гострий апендицит. Методичні рекомендації для студентiв IV курсу Запорiжжя 2017 р
 Скачать 83.35 Kb.
|
|
Гангренозний апендицит. Деструктивна форма, що характеризується поширеним некрозом стінки червоподібного відростка з розвитком гнилісного запалення. Внаслідок відмирання нервових закінчень в запаленому червоподібному відростку суб'єктивне відчуття болю значно знижується і може навіть зовсім зникнути. Ознакою наявності інтоксікації є млявість хворого, тахікардія (100-120 / хв.), сухий обкладений язик. Нерідко спостерігається повторна блювота. При дослідженні живота напруга черевної стінки стає декілька менше, ніж при флегмонозному апендициті, але спроба глибокої пальпації негайно викликає різке посилення болю. Виражені симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Бартомье- Міхельсона. Температура тіла нерідко буває нормальною або може бути нижче норми (до 36 градусів). Також значно знижується кількість лейкоцитів. Невідповідність значної тахікардії рівню температури на тлі явних ознак важкого запального процесу носить назву токсичних ножиць. Ця ознака характерна для гангренозної форми гострого апендициту і має вирішальне значення в діагностиці цієї форми захворювання. При прободному апендициті момент перфорації проявляється виникненням надрізкого болю в правій клубовій області. Знову виникнувши, біль залишається постійним і його інтенсивність наростає. Знову виникає багаторазова блювота, не пов'язана з розвиваючою інтоксикацією, але пов’язана з подразненням очеревини. При огляді звертає на себе увагу значна тахікардія, сухий, обкладений коричневим нальотом язик. Черевна стінка ригідна, різко виражені всі симптоми подразнення очеревини. Є значне підвищення температури і числа лейкоцитів; іноді температура приймає гектичного характеру. Для діагностики будь-яких форм гострого апендициту використовується ще цілий ряд симптомів: Роздольського - при перкусії черевної стінки в правій клубовій області відзначається болючість, що збігається з зоною шкірної гіперестезіі Захар'їна-Геда; Пржевальського I - припухлість над правою паховою зв'язкою, викликана лімфаденітом вузлів, розташованих навколо артерії, що огинає стегно; Пржевальського II хворому важко підняти праву ногу; Пржевальського III - хворого просять підняти обидві ноги, втомлюється швидше права через хворобливість в правій клубовій області; Іванова - зміщення пупка вправо на 1-2,5 см; Лараш - відсутність гіперестезії і гіперекстензії у правому тазостегновому суглобі - перерозгинання стегна в тазостегновому суглобі викликає напругу попереково-клубового м'язу; Ларока - підтягнуте положення правого або обох яєчок, що виникає спонтанно або при пальпації передньої черевної стінки; Войно-Ясенецького - тенезми, пронос зі слизом. Відзначається при токсичних формах і розташуванні запаленого червоподібного відростка в тазу, поблизу прямої кишки, часте сечовипускання - при тазовому розташуванні відростка; Чугаева - (симптом "струни") - промацуються скорочені пучки волокон зовнішнього косого м'яза живота; Черемського - (симптом покашлювання) - при легкому покашлюванні з’являється різкий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці; Промптова - болючість матки при відсуненні її догори пальцями, введеними в піхву або пряму кишку; застосовують для дифференціальної діагностики з гострим апендицитом при захворюваннях жіночих статевих органів (при гострому апендициті, як правило, негативний); Зонненбурга - при апендициті біль - первинне явище, рвота - вторинне; Мертенса - одночасна поява болю і блювоти (характерний для деструктивного апендициту). Клініка і перебіг атипових форм гострого апендициту Емпієма червоподібного відростка - спостерігається в 1-2% випадків гострого апендициту. При цій формі біль в животі не має характерного зміщення (симптом Кохера-Волковича), а починаються безпосередньо в правій клубовій області. Болі тупі, повільно прогресують, досягаючи максимуму до 3-5 дня захворювання, набуваючи часто пульсуючий характер. Спостерігається одно- або дворазова блювота. Загальний стан хворого в перший період захворювання страждає мало, температура тіла нормальна або незначно підвищена, але можуть спостерігатися озноб і підвищення температури до 39 градусів. Черевна стінка часто не напружена, симптоми подразнення очеревини позитивні, лейкоцитоз в першу добу залишається нормальним, в подальшому швидко збільшується до 20 тисяч і вище. Ретроцекальний гострий апендицит. Частота розташування червоподібного відростка позаду сліпої кишки коливається від 6 до 25%. Він може тісно прилягати до печінки, правої нирки, поперекового м'язу і інших органів, що обумовлює особливості клінічних проявів ретроце-кального апендициту. Починається він, як і будь-який інший, перш за все з болю в епігаст-ральній області або по всьому животу, які в подальшому локалізуються в області правого латерального каналу або в поперековій області. Нудота і блювота спостерігаються значно рідше, ніж при типовому положенні відростка. Нерідко в перші години захворювання буває дво- або триразовий рідкий стілець зі слизом, що пояснюється роздратуванням сліпої кишки тісно прилеглого до неї запаленого червоподібного відростка. При розташуванні відростка близько до нирки або сечоводу можуть виникнути дизуричні розлади внаслідок їх подразнення. При дослідженні живота навіть при далеко зайшовших стадіях захворювання не вдається виявити будь-які особливості за винятком болючості в області правого латерального каналу або трохи вище гребня клубової кістки. Симптоми подразнення очеревини тут не виражені. Навпаки, при дослідженні поперекової області нерідко вдається вииявити напругау м'язів, а в трикутнику Пті (простір, обмежений широким м'язом спини, бічними м'язами живота і клубовою кісткою) легко викликати симптом Щоткіна-Блюмберга. Характерним для ретроцекального апендициту є псоас-симптом Образцова. Сутність його полягає у виявленні хворобливої напруги правого клубово-поперекового м'язу: хворого укладають на кушетку, піднімають догори його витягнуту праву ногу, а потім просять самостійно опустити ногу. При цьому хворий відчуває біль глибоко в ділянці поперекової області. Ретроцекальний апендицит частіше закінчується деструктивним процесом; нерідко є ознаки що розвивається інтоксикація. Для розпізнавання ретроцекального і ретроперитонеального апендициту запропоновано ряд симптомів: Габая - в області трикутника Пті справа натискають пальцем, потім швидко його забирають (як при симптомі Щоткіна-Блюмберга), в момент відібрання пальця з'являється біль; Яуре-Розанова - підвищена хворобливість при тиску пальцем в області трикутника Пті справа; Проба Коупа хворий укладається на лівий бік, права нижня кінцівка в випрямленому положенні відводиться назад (рух в тазостегновому суглобі). М'язовий опір і больові відчуття при цьому в правій клубовій області повинні розцінюватися як ознака гострого апендициту. Далі хворого укладають на спину і виробляють обертання по осі правої нижньої кінцівки, зігнутої в тазостегновому суглобі і в колінному. У тих випадках, коли є запальні зміни в відростку, виникає біль у правій клубової області. Тазовий гострий апендицит. Низьке (тазове) розташування червоподібного відростка зустрічається у 11% чоловіків і у 21% жінок. Цей факт, а також нерідко зустрічаються у жінок запальні захворювання геніталій створюють труднощі в розпізнаванні тазового апендициту. Проте початок захворювання і в цьому випадку найчастіше типово. Болі починаються в епігастрії або по всьому животу і через кілька годин локалізуются або над лобком, або над пупартовой зв'язкою справа. Нудота і блювання не характерні, але у зв'язку з близькістю прямої кишки і сечового міхура нерідко виникають часті рідкі випорожнення зі слизом і дизуричні розлади. При тазовому апендициті процес швидко відмежовується навколишніми органами, тому при дослідженні животу не вдається відзначити напруження м'язів черевної стінки та інших симптомів подразнення очеревини. У ряді випадків виявляється позитивним симптом Коупа. Велику цінність набувають ректальне і вагінальне дослідження, при яких вдається виявити не тільки хворобливість дугласова простору, а й визначити наявність випіту в черевній порожнині, запального інфільтрату, стан геніталій і ін. У зв'язку з раннім відмежуванням запального процесу температурна і лейкоцитарна реакції виражені слабше, ніж при звичайній локалізаціі червоподібного відростка. Рідко спостерігається висока медіальне (підпечінкове) розташування червоподібного відростка, що дуже ускладнює діагностику. Хворобливість в правому, підребер'ї, напруга м'язів живота і інші симптоми подразнення очеревини змушують думати про гострий холецистит. Однак і в цьому випадку типовий для нападу гострого апендициту анамнез є відправною точкою для встановлення правильного діагнозу. Крім цього, в більшості випадків гострого холециститу вдається пальпувати збільшений жовчний міхур, в той час як при гострому апендициті пальпувати якесь патологічне утворення в животі не вдається (виняток становлять лише випадки аппендикулярного інфільтрату). Ще рідше зустрічається так званий лівобічний апендицит. Він зазвичай спостерігається при situs viscerus inversus, або при мобільній coecum. Діагноз і диференційний діагноз Розпізнавання гострого апендициту часто представляє труднощі, обумовлені з одного боку тим, що захворювання, особливо в ранніх стадіях, нерідко не має характерної клініки, а з іншого тим, що лікар, який спостерігає хворого, має в своєму розпорядженні обмежений час для розпізнавання захворювання і вибору лікувальної тактики. Труднощі розпізнавання гострого апендициту посилюються ще і тим становищем, прийнятим в сучасній хірургії, згідно з яким дігноз гострого апендициту служить показанням до негайного оперативного втручання. Це накладає особливу відповідальність на хірурга, діагностичне рішення якого повинно бути остаточним. Анамнез грає виключно важливу роль в діагностиці гострого апендициту. Початок болю в епігастральній ділянці або по всьому животу з поступовим зміщенням його в праву клубову область (симптом Кохера-Волковича) характерно саме дня гострого апендициту і рідко зустрічається при інших захворюваннях. Також характерна для апендициту мізерна одно- або дворазова блювота. При об'єктивному дослідженні хворого слід перш за все провести оцінку його загального стану. Він мало страждає при катаральній і флегмонозній формах апендициту, але при гангренозній його формі вдається вже виявити ознаки інтоксикації: блідість, малорухливість, тахікардію, помірне зниження артеріального тиску, сухий обкладений язик. Ще більш страждає загальний стан при прободному апендициті: хворий лежить нерухомо, стогне від болю, риси обличчя загострені, коліна нерідко приведені до живота, пульс прискорений, артеріальний тиск знижений. Огляд живота при катаральній формі гострого апендициту не вявляє будь-яких особливостей, але при флегмонозній - вдається знайти деяке відставання правої клубової області при диханні. При гангренозній формі це відставання стає легко помітним, а при проривній -в диханні не бере весь правий нижній відділ, живота. Пальпація живота повинна проводитися щадяще, в іншому випадку можна отримати невірні дані через опір хворого. Спочатку проводять поверхневу пальпацію, яку починають з лівої клубової області і потім, поступово переходячи вправо, виявляють зону гіперестезіі і локальне напруження м'язів живота в правій клубовій області. Після цього виробляють методичну глибоку пальпацію по Образцову- Стражеско, яку також починають з лівої клубової області, виявляють болючість в правій клубовій області. Слід пам'ятати, що глибока пальпація при деструктивних формах гострого апендициту нерідко виявляється неможливою через різко виражену болючість і напруження м'язів. Проводячи пальпацію спочатку визначають симптоми Воскресенського і Кримова, а потім - симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Сітковська-го, Бартомье-Міхельсона і Образцова. Не можна забувати і про пальпації правої поперекової області, яка має вирішальне значення для розпізновання ретроцекальної форми гострого апендициту. Перкусія та аускультація живота в більшості випадків гострого апендициту не має істотного значення для діагностики захворювання. Лише в пізніх стадіях, при наявності вираженого місцевого або розлитого перитоніту може визначатися тимпаніт і відсутність перистальтики кишечника внаслідок динамічної кишкової непрохідності. Строго обов'язковим (!) є проведення вагінальното і ректаль¬ного дослідження. Цінність цих досліджень в тому, що при них здійснюється пряма пальпація найнижчого поверху черевної порожнини - дугласова простору. При тазовій локалізації червоподібного відростка або при відтоку сюди гнійного випоту зазначені дослідження виявлять значну болючість в області заднього склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки. Крім цього, вагінальне дослідження може зіграти вирішальну роль в диференціальній діагностиці між гострим апендцититом і запаленням геніталій. До мінімальних інструментальних досліджень, необхідних для постановки діагнозу, відносяться вимірювання температури тіла і визначення лейкоформули. Температура підвищена при будь-якій формі гострого апендициту, однак вона рідко буває вище 38 градусів. Лише при апендикулярному инфильтраті, що формується або абсцесі, при розлитому перитоніті вона може досягати 39 градусів і вище. Лейкоцитоз відзначається при всіх формах гострого апендициту, проте в діагностиці останнього не має самостійного значення, оскільки він підвищується і при інших захворюваннях запального характеру, наприклад при пневмонії. Тому діагностичне значення лейкоцитозу можна розглядати лише в безпосередньому зв'язку з клінічною картиною захворювання. Диференціальний діагноз Гострий апендицит доводиться диференціювати майже від усіх захворювань органів черевної порожнини. Гострый гастроентерит. Відмінність від гострого апендициту починається з сильних переймоподібних болів у верхніх і середніх відділах живота. При розпитуванні хворого майже завжди вдається виявити провокуючий фактор у вигляді зміни дієти. Майже одночасно з болями виникає багаторазова блювота спочатку з'їденою їжею, а потім і жовчю; може спостерігатися і блювота з домішками крові. Через кілька годин від початку захворювання нерідко з'являється частий рідкий стілець. При дослідженні живота локалізована болючість відсутня, немає симптомів подразнення очеревини, вислуховується посилена перистальтика кишечника. Пальцеве ректальне дослідження виявляє наявність рідкого калу з домішками слизу. Температура тіла нормальна або субфебрильна, лейкоцитоз незначний. Гострый панкреатит на відміну від апендициту починається з різких болей, частіше оперізуючого характеру у верхніх відділах живота, з іррадіацією їх в поперек, що супроводжуються блювотою, яка не приносить полегшення. У початковій стадії гострого панкреатиту хворі поводяться неспокійно, потім, у міру наростання інтоксикації, вони стають млявими, адінамічними; при бурхливо прогресуючому захворюванні може спостерігатися колапс. Пульс прискорений, температура тіла нормальна. Состерігається невідповідність між тяжкістю загального стану і слабко вираженою болючістю в епігастральній ділянці, а в правій клубовій області болючість відсутня взагалі. Лише в пізніх стадіях, по мірі поширення випоту з сальникової сумки і правого підребер'я в сторону латерального каналу можуть з'явитися симптоми, що симулюють гострий апендицит. В тяжких випадках допомагає оцінка амілаземія і діастазуріі. Якщо вміст діастази в сечі перевищує 128 од. (По Вольгемуту), то при сумніві в діагнозі цей факт свідчить швидше про гострий панкреатит. Клініка проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки на-стільки характерна, що практично важко сплутати це ускладнення виразкової хвороби з гострим апендицитом. Наявність класичної тріади (шлуночний анамнез, "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, розповсюджену м'язову напругу) дозволяє відразу ж поставити точний діагноз. Крім того, при прориві виразці ніколи не буває блювоти і часто виявляється зникнення печінкової тупості (R-логічно - газ під діафрагмой) - симптом, патогномонічний для перфорації полого органу. Діагностичні сумніви виникають лише у випадках прикритого прориву виразки, коли в черевну порожнину потрапляє вміст шлунка і поступово спускається в праву клубову ямку, де і затримується. Відповідно до цього зміщуються і болі: вони стихають в епігастрії після прориву і, навпаки, виникають в правої клубової області у міру проникнення в неї шлункового вмісту. Цей помилковий симптом Кохера-Волковича може навести на невірну думку про гострий апендицит і спричинити за собою помилку в хірургічній тактиці. Сумніви можуть бути дозволені тільки на операційному столі. При незвичайній локалізації червоподібного відростка (під печінкою, поблизу сечовивідних шляхів, в малому тазу) виникає необхідність у диференціальній діагностиці гострого апендициту з гострим холециститом, урологічними і гінекологічними захворюваннями. Гострий холецистит на відміну від гострого апендициту починається частіше всього з дуже гострого болю в правому підребер'ї з типовою іррадіацією в праве плече і лопатку. Ця початкова стадія гострого холециститу, знана під назвою печінкової коліки, супроводжується блювотою їжею і жовчю. При розпитуванні хворого вдається встановити, що подібні напади болю бували неодноразово і раніше і поява їх була пов'язана зі зміною дієти (прийомом великої кількості смаженої, жирної їжі, копченостей, алкоголю та ін.). Іноді в анамнезі відзначається минуща жовтяниця, що виникала відразу ж після нападу болю. При обстеженні живота слід враховувати, що в разі високого розташування червоподібного відростка максимальна хворобливість і напруга м'язів локалізується в латеральних відділах правого підребер'я, в той час як при холециститі ці ознаки виявляються більш медіально. При гострому холециститі нерідко вдається пропальпувати збільшений і різко болючий жовчний міхур. Температура тіла при гострому холециститі значно вище, ніж при гострому апендициті у всіх стадіях захворювання, але деструктивний процес при холециститі розвивається повільніше. В динаміці лейкоцитозу значної різниці при зазначених захворюваннях виявити не вдається. З урологічних захворювань найбільш часто доводиться діфферен-царювати гострий апендицит з правобічною ниркової колькою і правостороннім пієлітом (пієлонефритом). Правобічна ниркова колька починається, як правило, не з тупих, а з надзвичайно гострого болю в правій поперековій області або в правій клубовій. Нерідко на тлі болів виникає блювота, яка носить рефлекторний характер. Болі в типових випадках іррадіюють в калитку, праве стегно, промежину, статеві органи і супроводжуються дизуричними розладами. Останні можуть спостерігатися і при розташуванні апендикса в тісному сусідстві з сечовим міхуром, з правою ниркою або мочеточником. Сумніви можуть бути вирішені після дослідження сечі і, по можливості, термінової хромоцистоскопії або екскреторної урографії. Правобічний пієліт (пієлонефрит) щодо діфференціального діагнозу є більш 'важке завдання, ніж ниркова колька. Захворювання частіше починається підгостро, з тупих, кілька розпираючих болей: блювота і дизурія на початку захворювання нерідко відсутні. Лише через 1-2 дня різко (до 39 градусів і вище) підвищується температура тіла. Як і при нирковій коліці, важливу роль відіграє дослідження сечі, яке дозволяє виявити піурію. Хромоцистоскопія і урографія при пієліті мають менше значення, однак при дослідженні так само, як і аналіз сечі, є обов'язковими, якщо тільки у хворого з дизурією немає ознак розвиваючого перитоніту. З гінекологічних захворювань найбільш часто доводиться диффе-ренціювати гострий апендицит з гострим салпінгоофорітом (аднексітом, сальпінгітом), найчастіше правостороннім. Необхідність в діфференціальному діагнозі з порушеною позаматковою вагітністю виникає рідко через специфічні прояви цього захворювання. Больовий синдром при гострому аднекситі має свої відмінності: болі починаються відразу внизу живота і іррадіюють у поперек, піхву, промежину; задній прохід. Часто болі супроводжуються рясними слизисто-гнійними виділеннями з піхви (білі) і ознобом. Блювота буває рідко. Максимальна хворобливість визначається не в правій клубовій області, а над пупартовою зв'язкою і над лоном. Тут же максимально виражені і симптоми подразнення очеревини. У зв'язку з цим виникає необхідність диференціювання, головним чином тазового апендициту і гострого аднекситу. Безперечно, в цьому відношенні найбільш важлива роль наледить вагінальному дослідженню, при якому стає можливою безпосередня пальпація придатків матки. Слід також пам'ятати, що при тазовій локалізації червоподібного відростка майже завжди спостерігається прискорені позиви на стілець, тоді як при запаленні геніталій цього не буває. Температура тіла при гострому аднекситі вище 38 градусів, але лейкоцитоз помірний (виняток - випадки гонорейного сальпінгіту). У диференціальній діагностиці патології геніталій і гострого апендициту інтерес представляє апоплексія яєчника. Вона частіше спостерігається у дівчат або у молодих жінок, які народжували і клінічно проявляється виникненням різкого болю внизу живота, швидко розповсюджується на праву або ліву клубову область. Нерідко болі іррадіюють в піхву, промежину, пряму кишку і супроводжуються короткочасним запамороченням. Кров, яка вилилась в черевну порожнину может сприяти підвіщенню температури тіла і лейкоцитозу, а такоже появі симптому Щоткіна-Блюмберга. Потрібно обов'язково враховувати анамнез (виникнення болю на 10-14 день після чергової менструації), молодий вік жінки, нехарактерну для гострого апендициту іррадіацію болю, непритомність і відсутність напруження м'язів живота при позитивному симптомі Щоткіна-Блюмберга. Важливу роль відіграє вагінальне або (у дівчат) ректальне дослідження, при якому виявляється болючість в області заднього склепіння і відповідного придатка матки. Клініка інших гострих, але захворювань органів черевної порожнини, які рідко зустрічаються: термінальний ілеїт (хвороба Крона) в своїй початковій стадії, запалення дивертикула Меккеля та ін., Мають настільки незначні відмінності від клініки гострого апендициту, що правильний діагноз можливий тільки на операційному столі. |