Респираторная аллергия. Занятие 2_Респираторная аллергия_2022. Методические указания к практическим занятиям по дисциплине клиническая иммунология
 Скачать 2.07 Mb.
|
|
2. Этиология Факторы, влияющие на развитие и проявления БА Факторы Описание Внутренние факторы Генетическая предрасположенность к атопии Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение Факторы окружающей среды Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное поступление антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы) Генетические факторы. Наследственный компонент участвует в патогенезе БА, но весьма сложным образом. В настоящее время показано, что в патогенезе БА участвуют многочисленные гены, причем в различных этнических группах эти гены могут быть разными. Поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился на четырех крупных областях: выработка аллерген-специфических антител класса IgE (атопия); проявление бронхиальной гиперреактивности; образование медиаторов воспаления, например, цитокинов, хемокинов и факторов роста; определение соотношения между Th1 и Th2 опосредованными типами иммунного ответа. Имеют значение гены, ответственные за тканевую проницаемость (барьеры) для аллергенов. Аллергены. Для некоторых аллергенов, например, аллергенов клещей домашней пыли и тараканов, частота сенсибилизации прямо коррелирует с длительностью контакта. У детей, выросших в сельской местности, отмечается сниженная частота развития БА, что может быть связано с наличием в окружающей среде эндотоксина. Инфекции. C формированием астматического фенотипа связывают различные вирусные инфекции в младенческом возрасте. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа формируют симптоматическую картину (включая бронхиолит), во многом напоминающую проявления БА у детей. Данные ряда длительных проспективных исследований, включавших детей, госпитализированных с подтвержденной РСВ- инфекцией, показали, что примерно у 40% из них сохраняются свистящие хрипы или развивается БА в старшем возрасте. Риновирус имеет большое значение в дебюте БА и как триггер обострений при вирус-индуцированном фенотипе астмы. С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в 21 раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ-инфекция, могут защищать от развития БА. Вероятно, взаимное влияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние может повлиять на реакцию нижних дыхательных путей на вирусную инфекцию, а вирусная инфекция, в свою очередь, воздействовать на развитие аллергической сенсибилизации. Такое взаимодействие может происходить в случае одновременного контакта с аллергеном и вирусами. Профессиональные сенсибилизаторы. Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА, которую определяют как БА, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. К профессиональным триггерам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например, изоцианаты – ирританты, способные вызывать бронхиальную гиперреактивность; соли платины и сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку IgE. Профессиональной БА, главным образом, заболевают взрослые: по оценкам, профессиональные сенсибилизаторы служат причиной примерно каждого десятого случая БА у взрослых трудоспособного возраста. БА является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в индустриальных странах. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной БА, включают сельское хозяйство, малярное дело (в том числе с использованием распылителей), уборку/чистку и производство пластмасс. В большинстве случаев профессиональная БА развивается при участии иммунологических механизмов после латентного периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с аллергеном. В ее основе лежат IgE-опосредованные и клеточные аллергические реакции. Самым важным методом предотвращения развития профессиональной БА является устранение или уменьшение контакта с профессиональными сенсибилизаторами. Курение табака. У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести БА, может приводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными ГКС, а также уменьшает вероятность достижения контроля над БА. Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периоде сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами, в том числе повышенным риском появления а стмапод обных симптомов в раннем детстве. Однако данные о повышении риска аллергических заболеваний неоднозначны. Неблагоприятные эффекты курения матери до рождения ребенка сложно отделить от эффектов курения после рождения. Кроме того, у детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей как на первом году жизни, так и в более старшем возрасте. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений. Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязненности воздуха; причем обострения могли развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым 22 сенсибилизированы пациенты. Однако роль поллютантов в развитии БА изучена недостаточно. Аналогичные взаимосвязи были выявлены между обострениями БА и уровнями поллютантов помещений, например, дыма и гари от газовых плит и органического топлива, используемого для обогрева помещений и приготовления еды; плесени и продуктов жизнедеятельности тараканов. Питание. В целом показано, что у детей, вскармливавшихся детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко. Можно предположить, что определенные особенности питания в западных странах, также играют роль в росте частоты БА и атопических заболеваний в последние годы. Например, повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей), увеличенное поступление n-6- полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел) и сниженное – n-3-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы). 3. Механизмы развития БА Клетки воспаления. Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для всех аллергических заболеваний; к этим особенностям относятся активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток, а также T- лимфоцитов хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание воспаления. Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях, наиболее важные из них: гистамин, лейкотриены, интерлейкины 4, 5, 13. Структурные изменения дыхательных путей. Вследствие воспалительной реакции в дыхательных путях больных БА выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов. Отчасти эти изменения зависят от степени тяжести заболевания и могут приводить к плохо обратимому сужению дыхательных путей. Указанные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление. Структурные изменения в дыхательных путях при БА В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, в том числе у детей, даже до начала клинических проявлений заболевания; его выраженность может уменьшаться под действием лечения. Развивается фиброз других слоев стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны. ГЛАДКАЯ МУСКУЛАТУРА СТЕНКИ БРОНХА.Толщина гладкомышечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии (увеличения размеров отдельных клеток) и гиперплазии (повышенного деления клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания и обусловлен действием таких медиаторов воспаления, как факторы роста. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ.Под действием факторов роста, например, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха. 23 ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СЛИЗИобусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез. Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА; это свойство бронхов отвечать на воздействие триггеров, аллергенов бронхиальной обструкцией. В результате воздействие стимула, безопасного для здорового человека, у больного БА происходит сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием противовоспалительной терапии глюкокортикостероидами. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности ЧРЕЗМЕРНОЕ СОКРАЩЕНИЕ ГЛАДКИХ МЫШЦ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙможет быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. ДЕСИНХРОНИЗАЦИЯ Сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ. УТОЛЩЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ СТЕНКИ, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать СЕНСИБИЛИЗАЦИИ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов. Механизмы обострений БА. Преходящее увеличение выраженности симптомов БА может развиваться в результате воздействия на пациента факторов риска, триггеров, к которым относятся физическая нагрузка, воздушные поллютанты и даже определенная погода (например, гроза). Более длительное ухудшение обычно отмечается вследствие вирусных инфекций верхних дыхательных путей (в особенности вызванных риновирусом или респираторно-синцитиальным вирусом) или контактом с аллергеном. Результатом этого является повышение активности воспаления (острого или хронического) в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких недель и месяцев. Ночная бронхиальная астма. Механизмы усиления выраженности симптомов БА в ночное время полностью не выяснены, однако это ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови (адреналина, кортизола и мелатонина) и нейрогенными факторами, например, изменением тонуса холинергической нервной системы; а также возможно воздействие постельных клещевых аллергенов при клещевой астме. Имеются сообщения о том, что в ночное время отмечается активация воспаления в дыхательных путях, которая может отражать снижение активности эндогенных противовоспалительных механизмов. 24 4. Классификации БА I Классификация по фенотипам Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики. Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС. Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС. БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокие дозы ИГКС. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей. БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. II Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести (до начала терапии) Интермиттирующая Симптомы реже 1 раза в неделю Обострения кратковременные Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20% Легкая персистирующая Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤30% Персистирующая средней тяжести Симптомы ежедневно Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы >1 раза в неделю 25 Ежедневный прием ингаляционных β2_агонистов короткого действия • ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30% Тяжелая персистирующая Симптомы ежедневно Частые обострения Частые ночные симптомы БА Ограничение физической активности • ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30% Примечание: Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести. III Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение. Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Степень тяжести Определение (ступень терапии) Получаемое лечение* Легкая БА Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2 КДБА по потребности ± низкие дозы ИГКС или АЛР или кромоны БА средней cтепени тяжести Астма, которая хорошо контролируется терапией 3 ступени Низкие дозы ИГКС/ДДБА Тяжелая БА Астма, требующая терапии 4 и 5 ступени, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ст. 5) Высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС IV Классификация БА по уровню контроля За последние 4 недели у пациента отмечались Уровень контроля Хорошо контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю ДА☐ НЕТ☐ Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисле нного Ночные пробуждения из-за БА ДА☐ НЕТ☐ Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю ДА☐ НЕТ ☐ Любое ограничение активности из-за БА ДА☐ НЕТ☐ 26 Кодирование по МКБ-10 J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма J45.8 – Смешанная бронхиальная астма J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная Формулировка диагноза В диагнозе должны быть указаны: этиология (если установлена); степень тяжести; уровень контроля; сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести. Примеры формулировок диагноза: Аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, контролируемое течение. Круглогодичный персистирующий аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Неаллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Хронический полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»). Аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Сезонный интермиттирующий аллергический ринит, тяжелое течение. Аллергия к пыльце деревьев. Неаллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, тяжелое обострение. ДН 2 ст. Ожирение II ст. |