2_Синдром системної відповіді на запалення. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Клінічні прояви сепсису У разі септичного процесу ці метаболічні зрушення СЗВ клінічно проявляються такими симптомами:
Крім цього, септичні хворі можуть мати клінічні симптоми локалізації первинного вогнища інфекції. Наприклад, кашель, тахі-пное, харкотиння можуть бути клінічними симптомами пневмонії; біль у поперековій ділянці та дизуричні явища можуть свідчити про інфікування сечовивідних трактів; болі в животі можуть бути ознакою внутрішньочеревної інфекції. Іноді перебіг сепсису може бути безсимптомним або зі стертими симптомами. Це можливо у немовлят, осіб похилого віку з хронічними захворюваннями та імунодепресивними станами. Первинне обстеження хворих з підозрою на сепсис Необхідними умовами для діагностики сепсису є високий ступінь настороженості стосовно цього захворювання, ретельний збір анамнезу, об'єктивний огляд, проведення лабораторних досліджень та моніторингу. Анамнез дозволяє диференціювати поза- і внутрішньолікарня-ний характер захворювання, виявити пацієнтів з імунологічними порушеннями. Необхідно отримати інформацію про контакти з тваринами, укуси кровопивчих комах, поїздки до потенціально небезпечних в плані інфекції регіонів, професійна шкідливість, шкідливі звички, наявність неврологічних розладів (судоми, непритомність), застосування лікувальних препаратів, супутні захворювання, які можуть передувати інфекційним захворюванням. Особливу увагу потрібно звернути на:
Необхідно уважно оглянути хворого. Хворим з нейтропенією, а також у разі підозри сепсису, пов'язаного з патологією тазових органів, необхідно провести ректальне та вагінальне дослідження. Ці обстеження допомагають виявити абсцеси ділянки прямої кишки, запальні захворювання та абсцеси малого тазу, простатит. Обов'язковими лабораторними дослідженнями вважаються: дослідження формули крові, сечі, системи зсідання крові, сечовини, креатиніну, електролітів, печінкових тестів, рівня лактату, газів крові, електрокардіограми і рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини. Обов'язково слід провести засіви найбільш вірогідних інфікованих біологічних рідин (крові, харкотиння, сечі та інших) або мазків з ротоглотки, відходів з рани або з місця операції, а також бактеріоскопія мазків, зафарбованих за Грамом гнійних ексудатів нормально стерильних рідин (кров, ліквор, внутрішньосуглобова рідина, плевральний ексудат). Упродовж доби здійснюється 2-3 засіви крові. Дуже важливим є об'єм крові, що беруть для бактеріологічного дослідження, оскільки в крові дорослих пацієнтів інтенсивність бактеріемії може бути менш як 1 бактерія в Імл (у дітей може бути вище). Тому для засіву на спеціальні поживні середовища беруть 10-20 мл крові у дорослих і 1-5 мл - у дітей. У разі повторного підвищення температури тіла період найбільш інтенсивної бактеріемії буває приблизно за 30 хвилин до досягнення максимальної температури. Застосування антибіотиків може призвести до неможливості виділення збудника з крові. Залежно від стану хворого і діагностичних завдань, бажано провести рентгенологічне та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп'ютерну та магні-торезонасну томографію, ехокардіографію і люмбальну пункцію. Вважається характерною динаміка лабораторних показників. У початковій фазі сепсису звичайно реєструються: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія і протеїнурія. Може спостерігатися лейкопенія, токсична зернистість нейтрофілів, як показник надходження до крові незрілих форм нейтрофілів, вакуолізація цитоплазми. Гіпервентиляція призводить до дихального алкалозу. Гіпоксемія може бути компенсована інгаляцією кисню. У хворих діабетом може розвинутись гіперглікемія. Спостерігається підвищений рівень ліпідів сироватки. У фазі розгорнутих клінічних ознак сепсису реєструються: тромбоцитопенія з подовженням тромбінового часу, зниження концентрації фібриногену, поява Д-димерів - ознак синдрому ДВЗ. Азотемія, гіпербілірубінемія та активність амінотрансфераз можуть досягати більш високого рівня. Спостерігається накопичення в сироватці крові лактату. Метаболічний ацидоз компенсується респіраторним алкалозом. Гіпоксемія не усувається навіть інгаляцією 100% кисню. Гіперглікемія у діабетиків може трансформуватися в кетоацидоз і супроводжуватись гіпотензією. Основні напрями інтенсивної терапії сепсису Основними напрямами інтенсивної терапії сепсису є:
Однією з основних умов успішного лікування септичного синдрому є якомога раннє визначення первинного запального вогнища патогенної інфекції і його ліквідація хірургічним шляхом. Хірургічне втручання у септичних хворих може включати видалення сторонніх тіл, адекватне дренування гнійного ексудату, радикальне видалення або дренування вогнища інфекції в грудній, черевній порожнинах та заочеревному просторі. Видалення уражених і некротизованих тканин особливо важливо у разі анаеробної інфекції. Без ефективного хірургічного контролю над первинним септичним вогнищем ефективне лікування сепсису неможливе і хворі, як правило, помирають. Якщо причиною сепсису є інфікований центральний венозний катетер, то він має бути негайно видалений. Антибактеріальна терапія (АБТ) вважається одним із головним напрямів у лікуванні сепсису. Численні дослідження довели, що раннє та адекватне призначення антибіотиків знижує летальність і скорочує терміни лікування септичних хворих у відділеннях IТ. Недостатня ефективність АБТ на початку лікування супроводжується різким збільшенням вірогідності розвитку поліорганної дисфункції (ПОД) і септичного шоку (СШ). Цілеспрямована АБТ можлива тільки після ідентифікації збудника інфекції та визначення його чутливості до антибіотиків. Для ідентифікації збудника необхідно взяти біологічний матеріал для мікробіологічного дослідження (ліквор, ексудат плевральної або черевної порожнин, центральний венозний катетер тощо, залежно від локалізації вогнища інфекції) до введення антибіотиків! Бактеріоскопія на-тивних мазків, зафарбованих за Грамом, із запальних вогнищ дає змогу отримати орієнтовну інформацію про можливого збудника: палички чи коки, грам-позитивні чи грам-негативні, асоціація мікробів чи монофлора. Остаточна варифікація збудника і визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів можлива, у кращому випадку, через 48 годин після взяття матеріалу. Тому вже з перших годин захворювання необхідно проводити емпіричну АБТ, яка базується на виборі антибіотиків найбільш ефективних стосовно можливих збудників. Враховуючи обмеженість інформації про етіологію сепсису в кожному конкретному випадку, емпіричний вибір антибіотиків здійснюється з урахуванням результатів бактеріоскопії нативного мазка, даних мікробіологічного моніторинга регіону і відділення, де лікувався хворий, локалізації первинного вогнища інфекції, тяжкості стану хворого, функціонального стану нирок і печінки, анамнестичних даних. У хворих, які перебувають у критичному стані, застосовується методика деескалаційної АБТ. Суть її полягає в тому, що розпочинають її з одного або кількох антибіотиків широкого спектру дії, які покривають весь спектр можливих збудників, а після верифікації збудника і визначення його чутливості до антибіотиків, застосовують антибіотик більш вузького спектру з максимальною активністю до конкретно висіяної флори. При цьому доза антибіотика має забезпечувати таку його концентрацію в уражених тканинах, що в 4 рази і більше перевищує мінімальну пригноблюючу концентрацію (МПК) цього антибіотика до даного мікроорганізму. У разі виявлення мікробних асоціацій необхідно продовжувати терапію антибіотиками широкого спектру дії. Слід враховувати, що під час лікування сепсису, а це приблизно 4-6 тижнів, необхідна дво-триразова зміна режиму призначення антибактеріальних препаратів. Отже, необхідно мати антибіотики резерву. Стандартною комбінацією в лікування сепсису є застосування двох антибактеріальних препаратів з різних груп: бета-лактамного ряду антипсевдоманадний пеніцилін (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін) або цефалоспоринового ряду другого (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) - третього (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) поколінь і аміноглікозид (амікацин, тобраміцин, нетилміцин). Вважається, що цефалоспорини ІІ-ІП генерацій у поєднанні з аміноглікозидами є найбільш вигідною комбінацією з причини їх синергічної дії. У практиці абдомінальної хірургії часто виникає необхідність доповнювати антибіоти-котерапію препаратами, які діють на анаеробну неклостридіальну флору. З цією метою застосовують метронідазол або кліндаміцин. Можливості монотерапії (застосування одного антибіотика) сепсису обмежені. У разі застосування фторхінолонів як препаратів для монотерапії септичних хворих відмічається недостатня їх ефективність стосовно §п\ рпеитопіае, низька активність стосовно анаеробів і поява резистентних штамів золотистого стафілокока і синьо-гнійної палички. У піперациліна (тазобактама) реєструється недостатня стабільність ефекту стосовно синьо-гнійної палички і мікробів, які синтезують беталактамази розширеного спектру; більш низька активність у порівнянні з карабапенемами стосовно анаеробів. Для монотерапії сепсису найчастіше застосовують тієнам, який належить до класу карбапенемів. Спектр антибактеріальної активності тієнаму дуже широкий і включає всі клінічно значимі можливі збудники сепсису. Тієнам має виражений постантибіо-тичний ефект (ПАБЕ) - забезпечує стійке пригнічення зростання мікроорганізмів упродовж тривалого часу після відміни антибіотика або його інактивації. ПАБЕ тієнаму пов'язують з утворенням сферопластів бактерій, що затруднює їх розмноження. Тривалість ПАБЕ коливається в межах 2-5 годин, залежно від збудника. Клінічна значущість ПАБЕ тієнаму полягає в тому, що цей ефект дозволяє подовжити інтервали між застосуванням окремих доз препарату, у порівняні з тими проміжками, яких необхідно було б дотримуватися, орієнтуючись на активність тієнаму в сироватці крові. Це, у свою чергу, зменшує потенціал токсичності препарату, також вартість лікування, у порівнянні з антибіотиками, які не мають ПАБЕ. Однак необхідно враховувати те, що тієнам не діє на метицилінрезистентні штами стафілокока (МRSА). Тому у разі висіву цих бактерій необхідно застосовувати ванко-міцин. Для забезпечення гарантованого надходження антибіотиків до організму хворого з нестабільною гемодинамікою вводять їх внутрішньовенно їх введення. Пероральний і внутрішньом'язовий шляхи введення антибіотиків застосовують у завершальних стадіях лікування сепсису. Питання введення антибіотиків до черевної порожнини залишається спірним і немає певних доказів переваг застосування антибіотиків цим шляхом. При визначенні дози антибіотика та інтервалу між його введеннями слід керуватися рекомендаціями фірми виробника, описанням активності антибіотика стосовно конкретних мікроорганізмів. Ефективність бета-лактамних антибіотиків не зростає при підвищенні дози препарату вище тієї дози, що створює більш як 4-МПК для даного мікроба. Тому кратність введення бета-лактамних антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів, монобактамів і карбапенемів) є більш суттєвим фактором для отримання клінічного ефекту, ніж застосування високих доз через невиправдано тривалі періоди часу. Для зниження токсичності аміноглікозидів деякі автори рекомендують усю добову дозу вводити одноразово. Введення антибактеріальних препаратів необхідно продовжувати до нормалізації температури тіла і показників загального аналізу крові. Припинення введення антибіотиків на тлі лихоманки і лейкоцитозу супроводжується високим ризиком рецидиву. Можна виділити причини неефективності антибактеріальної терапії у септичних хворих. Перша група причин, коли антибіотики не діють на збудника. Це може бути тоді, коли збудник не чутливий до застосованого антибіотика, або в процесі лікування сепсису виникає зміна мік-роба-лідера внаслідок ендогенного механізму транслокації бактерій із просвіту шлунково-кишкового тракту з формуванням альтернативних вогнищ інфекції. При цьому розширюється і змінюється спектр приоритетних збудників септичного процесу. Це свідчить про необхідність проведення динамічного мікробіологічного моніторингу в процесі лікування сепсису. Друга група причин невдач антибактеріальної терапії пов'язана з недостатньою біодоступністю антибактеріальних препаратів до вогнища інфекції. Це може бути зумовлено:
Третя група пов'язана з розвитком побічних і токсичних ефектів на тлі застосування антибіотиків, що може поглибити вира-женість поліорганної дисфункції. Відсутність клініко-лабораторних ознак поліпшення стану септичного хворого через 4-5 діб адекватної АБТ може свідчити про неадекватність хірургічної санації первинного вогнища інфекції або про формування альтернативних вогнищ інфекції (нозо-каміальна пневмонія, безкаменевий холецистит тощо). Одним із компонентів в лікуванні сепсису може бути селективна деконтамінація травного тракту (СДТТ), яка за даними деяких авторів, суттєво знижує летальність хворих хірургічного профілю, котрі перебували в критичному стані. Під час лікування сепсису антибіотиками не слід забувати про профілактичне призначення протигрибкових препаратів (ністатину, леворину, флюконазолу), застосування яких запобігає грибковій транслокації з шлунково - кишкового тракту (ШКТ) до системного кровотоку, особливо у пацієнтів з нейтропенією. Інший шлях гематогенного поширення грибків роду Саndidа здійснюється через інфіковані судинні катетери у разі їх тривалого застосування. Схиляють до генералізації грибкової інфекції хірургічні втручання з порушенням цілісності стінки кишки. У разі, коли у септичних хворих зберігається лихоманка, незважаючи на застосування антибіотиків широкого спектру дії, необхідно виключити наявність гострого гематогенно дисеміно-ваного кандидозу, летальність від якого становить 50-88%. Раннє призначення протигрибкової терапії дозволяє знизити летальність від системного кандидозу. Згідно з рекомендаціями Американського товариства лікарів-інфекціоністів, лікування гематогенно дисемінованого кандидозу слід розпочинати з видалення всіх центральних венозних катетерів. Докази доцільності цього найбільше аргументовані для пацієнтів без нейтропенії. Медикаментозне лікування гематогенно дисемінованого кандидозу в пацієнтів зі стабільною гемодинамі-кою розпочинають з флюконазолу в дозі 6 мг/кг/добу внутрішньовенно. У хворих з нестабільною гемодинамікою, у разі, коли збудника грибкової інфекції не ідентифіковано, рекомендується застосування амфотерицину В (фунгізону) у дозі >0,7 мг/кг/добу внутрівенно. Якщо збудниками генералізованої грибкової інфекції є С.аlbісаns, С. trорісаlis або С.раrарsіlоsis, то застосовують амфотерицин В (фунгізон) у дозі 6 мг/кг/добу внутрівенно. У разі інфікування С. g1аbrаtа призначають амфотерицин В (фунгізон) у дозі >0,7 мг/кг/добу, С. kгusеі - амфотерицин В (фунгізон) у дозі 1 мг/кг/добу, С. lusіtаnіае - амфотерицин В (фунгізон) у дозі 6 мг/кг/добу внутрівенно. Лікування цими препаратами слід проводити упродовж двох тижнів після останнього позитивного засіву крові та зникнення клінічних ознак інфекції. На завершальній стадії лікування можлива заміна амфотерацину В флюконазолом довенно або перорально. У разі застосування амфотерицину В у 20% пацієнтів розвиваються гострі інфузійні реакції (лихоманка, гіпотензія, тахікардія). Якщо вираженість цих реакцій обмежує дозу препарату, то здійснюється премедикація гідрокортизоном у дозі 50 мг або ме-перидином - 25-50 мг за 30 хвилин до початку інфузії, а всю дозу препарату вводять за 4-6 годин. Нефротоксичність амфотерицину В може бути зменшена шляхом попередньої в/в інфузії розчину кристалоїдів (фізіологічного розчину NаСl, розчину Рінгера) за 30 хвилин до введення препарату. Сепсис завжди супроводжується синдромом гіперметаболізму. Тому у септичних хворих швидко розвивається недостатність харчування, яка призводить до прискореного вісцерального білкового виснаження, порушення імунних і метаболічних функцій, сповільнення процесів загоєння ран. Виходячи з цього, необхідність підтримки харчування (ентеральне, парентеральне харчування) для септичних хворих є незаперечною. Найбільш доцільно використовувати тактику раннього ентерального харчування, яке поліпшує спланхічний кровоток, запобігає розвитку атрофії слизової оболонки кишківника та виникненню бактеріальної транс-локації з просвіту кишківника до системного кровотоку. Наявність "свіжого" гастроінтестинального анастомозу не вважається протипоказанням для здійснення ентерального харчування з використанням спеціальних сумішей і методик. Застосування раннього ентерального харчування і спеціальних харчових формул, які містять аргінін, нуклеотиди, гамма-ліноленову кислоту, омега-3 жирні кислоти, антиоксиданти, вважається ефективним методом зменшення тривалості лікування, кількості ускладнень, вартості інтенсивної терапії. Окрім вказаних вище основних напрямів інтенсивної терапії сепсису, застосовуються й додаткові, доцільність яких не є загальновизнаною. Терапія внутрішньовенним введенням імуноглобулінів базується на здатності цих імуноглобулінів модулювати процес гене-ралізованого запалення шляхом пригнічення агресивних фрагментів компліменту, стимуляції звільнення протизапальних субстанцій, зв'язування мікробних антигенів та їх токсинів, підсилення опсонізації та фагоцитозу. Згідно з рандомізованим дослідженням, застосування внутрівенно імуноглобулінів пентаглобіну (склад - 75% ІgG, 12% ІgМ, 12% ІgА) у дозі 5 мл/кг/добу упродовж трьох днів і поліглобіну (ІgG) сприяло значному зниженню летальності серед хворих з септичним шоком. Серед методів екстракорпорального очищення крові (ЕОК) вважається доведеною ефективність застосування пролонгованої гемодіафільтрації у септичних хворих, у яких синдром поліо-рганної дисфункції (СПОД) поєднується з гострою нирковою недостатністю. Інші методи ЕОК (гемосорбція, лімфосорбція, дискретний плазмаферез) не можуть бути рекомендовані для застосування в широкій клінічній практиці внаслідок відсутності аргументованих експериментальних і клінічних доказів їх ефективності. Обґрунтування доцільності антицитокіновоі терапії базується на тому, що гемодинамічні та метаболічні порушення, які розвиваються у септичних хворих, є наслідком активації медіаторів запалення, їх нейтралізація мала б призводити до нормалізації функцій організму. Однак усі спроби застосування антицитокіновоі терапії (використання моноклональних антитіл до ендотоксину, до фактору некрозу пухлин-альфа; рекомбінантних антагоністів рецепторів або штучних розчинних рецепторів; ібупрофену і тощо) не свідчать про статистичне достовірне зниження летальності. Вважається, що у септичних хворих ендогенні опіоїдні пептиди можуть спричинити артеріальну гіпотензію за рахунок блокади рецепторів катехоламінів. Однак результати застосування на-локсону (специфічного антагоніста опіоїдних рецепторів та опіоїдних пептидів) у разі септичного шоку, резистентного до вазо-пресорів, за даними різних авторів, виявилися суперечливими. Тому застосування налоксону у септичних хворих вимагає подальшого вивчення. Питання про необхідність застосування глюкокортикоїдів у септичних хворих залишається до кінця не вирішеним. Після періоду скептичного ставлення до застосування глюкокортикоїдів у терапії сепсису, нині відмічається підвищена зацікавленість ними, що пов'язано з поглибленням знань патогенезу сепсису. У разі сепсису потенціально корисними можуть бути такі ефекти глюкокортикоїдів:
• підвищення синтезу протизапальних медіаторів (ІL-1rа). З'явилися роботи, які відповідають вимогам доказової медицини, де була доведена ефективність глюкокортикоїдів у разі септичного шоку. Застосування гідрокортизону в дозі 300 мг/добу упродовж 5 днів виявилось ефективним у лікуванні пацієнтів з пізнім септичним шоком і суттєво знижувало серед них леталь ність. Введення стрес-дози гідрокортизону хворим у гіпердинамічній фазі септичного шоку з наступною інфузією помірних його доз сприяє скороченню тривалості шоку. Вважається, що необхідно проводити подальші дослідження для визначення оптимального періоду застосування глюкокортикоїдів і з'ясування їх впливу на остаточний результат. Застосування цитопротекторних антиоксидантів (вітаміну Е, есенціале, ацетилцистеїну), які пригнічують активність вільних радикалів кисню, також позитивно впливають на перебіг сепсису. |