2_Синдром системної відповіді на запалення. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
5.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: - оволодіти технікою збору анамнезу для проведення курації хворого з сепсисом; - мати навички діагностування ССЗВ, сепсису та септичного шоку, інтерпретувати дані додаткових методів обстеження; - провести диференційну ССЗВ, сепсису, сепсис-синдрому та септичного шоку; - скласти план лікування, визначити принципи інтенсивної терапії та показання до хірургічного втручання при сепсисі. 5.4. Зміст теми: ДІАГНОСТИКА ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ Під хірургічною інфекцією розуміють впровадження й розмноження в організмі патогенних мікроорганізмів з наступною поразкою тканин і формуванням вогнища запалення в результаті прямого впливу (включаючи виділення мікроорганізмом токсинів) або шляхом імунних реакцій. Для цього, як правило, необхідні дві умови: перше - подолання захисних сил макроорганізму, друге - наявність певної чутливості організму до патогенного агента. Хірургічну інфекцію класифікують:
До найбільш частих збудників хірургічної інфекції відносять наступні мікроорганізми:
- аеробні не ферганські грам (-) палички й коко-бацили: Pseudomonas, Acinetobacter; - аеробні й факультативні анаеробні грам (+) палички: Lactobacillus; - анаеробні грам (-) бактерії: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella;
По числу збудників хірургічної інфекції виділяють моно-інфекцію (стафілококову, стрептококову, протейну, гонококову й ін.) і полі-інфекцію (стафілококову й колі-бацилярну, стафілококову і стрептококову й ін.). По клінічному плині (реакції організму) виділяють гостру й хронічну хірургічну інфекцію. Гостра хірургічна інфекція включає:
Хронічна хірургічна інфекція ділиться на неспецифічну інфекцію (як результат гострої неспецифічної інфекції) і специфічну інфекцію (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз і ін.). По поширеності виділяють місцеву (абсцес, карбункул і т.д.) і загальну (сепсис) хірургічну інфекцію. По локалізації розрізняють хірургічну інфекцію:
А так само Класифікують:
а) в органах, де виконувалися операції( маніпуляції). б) в органах, не пов'язаних з оперативним втручанням (пневмонія, пієлонефрит і т.д.) в) спонтанно виникненні гнійно-запальні процеси на тлі оперативного втручання(фурункул, карбункул, флегмона й т.д.) 3. Посттравматичні й вогнепальні гнійні ускладнення: а) у травмованих органах. б) в органах, не пов'язаних із травмою. в) спонтанно виникненні гнійно-запальні процеси на тлі травми. Раневий процес. Механічне ушкодження тканин, або мікробна альтерація активує відповідні адаптаційно-компенсаторні реакції як у зоні ушкодження (місцево) так і в цілому організмі (системні). По своїй суті ці реакції є запальними. Місцеву запальну реакцію організму на ушкодження називають раневим процесом. Динаміку раневого процесу, що визначає весь комплекс тканевих реакцій, що послідовно розвиваються в рані, прийнято розподіляти по фазах. І – фаза запалення, що складається з:
ІІ – фаза регенерації, утворення й дозрівання грануляційної тканини; ІІІ – фаза реорганізації рубця й епітелізація. Розподіл раневого процесу на фази дозволяє виділити домінуючі в різні тимчасові періоди патофізіологічні процеси для забезпечення адекватного лікувального впливу, спрямованого на прискорення загоєння рани. Фаза запалення. Ініціюють місцеву запальну реакцію як поява вогнищ травматичної деструкції тканин при ушкодженні, так і бактеріальна альтерація. Звільняючий тихорецький тромбопластин, гістамін, біогенні аміни й цілий каскад медіаторів запалення викликають порушення мікроциркуляції, підвищують проникність судин і вихід у тканини нейтрофілів, макрофагів і лімфоцитів. Для попередження гематогенного поширення інфекції відтік крові із зони запалення зменшується переорієнтація артеріо-венозної перфузії тканин на артеріо-лимфатичну. Парез прекапілярних і спазм посткапілярних сфінктерів веде до переповнення кров'ю обмінних капілярів, що проявляється місцевою гіперемією. Різко збільшується проникність капілярів, у зону запалення спрямовуються зі струмом рідини імуноглобуліни, опсоніни-маркери фагоцитозу, активно мігрують моноцити, нейтрофіли, лімфоцити й т.п. Результатом діяльності макрофагів є не тільки очищення рани від тихорецького детриту й мікроорганізмів, але й регуляція запальної реакції медіаторами запалення, які визначають проникність стінки капілярів, інтенсивність міграції формених елементів у тканині. Однак домінують серед мігруючих іммунокомпетентних клітин саме нейтрофіли - своєрідна «група швидкого реагування». У результаті розвивається набряк і лейкоцитарна інфільтрація ушкоджених тканин. Макрофаги й нейтрофіли активно поглинають лізовані нейтрофілами нежиттєздатні тканини, мікроорганізми, продукти бактеріального розпаду, включаючи й загиблі лейкоцити, очищають рану й при сприятливому плині запальна реакція стихає. Однак фагоцитарна активність макрофагів і нейтрофілів обмежена, як розміром поглинутих мікроорганізмів і їхніх фрагментів, так і їхньою кількістю. Наявність великої кількості некротизованих тканин супроводжується швидким розмноженням, підвищенням вірулентності й патогенності мікроорганізмів, тому що значна частина фагоцитів «відвернена» на утилізацію власних загиблих тканин. У результаті навіть незначна обсемінованість тканин мікроорганізмами створює перевагу кількості останніх над функціонуючими фагоцитами. Нездатність місцевих іммунокомпетентних клітин придушити інфекцію визначають необхідність термінового залучення до вогнища бактеріальної альтерації додаткових імунних «резервів» нейтрофілів. Якщо фагоцитарний потенціал поступається масиву підлягаючому фагоцитозу об'єктів, нейтрофіли вражають їх «об'ємним вибухом» - дегранулюють, викидаючи в навколишній простір активні радикали кисню й лізосомальні ферменти для ушкодження й позаклітинного переварювання антигенного матеріалу. Масова дегрануляція й лізис нейтрофілів утворюють эксудат з високою протеолітичною активністю, що здатний руйнувати як мікроорганізми й некротичні тканини, так і власні життєздатні тканьові структури. У результаті такої поразки чужорідних і власних тканин з'являються порожнини, утворені на місці лізису структурних елементів, у які стікає эксудат з високою протеолітичною активністю й тихорецький детрит - утворюється гній. Запалення, що зливаються в центрі вогнища, порожнини формують абсцес. Одночасно на зовнішніх границях первинного вогнища імунокомпонентні клітини, формують лейкоцитарний вал - тимчасовий біологічний бар'єр, що розташовується на границі життєздатних і некротизованих тканин. Біологічний зміст абсцедування складається в жертвуванні частини «території й війська» для порятунку цілого організму. Переорієнтація перфузії, при якій лімфовідтік значно зростає, веде до прискореної інформації регіонарных лімфоїдних структур про характер антигенного «матеріалу» у зоні бактеріальної альтерації. Проінформовані інтерлейкінами ( IL-1,2,6,12) Т-Хелпери (Th1 і Th2) повідомляють у регіонарні лімфовузли В-Лімфоцитам і плазматичним кліткам про присутні антигени, і останні, стимульовані до дії, активно синтезують специфічні до збудника антитіла - імуноглобуліни M, G, A, E, які на кілька порядків підвищують ефективність фагоцитозу й утилізацію антигенного матеріалу. Клінічними проявами рани у фазу запалення є перифокальний набряк тканин, гіперемія й гіпертермія шкіри, інтенсивний біль в області рани. Всі перераховані ознаки виникають внаслідок нагромадження в зоні травматичної деструкції запального эксудата, тому невід'ємним клінічним елементом для ран у цю фазу є витікання раневого эксудату, що при інфікуванні ран може нести гнійний характер. У закриті (глибоких) вогнищ запалення інтенсивна эксудативна реакція може приводити до формування інфільтратів, абсцесів, флегмон і гнійних затікань, які вимагають розкриття й санації. Поділ першої фази раневого процесу на періоди запальних судинних реакцій (1) і очищення від некротичних тканин (2) дозволяє застосовувати патогенетичні обґрунтовані методи місцевого лікування ран: зниження інтенсивності запальних реакцій і прискорення очищення ран, включаючи хірургічну некрозектомію. Фаза регенерації починається зі стиханням місцевої запальної реакції й очищенням рани від некротизованих тканин. Ключовим морфологічним елементом цієї фази є розвиток грануляційної тканини, що поступово заповнює порожнину рани – раневий дефект. Формування грануляційної тканини здійснюється фібробластами й эндотелієм капілярів. Фібробласти мігрують до країв рани й продукують сполучнотканинні волокна. З ендотелія формуються нові капіляри, що вростають у краї рани. Грануляції мають вигляд блискучих рожевих або малиново-червоних дрібнозернистих утворень, при ушкодженні легко кровоточать. Розростання сполучнотканинних волокон (колагена) робить краї рани більш щільними. Тривалість регенерації визначається декількома факторами: обсягом раневого дефекту, що вимагає заповнення грануляціями, активністю раневої інфекції, ефективністю тканьових репаративних процесів і може тривати від декількох днів до декількох тижнів і навіть місяців (синдром завмерлої рани). Фаза реорганізації рубця й епітелізації характеризується активною епітелізацією країв рани й концентричним скороченням країв і стінок рани. Доведено, що ширина крайового епітеліального ободка, що наповзає, не може перевищувати 6-15 мм, тому великі раневі дефекти вимагають своєчасного пластичного закриття ран. Раневій процес закінчується загоєнням рани. Традиційно розрізняють загоєння первинним, вторинним натягом і під струпом. Загоєння первинним натягом відбувається при відсутності видимого розходження країв рани один від одного, відсутності вогнищ розходження й некрозу тканин і, звичайно, при малій мікробній обсемінованості рани (менш 105 мікробних тіл в 1 г тканині), що виключає розвиток раневої інфекції. При цьому краю рани або раневий канал зліпаються й проростають сполучною тканиною з наступним формуванням невеликого, часто малопомітного рубця. Вторинним натягом гояться зяючі рани, які мають значний дефект тканин, а стінки й краї рани розходжуються один від одного на більш-менш значній відстані, при наявності великих вогнищ некротизованих тканин, при інфікуванні й нагноєнні ран. Загоєння рани в таких ситуаціях здійснюється за рахунок формування на раневій поверхні грануляційної тканини, що заповнює раневий дефект. Надалі із стиханням запалення активно прогресують процеси колагеноутворення з формуванням грубого рубця. Загоєння рани під струпом підсушеним раневим відокремленням із крові й тихорецького детриту - відбувається шляхом наростания епітелію під струпом від країв рани до його центру. Епітелій лягає на несформовані грануляції й молоду сполучну тканину, які виконують раневий дефект. Струп відпадає після повної епітелізації рани. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ РАН. Будь-які рани, поза залежністю від походження, гояться типовими біологічними законами, проходячи у своєму розвитку всі фази раневого процесу. Тому лікувальні заходи в рані повинні бути спрямовані на оптимізацію природних процесів її загоєння й включати хірургічну обробку ран і адекватний медикаментозний вплив. Традиційно розрізняють первинну й вторинну хірургічну обробку ран. Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани проводиться для запобігання раневої інфекції й створення оптимальних умов для її загоєння, і в перші 6-12 годин після поранення може закінчуватися накладенням первинного шва. Вторинна хірургічна обробка рани проводиться з появою раневих ускладнень після первинної обробки, як правило, при розвитку раневої інфекції. Хірургічна обробка рани включає 5 основних етапів:
Розрізняють первинний і первинно-відсторочуючий шви, ранній вторинний і пізній вторинний шов. Первинний шов накладають по закінченні первинної хірургічної обробки не забрудненої рани, у перші 6-12 годин після поранення. При первинно забруднених ранах, наявності великої кількості девателізованих тканин, високому ризику інфікування – ПХО проводиться пізніше 12 годин після поранення в рані мають місце несприятливі умови для її закриття первинним швом (виключення – рани особи, полових органів). У таких умовах використовують первинно-відстрочуючий шов – рану ушивають на 3-4 добу після хірургічної обробки, із стиханням запальної реакції, але до появи в рані грануляцій. Ранній вторинний шов накладають на покриту грануляціями рану з рухливими, не підданими колагенованими краями, на 7-14 добу після ПХО. Пізній вторинний шов накладають на рану, що гранулює, з регідними, змозолілими краями, внаслідок розвитку коллагена, на 4-й тиждень після ПХО. При цьому перед накладенням швів краї рани висікають, чим створюють умови для їхньої повноцінної рухливості й адаптації країв без залишкової порожнини. Важливо! Закриття рани швами в будь-які строки повинне здійснюватися із стиханням запальної реакції й тільки після повноцінного очищення рани від некротичних і нежиттєздатних тканин, фибрино-некротичних накладень. Крім цього, ретельне зіставлення країв рани швами значно скорочує строки загоєння рани (шви пошарові, Данати). Закриття великих раневих поверхонь після їхнього очищення й виконання грануляціями здійснюється за допомогою аутодермопластики. Найбільше часто використовують розщеплений шматок эпидерміса й дерми товщиною 0, 2-0,4 мм, що перфорують і у формі сітки накладають на очищену «кров'яна роса» грануляційну тканину. Для закриття глибоких раневих дефектів використовують шкірно-підшкірні шматки, які доставляють до раневого дефекту або переміщенням шматка на судинній ніжці, або формуючи Філатовське стебло (приклади). Місцеве медикаментознелікування ран проводять із метою прискорення її загоєння шляхом безпосереднього внесення в рану різноманітних мазей, бальзамів і розчинів. Лікування традиційно проводиться під повязкою або без неї, наприклад, в бактеріальному середовищі. У ПЕРШУ ФАЗУ раневого процесу, фазу запалення, лікувальний вплив повинен бути орієнтований по трьох напрямках:
Із препаратів, які традиційно застосовують у першу фазу, найбільш відомий гіпертонічний розчин (10% розчин хлориду натрій). Гіпертонічний розчин володіє осмотичною активністю, доступний і дешевий, часто його комбінують із різноманітними антисептиками. Однак дегідратуючий ефект препарату нетривалий і перев'язки необхідно проводити кожні 4-6 годин. У цей час його використання різко скоротилося у зв'язку з появою більше сучасних і ефективних медикаментозних засобів. Сьогодні для лікування ран у фазу запалення широко використовують багатокомпонентні гідрофільні мазі, створені на основі поліетиленоксида: Левосін, Левоміколь, Офлокаін, Нітацид, Стрептонітол, Діоксизоль і т.д. Полиетиленоксид (ПЭО-400 і ПЭО-1500) – осмотично активна речовина, що перевершує по осмотичній активності гіпертонічний розчин в 10-20 разів, що поглинає раневий эксудат за рахунок зв'язування молекул води. Крім цього, тривалість ефективної осмотичної активності ПЭО становить 12-16 годин, що дозволяє проводити перев'язки ран 1-2 рази в добу. Підвищення лікувального ефекту гідрофільних мазей досягається здатністю ПЭО утворювати комплексні з'єднання з іншими препаратами - антибіотиками, анестетиками й тканевыми репарантами, і транспортувати їх у глиб тканин по градієнті осмотичного тиску. При виражених некробиотичних процесах у рані показане використання протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин, вобензим і т.д.), які володіють некролітичною дією й сприяють швидкому очищенню рани від некротизованих тканин, фібринозно-гнійних накладень. У клінічній практиці широко використовують багатокомпонентні гідрофільні мазі, до складу яких входять протеолітичні ферменти й антибіотики: Іруксол, Вобемугос і т.д. У ДРУГУ ФАЗУ раневого процесу, фазу регенерації:
У ТРЕТЮ ФАЗУ раневого процесу лікування повинне бути спрямоване на прискорення епітелізації рани й формування рубця (репаранти, запобігання підсихання грануляцій). Використовувані в другій і третій фазах раневого процесу препарати повинні стимулювати репаративні процеси в рані, запобігати легкоранимі грануляції й епітелій від висихання й механічного ушкодження при перев'язках, а також придушувати раневу інфекцію. Досягти цих цілей дозволяють і багатокомпонентні гідрофільні мазі, і препарати на основі вазеліну, ланоліну, масел з різноманітними, стимулюючими репаративні процеси, компонентами: вінілин, метилурацил, солкосерил, облипиховое масло, масло шипшини й т.д. Таким чином, ефективність лікування ран визначається: 1) забезпеченням ранньої повноцінної хірургічної обробки ран з 2) наступним медикаментозним лікуванням відповідно динаміці раневого процесу. Хірургічна (ранева) інфекція. Залежно від ступеня бактеріальної обсемінованості, розрізняють чисті або асептичні, умовно забруднені, забруднені й інфіковані або гнійні рани. Чисті або асептичні рани можуть бути лише після планових хірургічних втручань. Умовно забрудненими рани вважають після оперативних втручань із приводу закритих травм, включаючи ушкодження паренхіматозних органів, легенів, шлунка й дванадцятипалої кишки. Забрудненими – всі види поранень і операційні рани при закритих ушкодженнях кишечника, сечовивідних шляхів і піхви. Інфікованими є забруднені рани пізніше 8 годин після травми або при наявності явних ознак інфікування. У пацієнтів з випадковими ранами хірургічна інфекція завжди представлена змішаною мікробною флорою. Однак залежно від домінуючих клінічних і морфологічних проявів хірургічної інфекції розрізняють гнійну, анаеробну, анаеробну газоутворюючу, гнильну інфекцію й правець. Гнійна хірургічна інфекція.Під гнійною інфекцією звичайно розуміють місцевий запальний процес ініційований піогенною мікрофлорою з утворенням і виділенням гнійного эксудата - гнояка. Збудниками гнійної інфекції найбільше часто є стафілококи, стрептококи, колі-бактерії, протей, синігнійна паличка. Для розвитку інфекції у звичайних умовах бактеріальна обсемінованість повинна перевищувати 105 бактерійна 1г тканииі, однак при наявності великої кількості девателізованих тканин і зниженні загальної резистентності організму до інфекції, поріг бактеріальної обсемінованості може знижуватися на два й навіть три порядки. Клінічними формами місцевої гнійної інфекції в пацієнтів з ранами є нагноєння ран і гнійні захворювання органів і тканин (абсцес, емпієма, перитоніт, флегмона, бешиха, фурункул, карбункул і т.д.). Однак після розкриття й дренування гнійних процесів вони також перетворюються в рани. Специфічного інкубаційного періоду при гнійній інфекції не існує. Часовий проміжок від адаптації мікроорганізмів до конкретних умов, що супроводжується розмноженням і виділенням токсинів, до появи місцевих ознак гнійного запалення становить 1-4 доби. Місцеві клінічні прояви гнійної інфекції ран представлені набряком, гіперемією, пізніше інфільтрацією тканин, розм'якшенням, рідше флуктуацією й проривом гною по лінії рубця, що формується. Поширення інфекції з первинних зон інфікування здійснюється по серозних оболонках, міжкишеньковими щілинам, міжтканевими просторами (апоневрози, м'язи, судинні пучки й т.п.). У таких ситуаціях розвиваються абсцеси, флегмони, перитоніт і емпиєма. Характер гнійного ексудату визначається видом збудника. Так, белеуватий сливкоподібний гній характерний для стафілококів, рідкий біло-сірий - для стрептококів, брудно-сірий смердючий гній характерний для коли-бактерій, протея, синьо-зелений гній із солодкуватим запахом - для синігнійної палички. Ефективність лікування гнійної хірургічної інфекції визначається раннім виявленням і розкриттям гнійного вогнища на необхідну глибину й довжину, адекватним місцевим лікуванням. Анаеробна клостридіальна хірургічна інфекція (газова гангрена) – найнебезпечніший вид хірургічної інфекції, що супроводжується високою летальністю. Викликається газова гангрена Clostridium perfringens, Cl. oedematiens (Cl. Novi), Cl. septicum, Cl. histolyticum. Наявність у рані клостридіальної інфекції далеко не завжди приводить до розвитку газової гангрени: так, хоча анаеробна клостридіальна мікрофлора виявляється в 60-90% випадкових забруднених ран, однак клінічна маніфестація газової гангрени відбувається лише в 1-2 % таких спостережень. Найбільше часто газова гангрена зустрічається при вогнепальних, вибухових пораненнях, руйнуванні сегментів кінцівок, краш-синдромі, забрудненні ран гноєм або калом і становить 0, 08-1,5% від всіх посттравматичних ускладнень у цих пацієнтів. Інкубаційний період газової гангрени, як правило, короткий: від 3-6 годин до 1-2 доби, при цьому чим швидкоплинне наростання клінічної картини (блискавичні форми) тим ймовірніше летальний результат у найближчу добу. У клінічній картині ознаки загальної інтоксикації й органної дисфункції превалюють над місцевими проявами цієї інфекції. Ранніми ознаками газової гангрени є розпираючі або давлячі болі наростаючої інтенсивності в області рани й по ходу набряку. Навколо рани наростає набряк, що буває настільки вираженим, що шкіра стає мармурової або багрово-синюшної, іноді навіть білої й блискучої окраски. При пальпації шкіри визначається крепітація пухирців газу в підшкірній клітковині й м'язах, при перкусії газова емфізема проявляється тимпанічним звуком. При ревізії рани: тканини здобувають безжиттєвий вид із брудно-сірим нальотом, виділяється сіро-бурий із крапельками жиру й газу смердючий ексудат, гною немає. Ексудат і газ дуже швидко поширюються проксимально по фасціальним і міжмязовим проміжках. При бактеріоскопії, у пофарбованому мазку, метиленовим синім виявляють велику кількість паличок, які визначаються як розсипані з коробки сірники. Одночасний стан хворого різко погіршується, з'являється сіро-ціанотичне забарвлення особи, наростають занепокоєння, що незабаром змінюються різкою загальмованістю й сопором, наростає тахікардія й віддишка, знижується діурез. Наростають ознаки ниркової, печіночної, а потім і серцевої недостатності. Летальність при газовій гангрені надзвичайно висока. Профілактика й лікування газової гангрени.У профілактиці газової гангрени провідна роль належить адекватній хірургічній обробці рани, привентивному призначенню антибіотиків широкого спектра дії (бета-лактамів) і профілактичної дози противогангренозної полівалентної сироватки в дозі 30 000 МЕ, що включає по 10 000 МЕ проти Cl.perfringens, Cl. oedematiens,Cl. septicum. В арсеналі методів хірургічної санації газової гангрени є два види втручань: 1) широкі лампасні розрізи в комплексі з некрозектомією і 2) ампутація кінцівок. Для специфічного антимікробного впливу використовують серотерапію противогангренозною полівалентною сироваткою в дозі 150 000 МЕ, перед введенням проводять внутрішкірну пробу на чутливість у розведенні 1 : 100. При позитивній реакції на пробне введення, лікувальну дозу вводять під наркозом. Анаеробная неклостридіальна хірургічна інфекціявикликається досить широким спектром анаеробних (неспороутворюючих) мікроорганізмів, що часто становлять екосистему здорового організму людини (грампозитивні палички роду Bacteroides, Fusobacterium; грамнегативні коки роду Peptococcus, Peptostreptococcus і ін.). У структурі анаеробної хірургічної інфекції на частку неклостридіальних анаеробів доводиться 95% патогенів, а на частку клостридіально-спороутворюючої (газова гангрена, правець, ботулізм) - усього 5%. Клінічна картина. Місцево в області рани шкіра практично не змінена: незначно інфільтрована, звичайного забарвлення. Підшкірна клітковина інфільтрована, набрякла, жовто-сірий або брудно-сірий кольор (колір осіннього лісу), виявляються вогнища лізису тканини з виділенням водянистого ексудата сірого кольору із крапельками жиру із гнильним запахом (гнилий бульйон). Поширення ексудату по фасціям може приводити до його скупчень із інфільтрацією клітковини в природних складках шкіри (у пахових областях, підколінних, ліктьових згинах і т.д.). При цьому спостерігається інфільтрація шкіри типу лимонної кірки, з'являються різнокаліберні епідермальні міхури, заповнені водянистим брудо-сірим або буруватим вмістом. Поки анаеробна інфекція обмежена раною, загальний стан пацієнтів страждає мало, але з поширенням запального процесу на прилеглі тканини швидко прогресує інтоксикація. При бактеріоскопії виявляють полімікробну картину з аеробними й анаеробними, грампозитивними й грамнегативними мікроорганізмами, при цьому анаероби в мазку домінують, становлячи в середньому 65-82%. Лікування. Основним компонентом лікування є рання розширена хірургічна обробка ран з максимальним висіченням всіх нежиттєздатних тканин. Для місцевого лікування ран показане використання осмотично активних водорозчинних мазей (Левоміколь, Офлокаін, Нітацид, Діоксизоль). Антибактеріальна терапія із введенням високих доз метронидазола в комбінації із кліндаміцином, останніх поколінь цефалоспоринів, фторхінолонів і карбопенеми. Гнильна хірургічна інфекція.Гнильною інфекцією частіше ускладнюються рани з більшою кількістю разходженних і нежиттєздатних тканин: вогнепальні, мінно-вибухові, забито-рвані й вкушені рани, а також сечові й калові флегмони, глибокі рани в діабетиків. Найпоширенішими збудниками гнильної інфекції є кишкова паличка, вульгарний протей, стрептококова флора, що перебувають у рані в асоціаціях зі стафілококовою і анаеробною інфекцією, іншими мікроорганізмами. Гнильна флегмона характеризується розвитком некрозу тканин з наступним їхнім гнильним лізисом. Клінічна картина.Раневе відокремлюване, як правило, рясне із смердючим запахом, може бути у вигляді геморагічного ексудату й рідкого гною, сіро-коричневого кольору. Досить часто в рані спостерігається газоутворення, що чітко обмежується підшкірною клітковиною і краями рани. Грануляції в рані при гнильній інфекції не розвиваються до повного висічення некротизованих тканин. Лікування. Основою лікування гнильної інфекції є радикальна хірургічна обробка рани. Після хірургічної обробки, рану рясно промивають розчином перекису водню. Принципи місцевого лікування й антибактеріальної терапії подібні з такими при анаеробній неклостридіальній інфекції. СЕПСИС Етіологія та патогенез сепсису Сепсис є однією з основних причин смерті хворих у відділеннях інтенсивної терапії всього світу. Незважаючи на досягнення антибіотикотерапії та інтенсивної терапії, летальність серед септичних хворих упродовж останніх двох десятиліть становить від 30-40%. Сприяють виникненню сепсису такі фактори: похилий вік, імуносупресивні стани, хірургічні втручання, травми, опіки, тривале перебування катетерів у центральних венах. Існує такий розподіл локалізацій первинного вогнища інфекції: дихальні шляхи - 25%, черевна порожнина, малий таз - 25%, бактеріємія - 15%, сечовивідні шляхи - 10%, шкіра - 5%, судинні катетери - 5%, невідомі та інші локалізації- 15%. У хворих без імунодефіциту збудниками сепсису бувають: грам-негативні бактерії - 25%, грам-позитивні бактерії - 25%, суміш грам-негативних і грам-позитивних бактерій - 20%, грибки роду Саndidа - 3%, анаеробна флора - 2%, невизначена флора -25% випадків. Серед грам-негативних бактерій найчастіше сепсис спричиняють: Еsсhеrісhіа соlі - 25%, Кlеbsіеllа/Сіtrobасtеr - 20%, Рsеudоmоnаs аеruginоsа - 15%, Еnterоbасtеr sрр. - 10%, Рrоtеus sрр. - 5%, інші грам-негативні бактерії - 25% випадків. Серед грам-позитивних бактерій збудниками сепсису найчастіше бувають: Stарhу1ососсus аurеus - 35%, Еntеrососuus sрр. - 20%, Соаgulаsе-nеgаtіvе stарhуlососсus - 15%, Strерtососсus рnеumоnіе - 10%, інші грам-позитивні бактерії - 20% випадків. Нині спостерігається збільшення частоти випадків сепсису, спричиненого грам-позитивними бактеріями, з високим показником смертності, що перевищують показники у разі грам-негативного сепсису. Причинами зростання частоти грам-позитивного сепсису вважаються:
Досягнення молекулярної біології надали змогу краще зрозуміти патогенетичні механізми генералізації інфекційного процесу і сприяли відкриттю цілком нових можливостей втручання до патологічного процесу. Нині сепсис тісно асоціюється з поняттям системної запальної відповіді організму (СЗВ). Дія СЗВ спрямована на ліквідацію наслідків впливу пошкоджувального етіологічного фактору, патофізіологічних і патобіохімічних зрушень, на відновлення функцій органів, які постраждали, на одужання загалом. У формуванні СЗВ беруть участь практично всі органи і системи організму. Основними ланками СЗВ вважаються: активовані клітини неспецифічного імунного захисту (нейтрофільні гранулоцити, моноцити, макрофаги); ендотеліальні клітини; тромбоцити; лімфоцити; цитокіни; протеїни гострої фази запалення; система комплімента; молекули адгезії; продукти обміну арахідонової кислоти; монооксид азоту та інші. У разі адекватної СЗВ на інфекцію з часом настає одужання, а у разі неадекватного перебігу СЗВ з гіперпродукцією медіаторів запалення, з порушенням балансу між прозапальними і протизапальними медіаторами, ця реакція організму може закінчитися генералізацією інфекції з розвитком септичного синдрому. Таким чином, сепсис - це синдром надмірної системної відповіді організму, зумовлений інфекцією. СЗВ організму починається активацією клітин неспецифічного імунного захисту - нейтрофільних гранулоцитів, моноцитів, макрофагів, а також ендотеліальних клітин. Клітини неспецифічного імунного захисту активуються: ендотоксином (ліпополісахаридом) грам-негативних бактерій; екзотоксинами і компонентами клітинної стінки грам-позитивних бактерій (наприклад, пептидоглікан, ліпотеїхоєва кислота); зимозанподібним полісахаридом і компонентами стінки грибків; фактором активації тромбоцитів; гіпоксією; інтерфероном. Указані вище активовані клітини продукують прозапальні й протизапальні медіатори. До прозапальних медіаторів або молекул належать: фактор некрозу пухлин - альфа (ТNF-альфа); ін-терлейкіни 1, 2, 6, 8, 15 (ІL-1, ІL-2, ІL-6, ІL-8, ІL-15); компоненти коплімента С3а, С5а; еластаза нейтрофілів; вільні кисневі радикали; фактор активації тромбоцитів; кініни; інтерферон; монооксид азоту; гістамін; простагландини; лейкотриєни; інтегріни; селек-тини; імуноглобуліноподібні білки; рецепторний білок макрофагів і моноцитів СД 14; ренін; ангіотензин; ендотелій-1; фактори зсідання крові; інгібітор-1 активатора плазміногена; вазоактивні нейропептиди; ядерний фактор (транскрипції) каппа В (Nf кВ); фосфоліпаза А2; тирозинкіназа. До протизапальних медіаторів належать: ІL-1га, ІL-4, ІL-10, ІL-13,ТGF-бета. Під час вивчення патогенетичних механізмів сепсису виявилося, що патогенетичні шляхи грам-позитивного сепсису відрізняються від патогенетичних шляхів грам-негативного сепсису. Добре відомо, що фундаментальна різниця між грам-позитивними і грам-негативними бактеріями полягає в тому, яким шляхом вони ініціюють захворювання. Грам-позитивні бактерії продукують екзотоксини, а в грам-негативних бактерій до патогенезу має стосунок ендотоксин. Крім того, грам-позитивні мікроорганізми вимагають високоорганізо-ваної імунної відповіді хазяїна з внутрішньоклітинним знищенням мікробів нейтрофільними гранулоцитами і макрофагами. Грам-негативні патогени можуть бути знищеними в позаклітинному просторі антитілами і компліментом. У разі генералізації грам-негативної інфекції першою реагує на ендотоксин моноцитарномакрофагальна система. Ендотоксин спочатку зв'язується з ліпополісахаридсполучним протеїном-білком гострої фази запалення, який продукується печінкою і вільно циркулює в крові. Цей комплекс взаємодіє з рецепторами СД-14 макрофагів, шо активує останні з вивільненням цитокінів -в основному ТКР-альфа, ІЬ-1, ІЬ-6, ІЬ-8. Взаємодія цих медіаторів з тканинами-мішенями призводить, у результаті до розвитку системної запальної відповіді, що клінічно спостерігається як синдром сепсису. У разі генералізації грам-позитивної інфекції клінічні прояви СЗВ часто пов'язані з неконтрольованою активуючою дією грам-позитивних екзотоксинів безпосередньо на всі Т-лімфоцити, які містять на своїй поверхні СД-4 рецептор і його субпопуляцію V-бета (10-20% від всіх Т-лімфоцитів) з наступним вивільненням цитокінів ІL-2, гамма-інтерферону, фактора некрозу пухлин-бета, які формують патогенний ефект. Одночасно екзотоксини на поверхні макрофагів з'єднуються з МНС молекулами. При цьому негайного переварювання антигена макрофагом не відбувається. Гаммаінтерферон, який продукується СД-4-лімфоцитами, активує макрофаги вторинно, залучаючи їх до запальної реакції. Тому темп цитокінової відповіді організму на токсини грам-позитивних бактерій суттєво відрізняється від такого у разі грам-негативної інфекції. Пік цитокінової відповіді імунокомпетент-них клітин на ендотоксин розвивається упродовж 1-5 годин, а на токсин грам-позитивних бактерій - через 50-75 годин. Такий механізм дії екзотоксинів стафілокока і стрептокока групи А, які отримали назву суперантигенів. Стафілокок виділяє такі суперан-тигени: ентеротоксини А1, В1, С1, С2; екзотоксини А, В, С; ексфоліативні токсини А, В; токсин-1 стафілококового токсичного синдрому. Стрептококові суперагени включають: стрептококові еритрогенні екзотоксини А, В, С; стрептококовий М-протеїн. Вивільнення цитокінів у відповідь на мікробні патогени ускладнюється суттєвою індивідуальністю різноманітністю цитокінової продукції організму, що очевидно, пов'язано з поліморфізмом ДНК. Зрештою природжена реактивність організму визначає, який саме септичний синдром може розвинутися в окремого пацієнта, а саме:
Концепція СЗВ проминула період однозначних висновків і схем. На сьогодні виявлено понад 200 медіаторів запалення. Процес виявлення нових суттєвих факторів, які беруть участь у патофізіології сепсису, триває. Останніми роками широко обговорюється питання про місце в СЗВ програмованої загибелі клітин, білків теплового шоку, ядерного фактора транскрипції кВ (NFkB). У клініцистів сформувалось уявлення про те, що характер біологічної відповіді на ушкодження, в тому числі і на інфекцію, зумовлюється в першу чергу змінами балансу секреції та звільнення до системного кровотоку прозапальних і протизапальних цитокінів (дивись вище) і що клінічний перебіг сепсису значною мірою визначається характером взаємодії цитокінів і молекул, що нейтралізують їх. Септичний процес являє собою динамічну взаємодію системної запальної відповіді та компенсаторної протизапальної відповіді організму, які визначають характер реалізації одного з можливих патофізіологічних варіантів перебігу захворювання. Превалювання компонента СЗВ проявляється компрометацією серцево-судинної системи (септичний шок), органною дисфункцією, органною недостатністю та апоптозом. Превалювання протизапальної системної відповіді призводить до супресії імунної системи, що проявляється алергією та підвищеною чутливістю до інфекції. Збалансованість СЗВ і протизапальної відповіді забезпечує вихід із критичного стану. З усіх цитокінів група інтерлейкінів має вирішальний вплив на метаболізм під час системної запальної відповіді, а центральну регуляторну роль відіграє ІL-6. Однією з головних метаболічних характеристик СЗВ є продукція та вивільнення протеїнів гострої фази запалення (ПГФЗ). ПГФЗ синтезуються переважно в печінці та існують в основному для обмеження запальної реакції. До ПГФЗ належать: С-реактивний білок, сироватковий амілоїд А, альфа-2-макроглобулін, інгібітор цистеїнової протеїнази, альфа-1-кислий глікопротеїн, гаптоглобулін, церулоплазмін, фібриноген, гемопексин, альфа-1-інгібітор протеїназ, компонент комп-лімента С3, альбумін, трансферрин. Під час СЗВ вміст усіх ПГФЗ збільшується, за виключенням останніх двох, вміст яких, навпаки, зменшується. Кожний протеїн ГФЗ виконує свою чітко визначену функцію під час формування СЗВ. Так, С-реактивний білок здійснює опсонізацію бактерій та імунних комплексів. Альфа-2-макроглобулін вважається загальним інгібітором протеїназ, а також може функціонувати як гормонотранспортна молекула - здійснює транспорт цитокінів. Інгібітор цистеїнової протеїнази володіє антипротеїназною активністю. Альфа-1-кислий глікопротеїн виконує транспортні функції - здійснює транспорт гормонів і лікувальних препаратів. Гаптоглобін належить до альфа-2-глобулінової фракції; з'єднуючись з гемоглобіном, утворює гаптоглобін - гемоглобіновий копмлекс, який поглинається ретикулоендотеліальною системою і таким чином запобігає втраті заліза, яке входить до складу гемоглобіну у разі фізіологічного та патологічного його вивільнення з еритроцитів. Церулоплазмін виконує роль гасника вільних кисневих радикалів, а також транспортні функції. Фібріноген підвищує коагуляційний потенціал і, мабуть, таким чином сприяє обмеженню запального вогнища. Гемопексин відповідає за зв'язування заліза в молекулі гемоглобіну. Альфа-1-інгібітор протеїназ - назва говорить сама за себе. Альбумін і трансферрин виконують транспортні функції. Максимальна концентрація в плазмі протеїнів гострої фази спостерігається через 12-24 години після стимуляції. Найважливішими індукторами синтезу ПГФЗ вважаються цитокіни, зокрема, ІL-1, ІL-6, ТNF-альфа. Головну позицію в стимуляції вивільнення ПГФЗ гепатоцитамінами займає ІL-6. ІL-1 та ТNF-альфа посилюють ефекти ІL-6 на рівні гепатоцита. Системна запальна відповідь супроводжується такими метаболічними зрушеннями в організмі: • підвищується утилізація кисню;
|