Респираторная аллергия. Занятие 2_Респираторная аллергия_2022. Методические указания к практическим занятиям по дисциплине клиническая иммунология
 Скачать 2.07 Mb.
|
|
Ингаляционные β2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол, сальметерол, вилантерол не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. Назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β2- агонистах и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС. Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного действия: комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом (ингалируется 2 раза в сутки), флутиказона фуроата с вилантеролом (ингалируется 1 раз в сутки) и будесонида с формотеролом (ингалируется 2 раза в сутки и по потребности). Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА) также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и способны обеспечивать более длительную защиту от бронхоспазма, чем β2-агонисты быстрого действия. Сальметерол и формотерол обладают одинаковой продолжительностью бронходилатационного и протективного эффекта (защита от воздействия факторов, вызывающих бронхоспазм), но имеют некоторые фармакологические различия. Для формотерола характерно более быстрое развитие эффекта по сравнению с сальметеролом, 35 что позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов в сочетании с будесонидом, в виде фиксированной комбинации. Теофиллин, являясь бронхолитиком, при назначении в низких дозах демонстрирует небольшой противовоспалительный эффект. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением (ретард), которые можно принимать один или два раза в сутки. Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. При этом у таких пациентов отмена теофиллина замедленного высвобождения сопровождалась ухудшением течения БА. При добавлении к ИГКС теофиллин менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты длительного действия. Кромоны. Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Сообщалось о благоприятном действии этих препаратов у больных с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой. Кромоны обладают слабым противовоспалительным эффектом, они менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС. Системные глюкокортикостероиды. При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т.е. применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС при тяжелом обострении); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов. У больных БА терапевтический индекс длительной терапии ингаляционными ГКС (т.е. отношение величины эффекта к величине побочных эффектов) всегда превосходит терапевтический индекс длительной терапии системными ГКС. В случае необходимости назначения пероральных ГКС на длительный срок следует принять меры по уменьшению их системных побочных эффектов. При продолжительной терапии предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравнению с парентеральными (внутримышечными или внутривенными) они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатые мышцы, а также большей гибкостью дозирования, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) назначаются на 5-й ступени терапии при тяжелой неконтролируемой БА после исключения всех возможных причин недостижения контроля и уточнения фенотипа заболевания. В настоящее время в России доступны к применению следующие препараты: Омализумаб – моноклональные антитела к IgE. Препарат показан при тяжелой аллергической (атопической) БА у пациентов с 6 лет. Расчет дозы препарата проводится по таблице и зависит от массы тела пациента и уровня общего IgE, вводится подкожно 1 раз в 2 или 4 недели. Анти-интерлейкин-5 препараты – моноклональные антитела к ИЛ-5 (меполизумаб и реслизумаб), моноклональные антитела к рецептору ИЛ-5 (бенрализумаб). Препараты эффективны при эозинофильной БА. Для пациентов, которым показана анти-ИЛ-5 терапия, как правило, характерно позднее начало БА, наличие патологии верхних 36 дыхательных путей (хронические риносинуситы часто в сочетании с назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной обструкции, воздушных ловушек и слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи. Терапия меполизумабом (100 мг подкожно 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентами с тяжелой эозинофильной БА (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл на момент начала терапии или ≥300 клеток/мкл наблюдавшееся в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе. Терапия реслизумабом (3 мг/кг массы тела в/в 1 раз в 4 недели) рекомендуется взрослым пациентам (≥18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови ≥400 клеток/мкл). Терапия бенрализумабом (30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, затем 1 раз в 8 недель) рекомендуется взрослым пациентам (≥18 лет) с тяжелой эозинофильной БА (персистирующая эозинофилия крови ≥300 клеток/мкл). Дупилумаб – моноклональные антитела к рецепторам ИЛ-4 и ИЛ-13. Назначается при БА с эозинофильным фенотипом (число эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл) или с гормонозависимостью (пациентам, принимающим пероральные ГКС). Также в показаниях есть атопический дерматит среднетяжелого и тяжелого течения. Рекомендуемая доза препарата дупилумаб у взрослых пациентов и детей (12 лет и старше): начальная доза – 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее – по 200 мг каждые 2 недели. В зависимости от индивидуального терапевтического ответа доза может быть увеличена до 300 мг каждые 2 недели. Для пациентов с ГКС-зависимой бронхиальной астмой или с сопутствующим среднетяжелым или тяжелым атопическим дерматитом, при котором показано применение дупилумаба, начальная доза – 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее – по 300 мг каждые 2 недели. Аллерген-специфическая иммунотерапия предусматривает введение причинно- значимого аллергена (клещи дом. пыли, пыльца растений) в постепенно нарастающих дозах с целью выработки толерантности. Данные Кокрановского обзора, в который вошли 75 рандомизированных контролируемых исследований специфической иммунотерапии по сравнению с плацебо, подтвердили, что специфическая терапия уменьшает выраженность симптомов и потребность в лекарственных препаратах, а также снижает аллерген- специфическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Возможность специфической иммунотерапии следует рассматривать, в том числе у таких пациентов, у которых тщательная элиминация аллергенов и фармакологическое лечение, включающее ИГКС, не позволили достигнуть контроля над БА. Побочные эффекты. Введение специфического аллергена может сопровождаться местными и системными побочными эффектами. Выраженность местной реакции может колебаться от немедленного появления небольшого волдыря и припухлости до обширного и болезненного поражения в рамках отсроченной аллергической реакции. СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Ингаляционные β2-агонисты быстрого действияявляются препаратами выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста. К ним относятся 37 сальбутамол и фенотерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для этой цели только в фиксированной комбинации с ИГКС. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Растущее использование, особенно ежедневное использование, препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и требует пересмотра терапии. В 2019 г. экcперты GINA пересмотрели подход к назначению короткодействующих бронхолитиков и теперь для купирования симптомов предпочтительным является использование на всех ступенях терапии комбинации ИГКС в низких дозах и формотерола, обладающего быстрым бронхолитическим действием. Антихолинергические препараты. К ним относятся ипратропия бромид и тиотропия бромид. Ингаляционный ипратропия бромид является менее эффективным средством для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но более безопасным в отношении сердечно-сосудистой системы. Данные метаанализа исследований ингаляционного ипратропия бромида в сочетании с ингаляционным β2-агонистом (беродуал) при обострении БА показали, что добавление антихолинергического препарата к β2-агонисту обеспечивает статистически значимое, хотя и небольшое улучшение функции легких и достоверно снижает риск госпитализации. Тиотропия бромид респимат является длительно действующим антихолинергическим препаратом (ингалируется 1 раз в сутки) и включен в ступенчатую терапию БА (4 и 5 ступени). ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БА Бронхиальная астма оказывает выраженное влияние на пациентов, их семьи и общество. Хотя БА неизлечима, адекватное лечение и сотрудничество врача с пациентом и членами его семьи позволяет достигнуть контроля над заболеванием у большинства пациентов. Задачами лечения БА являются: • достижение и поддержание контроля над симптомами; • поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки; • поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровню; • предупреждение обострений БА; • предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов; • предупреждение смертей от БА. Рекомендации по ведению больных с БА сгруппированы в виде пяти взаимосвязанных компонентов. 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом. Для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между пациентом с БА и медицинским работником (-ами) (а также с родителями или лицами, осуществляющими уход за ребенком, в случае БА у детей). 38 Целью такого сотрудничества является управляемое самоведение, т.е. создание пациенту с БА условий для контроля собственного состояния под руководством лечащего врача. Такое сотрудничество формируется и укрепляется по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную оценку состояния пациентом) и периодически оценивают результаты лечения и уровень контроля над БА. Обучение больных должно служить неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами, причем это справедливо для пациентов любого возраста. Индивидуальные планы действий при БА помогают пациентам корректировать свою терапию в ответ на изменение уровня контроля над БА, выявленное по изменению выраженности симптомов и/или ПСВ; такая коррекция производится в соответствии с ранее разработанными и утвержденными врачом письменными инструкциями. 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострений БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. В настоящее время существует лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца невыясненные механизмы. Клещи домашней пыли • Использование противоаллергенных чехлов, непроницаемых для пылевых клещей, на подушки, одеяла и матрасы • Стирка постельных принадлежностей при высокой температуре (55–60°С) • Замена ковровых покрытий настилкой полов • Применение акарицидов и/или дубильной кислоты • Уменьшение количества предметов, способных собирать пыль • Использование пылесосов с интегральным HEPA-фильтром и двойным пылесборником • Устранение мягких игрушек или их замораживание/стирка при высокой температуре Домашние животные • Удаление кошки/собаки из дома • Содержание домашнего животного не в основных жилых помещениях/спальнях • Использование очистителей воздуха с HEPA-фильтром • Мытье животных • Замена ковровых покрытий настилкой полов • Использование пылесосов с интегральным HEPA-фильтром и двойным пылесборником 39 Обострения БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые называют триггерами; к их числу относят аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. Уменьшение воздействия на пациента некоторых категорий факторов риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА. 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА. Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов. В процессе лечения необходима непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над БА у конкретного пациента. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. Если контроль над БА поддерживается в течение 3 мес. и более, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии. У больных с персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов БА (при неконтролируемой БА) – со ступени 3. Для лечения на ступенях 2–5 имеется достаточное количество лекарственных средств, контролирующих течение БА. Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля над заболеванием, выявления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и максимизации безопасности. 40 Ступенчатая терапия БА у взрослых, Клинические рекомендации 2021 Ступенчатая терапия БА у взрослых и подростков старше 12 лет, GINA 2022 Лечение обострений БА Обострения БА (приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают: при трудно контролируемой БА, при наличии в анамнезе одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев, если не назначены ИГКС, при чрезмерном использовании короткодействующих β2-агонистов (КДБА); 41 при низком ОФВ1, особенно <60 % от должного. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, а время разрешения обострения – от 5 до 14 дней. Медленно развивающееся обострение может быть результатом длительно проводящегося неэффективного лечения. Быстро развивающиеся обострения обычно являются следствием воздействия провокаторов (триггеров). Причины обострений БА Триггеры индуцируют воспаление дыхательных путей или провоцируют острый бронхоспазм. Триггеры могут существенно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта: в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы, аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием бета-блокаторов, у пациентов с «аспириновой БА» - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эмоциональные реакции Другие факторы: обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, недостаточная базисная терапия. Профиль пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА; наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких по поводу обострения астмы; наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума; госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года; психологические проблемы (отрицание заболевания); социо-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов); недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема глюкокортикостероидов; низкий комплайенс; снижение перцепции (восприятия) одышки. Клиническая оценка пациента при обострении БА При осмотре пациента с обострением БА рекомендуется исследовать историю заболевания, определять степень его тяжести и потенциальные провоцирующие факторы, оценивать наличие осложнений и ответ на терапию. Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом необходимо сохранять достаточную тщательность обследования пациента. 42 При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, пиковую скорость выдоха (ПСВ) по данным пикфлоуметрии и показатели пульсоксиметрии (SpO 2 ). Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO ₂) ≤ 92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови. Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких. |