2_Синдром системної відповіді на запалення. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 0.55 Mb.
|
Проблема СНІДу в хірургіїЗ поширенням СНІДу (синдром набутого імунодефіциту) хірургія постала перед низкою нових проблем. Зважаючи на те, що у хірургічних хворих є рани, є можливість контакту з кров'ю, іншими рідкими середовищами організму, найважливішою постало завдання попередження попадання в лікарняному середовищі в організм хворого вірусу імунодефіциту людини. Всю профілактику СНІДу в хірургії можна розділити на чотири самостійних напрямки: виявлення вірусоносіїв, виявлення хворих на СНІД, дотримання техніки безпеки для медперсоналу і зміна правил стерилізації інструментів. Ці заходи необхідні для виявлення хворих хірургічного відділення - можливих джерел передачі збудника. Усі хворі, що відносяться до груп ризику, а також підлягають інвазивних методів діагностики і лікування, повинні бути обстежені на ВІЛ (аналіз крові на форму 50). Крім того, раз на 6 місяців весь персонал хірургічних відділень, операційних блоків, відділень переливання крові, гемодіалізу, лабораторій, тобто всіх служб, де можливий контакт з кров'ю хворих, здають біохімічний аналіз крові, аналіз на австралійський антиген , RW і форму 50. Існує комплекс характерних проявів СНІДу. Для того щоб не пропустити це захворювання при наявності навіть одного з представлених на схемі симптомів, лікар завжди зобов'язаний провести дослідження крові пацієнта на ВІЛ-антитіла. Слід пам'ятати, що двома практично абсолютними ознаками СНІДу є пневмоцистна пневмонія і саркома Капоші. Перше і найголовніше: Всі маніпуляції, за яких можливий контакт з кров'ю, повинні виконуватися в рукавичках! Це стосується забору крові на аналіз, ін'єкцій, постановки крапельниць, досліджень крові в лабораторії, заклади зонда, катетеризації сечового міхура та ін Ніяких навіть самих мінімальних операцій без рукавичок! Крім цього, існує перелік певних заходів техніки безпеки. Ось лише деякі з них: носіння спеціальних масок (очок) під час операції, при попаданні на шкіру або слизову (кон'юнктиву) будь-яких рідин хворого необхідно провести обробку антисептиками відповідно до інструкції, при попаданні біологічних рідин на столи, мікроскопи та інші інструменти їх поверхню обов'язково підлягає дезінфекції, пробірки з лабораторії можуть використовуватися повторно тільки після стерилізації та ін Зміна правил стерилізації інструментів. По-перше, це максимальне використання одноразових інструментів, перш за все шприців. Заборонено використання систем для внутрішньовенного вливання багаторазового застосування. По-друге, хірургічні інструменти після використання перед проходженням звичайної передстерилізаційного підготовки і наступної стерилізації спочатку повинні бути замочити в сильних антисептика (дезінфікувати). Для цього можуть бути використані тільки 3% розчин хлораміну (замочування на 60 хв) і 6% розчин перекису водню (замочування на 90 хв). 5.5. Сепсис Визначення поняття Сепсис (від грецького sepsis - гниття) - синонім понять «зараження крові», «генерализованая гнійна інфекція» - здавна вважається одним із самих небезпечних і грізних ускладнень хірургічної раневой інфекції. 6. Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Хворий 40 років був прооперований з приводу флегмони поперекової ділянки. У нього знову різко підвищилась температура тіла до 380 С, з’явились явища інтоксикації, зросла кількість лейкоцитів в крові. В рані, яка майже очистилась від некротичних тканин і виповнювалась грануляціями з’явились гнилісні виділення, грануляції стали блідими. Яке ускладнення виникло у даного хворого? -*Сепсис - Гнилісна флегмона - Бешихове запалення - Алергічна реакція - Ерізіпелоїд 2. У хворої Н, 35 років, на 5 добу після оперативного втручання з приводу гнійного парапроктиту загальний стан погіршився: зросла температура тіла до 400С, частота пульсу 100 уд/хв, частота дихання 23/хв., АТ 90/50 мм рт.ст. В аналізі крові к-ть лейкоцитів 18х109/л, к-ть паличкоядерних – 16\%. Місцево: прогресують некротичні зміни тканин. Про яке ускладнення слід поміркувати? -*Сепсис - Нагноювання рани - Газова гангрена - Тазовий перитоніт - Флегмона тазової клітковини 3. Хворий К., 37 р., отримав опік 60% поверхні тіла, опікова хвороба в стадії септикотоксемії, температура тіла до 39°С, загальна слабкість, важкість дихання, загострення рис обличчя. АТ=90\50 мм рт ст., Пульс – 98 уд. на 1 хв. Про яке ускладнення слід подумати? -*Сепсис - Пневмонія - Бешиха - Лімфангоіт - Анаеробна инфекція 4 У хворого Н., 47 р. на восьмий день після операції з приводу панкреонекрозу, перітоніту з’явилось підвищення температури тіла до 39°С, анемія, лейкоцитоз, гіпопротеінемія, спленомегалія, токсична енцефалопатія. Яке ускладнення має розвиток у цій ситуації? -*Загальна гнійна інфекція [сепсіс]. - Гостра печінкова недостатність. - Гостра ниркова недостатність - Гострий менінгіт - Внутрибрюшинна кровотеча 5. У хворої К., 29 р. після операції з приводу флегмонозного маститу на протязі трьох днів залишається високою температура тіла [ на рівні 39-40°С], відмічається озноб, Слабість, прливний піт, тахикардія >90 уд. в хв., частота дихання >20 в хв., гемоглобін 86 г/л кількість лейкоцитів 18*109/л, кількість палочкоядерних нейтрофилів 24\%, ШОЕ-34 мм/г. Має місто лімфангіт та регіонарний лімфаденіт на боці ураження. Як характеризувати стан хворої? -*Загальна гнійна інфекція [сепсис]. - Гостра ниркова недостатність. - Гостра печінкова недостатність. - Інтоксикаційна енцефалопатія. - ДВЗ - синдром 6. Хворий Г. 31 року оперований з приводу флегмони голені. В Післяопераційному періоді стан хворого погіршився – температура тіла підвищилась до 39,0 С, частота дихальних рухів 25 в хвилину. При аускультації в легенях різнокаліберні хрипи. Турбують болі в рані, слабість, головокружіння. Частота серцевих скорочень – 102 в хвилину. В аналізі крові близько 10\% незрілих лейкоцитів. Чим визване погіршення стану хворого? -*Развитием сепсиса. - Развитием дыхательной недостаточности. - Развитием сердечно-сосудистой недостаточности. - Прогрессированием воспаления в ране - Пневмонией. 7. У хворої С. 37 років на 10 день після розкриття флегмони лівого стегна різко погіршився загальний стан. З’явилася жовтяниця склер та шкіри, прогресуюча анемія зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Репаративні і регенеративні процеси в рані сповільнені. Дослідження крові на бактеремію від’ємні. Яке ускладнення виникло у хворої? -*Септичний шок - Блискавичний сепсис - Септикопіємія - Хронічний сепсис - септицимія 8 Хвора Б., 32 р., поступила в стаціонар зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,50С, біль в дрібних суглобах кисті, схуднення, випадіння волосся виникнення синців на шкірі спонтанно або при невеликих травмах. ЗАК: Нв – 92 г/л, ретикулоцити – 38\%, Л-2,9*109/л, тромбоцити – 90*109/л, ШЗЕ – 40 мм/год. Ro ОГК – невелика кількість рідини в правій плевральній порожнині. Найвірогідніший діагноз? -*Системний червоний вовчак. - Гострий лейкоз - Сепсис - Ревматоїдний артрит - Апластична анемія 9. У хворого після операції з приводу остеомієліта правого стегна, ускладненого Міжм'язовою флегмоною перебіг захворювання ускладнився розвитком сепсису. Терміново проведене лікування первинного вогнища: ревізія рани, обробка її протеолітичними ферментами, видалення некротичних тканин, рана щільно ушита, проведена гіпербарична оксигенація. Які дії цього лікування первинного вогнища виконані неправильно? -*Ушивання рани - Хірургічна обробка рани - Використання протеолітичних ферментів - Гіпербарична оксигенація - Видалення некротичних тканин 10. В приймальне відділення поступила хвора зі скаргами на біль і наявність ущільнення в лівій сідниці, високу температуру тіла, які виникли через 8 діб після внутрішньом’язової ін’єкції. Про яке захворювання Ви можете перш за все подумати? -*Післяін’єкційний абсцесс - Фурункул - Карбункул - Бешиха - Гематома . 11. У хворої 60 років, яка страждає на цукровий діабет, на протязі тижня спостерігається висока гарячка з ознобами. Тиждень тому прооперована з приводу післяінєкційного абсцесу; виділень з рани немає. Запідозрено сепсис. Яке лабораторне обстеження необхідно провести в цьому випадку? -*Бактеріологічне дослідження крові тричі на протязі 45 хв. До призначення антибіотиків та бактеріоскопія крові - Бактеріологічне дослідження крові щоденно на протязі трьох днів - Бактеріологічне дослідження крові на протязі тижня - Бактеріологічне дослідження крові та реакція Відаля - Бактеріологічне дослідження крові та визначення антитіл за допомогою ІФА 12. У хворого 31 року через 3 місяці після розкриття під місцевим знеболенням гострого підшкірного парапроктиту знову з’явились клінічні прояви ішіоректального парапроктиту. Які з перечислених хірургічних втручань могли попередити рецидив парапроктиту? -* Розкрити гнійник під загальним знеболенням з ліквідацією його внутрішнього отвору. - Розкрити гнійник під загальним знеболенням. - Розкрити гнійник і широко дренувати його порожнину. - Розкрити гнійник і налагодити активну аспірацію гною. - Застосувати пункційний метод лікування гнійника. Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Хворий, 22 років, ін’єкційний наркоман, звернувся до дільничного терапевта зі скаргами на лихоманку протягом 11 діб, задишку, малопродуктивний кашель, загальну слабкість, швидку втомлюваність, відсутність апетиту. Об`єктивно: стан важкий. Пульс – 110/хв. ЧД – 30/хв. АТ – 110/60 мм рт. ст. Над легенями – легеневий звук, жорстке везикулярне дихання. Серцеві тони послаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією, над основою груднини – систолічний шум, помірна тахікардія. Помірне збільшення селезінки і пахових лімфовузлів зліва. Рентгенологічно: розширення правих відділів серця, в легенях – дрібновогнищева дисемінація. В крові: еритроцити 2,9*1012/л, Hb 98 г/л, тромбоцити 130*109/л, лейкоцити 12,5*109/л, Е-1\%, мієлоцити-2\%. Ю-4\%, П-14\%, С-65\%, Л-11\%, М-3\%, ШОЕ 65 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз у хворого? *Сепсис 2. Хвора 65 років скаржиться на біль в прямій кишці, який відмічає 6 діб. Оглянута прок-тологом, діагностована хронічна анальна тріщина з інфільтратом. Рекомендовано консервативне лікування: антибіотики, компрес на анальну ділянку, свічки. Через 2 доби оглянута повторно – інфільтрат збіль-шився, з’явилась флюктуація та крепітація. Діагностовано гострий анаеробний пара-проктит. Хворій необхідно провести: *Розкриття гнояка під в/в знеболенням в ургентному порядку Лiтература:
13. Бунин К.В. Неотложная терапия при инфекционных болезнях. – Спб., 1983 14. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. В 3-х томах – К., 2002
ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 – 704с, ил. |