКГ При неконтролируемом течении возможна дилатация правого желудочка Гипертрофия или дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса Дилатация правого желудочка, повышение давления в правых отделах сердца и легочной артерии Эффект от бронхолитиков Есть Нет Нет 33 10. Лечение БА Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов. ПРЕПАРАТЫ, КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)** Беклометазона дипропионат Будесонид*** Флутиказон Мометазона фуроат*** 200–500 200–400 100–250 200–400 >500–1000 >400–800 >250–500 >400–800 >1000–2000 >800–1600 >500–1000 >800–1200 * Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности. ** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуемые дозы определены произвольно, но их длительное применение сопровождается повышенным риском системных побочных эффектов. *** Возможно применение один раз в сутки у пациентов с легкой БА. Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль. Деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там, где это возможно) исходя из рекомендаций производителей. Четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата приводятся или доступны редко. Поэтому в основе подхода к терапии лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента, так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличения эффективности терапии и сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов. Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства, врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить препараты в эквивалентной дозе. 34 Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст), а также ингибитор 5- липоксигеназы. Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами. Однако при использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА. Использование антилейкотриеновых препаратов (АЛП) в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. Добавление антилейкотриеновых препаратов к ИГКС менее эффективно, чем добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия. |