Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 249 Kb.
|
|
ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Ендоскопія - це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію, кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін. Кольпоскопія - це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни. Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно для проведення біопсії. Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном. Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляри кольпоскопа, встановлює об’єктиви так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно. Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів. Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки. При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір. Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження. Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію. У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки. Цервікоскопія - це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич). Гістероскопія - це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи, підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку матки. Гістероскопію застосовують для проведення поліпектомії, висічення перегородок та синехій у порожнині матки, видалення сторонніх тіл та внутрішньоматкових спіралей з порожнини матки. Протипоказання до проведення гістероскопії: загальні інфекційні захворювання, тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, ІІІ-ІV ступені чистоти вагінального секрету, гострі запальні захворювання жіночих статевих органів. У даний час найширше застосовують контактну, газову чи рідинну гістероскопію. При всіх методиках гістероскопії дослідження починають із загального огляду стінок порожнини матки. Звертають увагу на рельєф слизової оболонки стінок матки, ендометрія, оглядають устя маткових труб. При необхідності проводять біопсію, пересікання синехій і перегородок, катетеризацію та бужування маткових труб. Після видалення гістероскопа з порожнини матки оглядають канал шийки матки. Лапароскопія - це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію. Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її придатків, при підозрі на склерокістоз, внутрішній ендометріоз, аномалії розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології. Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих органів, менструація, вагітність, виражені спайки в черевній порожнині. До лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції. Необхідний інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі, пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін. Лапароскопію проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну . Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити простір для огляду. У черевну порожнину вводять до 2 л кисню, вуглекислого газу чи закису азоту. Черевна порожнина повинна сильно заповнитись газом, щоб при введенні троакара виключити небезпеку травмування органів черевної порожнини. Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем надрізають шкіру до 0,5 см, у черевну порожнину вводять троакар, який легко проходить через м’язеву стінку та очеревину. При проходженні всіх шарів черевної стінки відмічається симптом “провалу”. Після проколу черевної стінки троакар видаляють із футляра. Стерильний та нагрітий до температури тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і проводять огляд органів малого таза. Для правильної орієнтації в черевній порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби, сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції: біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб, кістектомію, резекцію яєчників та ін. Після закінчення огляду прилад видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра троакара на розріз шкіри накладають шов. Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція. Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни. Після обробки зовнішніх статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-0,5 см, через розріз вводять троакар, мандрен видаляють і залишають оптичну систему лапароскопа. Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів черевної порожнини обмежений, порівняно з лапароскопією. Діафаноскопія - це дослідження тонкостінних органів за допомогою просвічування їх порожнини зсередини. У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Сечовий міхур наповнюють 250-300 мл 3 % розчину борної кислоти, потім у нього вводять цистоскоп і вмикають освітлювальний пристрій. При кістомах, які прилягають до стінки сечового міхура, пухлина слабо просвічується, має сітчатий малюнок. Щільні пухлини з густим вмістом (фіброміома, густий колоїд і т.д.) при діафаноскопії не просвічуються. Цистоскопія - це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. Цистоскоп - це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою й освітлювальним пристроєм. Показання до цистоскопії: захворювання сечового міхура (запальні процеси, поліпи, камінці, пухлини) і статевих органів (рак матки і вагіни, хронічні запальні процеси, зміщення статевих органів, сечостатеві нориці). Протипокази до цистоскопії: вузький сечовипускальний канал, занадто каламутна сеча (домішки крові, гною, солей), гострий уретрит та ін. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Перед цистоскопією сечовий міхур заповнюють 200-250 мл 0,5 % розчину борної кислоти. Якщо є сечостатеві нориці, необхідно затампонувати вагіну або використати колінно-ліктьове положення чи положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп обережно вводять у сечовий міхур. Для повного огляду обстеження проводять згідно з певним планом, орієнтуючись на пізнавальні пункти: внутрішній сфінктер, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів, міжсечовідна складка, повітряний міхурець, який завжди є в наповненому сечовому міхурі й займає його найвищу зону. Цистоскоп повільно повертають навколо осі на 3600 і оглядають усі стінки сечового міхура. При цистоскопії визначають локалізацію патологічного процесу (набряк, виразки, туберкульозні горбики, камінці, сифілітичні папіломи, канцерозні маси тощо), характер секрету (слизовий, плівчастий, дифтеричний, просякнутий солями та ін.). Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань, особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати метастазування його в сечовий міхур. Ректоскопія та ректороманоскопія. Ректоскопія - це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм (ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія). Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею, "гормональне дзеркало". Для взяття будь-якого мазка треба мати: піхвові дзеркала; ложечку Фолькмана; пінцет; предметне скельце; ватну кульку; розчин антисептика; бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої. Покласти хвору на гінекологічне крісло. Провести туалет зовнішніх статевих органів. Ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах. Онкоцитологічне дослідження проводять із метою ранньої діагностики онкологічних захворювань. Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження: Обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки; матеріал для дослідження беруть із передньобокового склепіння вагіни гінекологічним шпателем, а також щіткою або жолобкуватим зондом потрібно зробити шкребок епітелію з цервікального каналу; нанести на предметні скельця; вийняти дзеркало; написати направлення в лабораторію. Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання). Розрізняють 6 типів мазків: I тип - незмінений епітелій IIа тип - запальний процес IIб тип - проліферація, метаплазія IIIа тип - слабка помірна дисплазія на фоні доброякісних проявів IIIб тип - виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякіс- них процесів IV тип - підозра на малігнізацію, можливо внутрішньоепітеліаль- ний рак. V тип - рак VI тип - мазок неінформативний (матеріал взято не правильно). Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну хлору піхви. Цей метод дає змогу діагностувати запальний процес. Бактеріологічне дослідження: проводять із метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріал для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктаж. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораборію. У направленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал. Техніка взяття мазка на UVC: взяти матеріал з уретри; ввести в піхву гінекологічне дзеркало. Гінекологічним пінцетом або шпателем взяти частину виділень із заднього скленіння піхви і штрифоподібними рухами нанести на стекло; взіти матеріал з цервікального каналу (щіточкою Браша) вийняти дзеркало з піхви; написати направлення в лабораторію. Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних кліток, лейкоцитів, палички Додерлейна. Відповідно до характера мазка розрізняють 4 ступені чистоти вагіни: I ст. – клітини плоского епітелію- поодинокі. Палички Додерлейна- у великій кількості. Інша флора і лейкоцити- відсутні. II ст. – Клітини плоского епітелію- поодинокі. Палички Додерлейна- у значній кількості. Лейкоцити- поодинокі. Сапрофіти в невеликій кількості. III ст. – Клітини плоского епітелію- в значній кількості. Палички Додерлейна- поодинокі або відсутні. Лейкоцити- в значній кількості. Кокова флора- в значній кількості. IV ст. – Палички Додерлейна- відсутні. Лейкоцити- в значній кількості. Коки- в значній кількості. Наявність специфічного збудника- трихомонади, гонококи. Мазок на наявність гонореї. Матеріал беруть з цервікального каналу: з уретри, з прямої кишки. Мазок на гормональне дзеркало. Матеріал беруть легким дотиком інструменту з верхньої третини бокових склепінь не раніше, ніж через 2-3 дні місля припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст наносять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності. Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу. Визначення гормонів в крові I. Естрадіол (пг/мл): Фолікулярна фаза: 12,5 – 166,0 Овуляційна фаза: 85,8 – 498,0 Лютеїнова фаза: 43,8 – 211,0 Пост менопауза: до 54, 7 Вагітність: I триместр: 215,0 – 4300,0 II триместр: 800,0 – 5760,0 III триместр: 1810,0 – 13900,0 II. ФСГ ( мМЕ/мл): Фолікулярна фаза: 3,5 – 12,5 Овуляційна фаза: 4,7 – 21,5 Лютеїнова фаза: 1,7 – 7,7 Пост менопауза: 25,8 – 134,8 III. ЛГ ( мМЕ/мл): Фолікулярна фаза: 2,4 – 12,6 Овуляційна фаза: 14,0 – 95,6 Лютеїнова фаза: 1,0 – 11,4 Пост менопауза: 7,7 – 58,5 IV. Прогестерон (нг/мл): Фолікулярна фаза: 0,2 – 1,5 Овуляційна фаза: 0,8 – 3,0 Лютеїнова фаза: 1,7 – 27,0 Пост менопауза: 0,1 – 0,8 Вагітність: I триместр: 11,2 – 90,0 II триместр: 25,6 – 89,4 III триместр: 48,4 – 422,5 V. Пролактин (нг/мл): Жінки: 4,79 – 23,3 Вагітність: I триместр: 23,5 – 94,0 II триместр: 94,0 – 282,0 III триместр: 188,0 – 470,0 VI. Тестостерон загальний (нг/мл): 21 – 50 років: 0,20 – 1,65 Після 50 років: 0,09 – 1,50 VII. Вільний тестостерон (пг/мл): З нормальним менструальним циклом: 0 – 4,1 Пост менопауза: 0,1 – 1,7 Методи функціональної діагностики: Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша – перед менструацією. Симптом "натягання слизу". Симптом "Зіниці". Симптом "папороті". Зміна базальної температури. Тести функціональної діагностики 1. Симптом зіниці: Заснований на підвищенні кількості слизу в церві кальному каналі в дні які передують овуляції ( естрогенна насиченість). З 8-9 дня циклу отвір церві кального каналу починає розширюватись і тому з’являється прозорий слиз. До 10-14 дня циклу розширюється, стає чорним, блискучим і при освітленні нагадує зіницю (позитивний симптом зіниці). В наступні дні циклу кількість слизу в церві кальному каналі знову зменшується, а з 18-19 дня- отвір закривається, слиз зникає, шийка стає сухою (негативний симптом зіниці) |