гострий апендицит. Методичні рекомендації для студентiв IV курсу Запорiжжя 2017 р
 Скачать 83.35 Kb.
|
|
Лікування гострого апендициту Лікувальна тактика при гострому апендициті на відміну від багатьох інших захворювань органів черевної порожнини є загальновизнаною і полягає в можливо більш ранньому видаленні червоподібного відростка, якщо тільки діагноз гострого апендициту твердо встановлено. Це положення закріплене рішеннями 111 Всесоюзної конференції хірургів і травматологів-ортопедів (Воронеж, 1967): "При встановленні діагноза гострого апендициту показана термінова операція, незалежно від форми гострого апендициту, віку хворого і часу, що пройшов від початку захворювання". Підготовка до операції не складна і не займає багато часу. Хворого просять спорожнити сечовий міхур, потім голять область операційного поля (весь живіт і лобок) і проводять туалет 0,25% розчином нашатирного спирту або ефіром. Очищення кишечника перед операцією за допомогою клізми неприпустимо (!). У переважній більшості випадків апендектомія проводиться під місцевою анестезією, тому перед операцією хворому вводять підшкірно 2 мл 1% розчину промедолу. Типову апендектомія проводять за допомогою косого змінного доступу в правій клубовій області (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова). Ретроградна апендектомія застосовується при неможливості виведення червоподібного відростка за межі черевної порожнини. Спочатку відсікають відросток, обробляють його куксу, а потім проводять видалення відростку. Ретроперитонеальна апендектомія проводиться в тих випадках, коли червоподібний відросток або дистальна частина його розташовується заочеревинно, не маючи брижі. Апендектомія при цьому є найбільш складною і важкою. Після мобілізації купола сліпої кишки розсікають парієтальну очеревину латерального каналу і відсувають coecum медіально. Проникнувши таким чином в ретроцекальну клітковину обережно виділяють з неї дистальну частину відростка, приділяючи при цьому основну увагу гемостазу: обов'язково треба відшукати a.appendicularis і ретельно її лігувати. Торкаючись питання дренування черевної порожнини при апендектомії слід зазначити, що для цього існують такі показання: 1) неможливість або відсутність впевненості в повному внутрішньоочеревинному гемостазі; 2) неможливість видалення запаленого червоподібного відростка або хоча б частини його. Перше може зустрітися при помилковій операції в стадії апендикулярного інфільтрату, друге - при випадковому відриві глибоко фіксованній в черевній порожнині верхівки червоподібного відростка, яку неможливо видалити. 3) наявність сформованого аппендикулярного гнійника; 4) наявність заочеревинної флегмони. Тампони, встановлені в черевній порожнині, не можна підтягувати (тим більше витягувати!) Раніше 5-6 дня після операції, так як тілько до цього часу навколо них утворюється міцний дренажний канал. Навпаки, гумові поліетиленові і пластмасові трубки, встановлені для введення антибіотиків, повинні бути вилучені з черевної порожнині не пізніше 3 дня після операції, тому що в іншому випадку вони можуть викликати пролежні прилеглих петель кишечника. Варто окремо зупинитися на тому випадку, коли під час операції виявляють аппендикулярний інфільтрат, що не розпізнаний до операціі. Займатися в подібній ситуації виділенням червоподібного відростка з інфільтрату не можна, тому що при цьому не тільки легко можна пошкодити кишку, але і зруйнувавши захисний бар'єр, викликати загрозу розлитого перитоніту. Тому, виявивши аппендикулярний інфільтрат обмежуються внутрішньоочеревинним введенням антибіотиків і залишенням, для цієї ж мети, ніпельного дренажу. Післяопераційний період. У неускладнених випадках призначають постільний режим протягом доби, лікувальну гімнастику починають через 6-8 годин після операції; хворі похилого віку призначають на 2-й день кругові банки на грудну клітку. У деяких хворих в першу добу після операції спостерігається рефлекторна затримка сечовипускання. У таких випадках сечу необхідно вивести катетером і періодично повторювати цю маніпуляцію до відновлення самостійного сечовипускання. Аналогічним чином при відсутності самостійного стільця на 3-й день після операції вдаються до допомоги очисної клізми. Застосовувати замість клізми проносні засоби не можна, тому що викликана ними гіперперистальтика не тільки підсилює болі в животі, а й створює небезпеку неспроможності швів в місці навантаженої кукси відростка. З медикаментозних засобів для зняття больових відчуттів призначають промедол, при відповідній порказаннях - кордіаміна, камфору та інші серцево-судинні засоби. Якщо ж у хворого внаслідок деструктивного апендициту є інтоксикація, то доводиться вдався до більш енергійної медикаметозної терапії. З метою детоксикації вводять фізіологічний розчин NaCl або розчин Рінгера-Локка до 1,5-2,0 л в / в, 5% розчин глюкози до 500 мл (при більшій кількості необхідно вводити інсулін), проводять трансфузію плазми, крові і спеціальних розчинів (гемодез, неокомпенсан, сорбітол, полігаюкін, реополіглюкін, реомакродекс і ін.). Для боротьби з парезом кишечника застовують двосторонню паранефральну блокаду по А.В. Вишневському (80-100 мл 0,25% розчину новокаїну в кожну сторону), в / в введення 10% розчину NaCI до 40 мл, 1 мл - 0,05% розчину прозерину п / к. В останні роки для цієї ж мети успішно застосовують електростимуляцію кишечника і оксібаротерапію, а також перидуральну анестезію. У черевну порожнину вводять антибіотики направленного або широкого спектра дії. Підвищення температури тіла після операції є фізіологічною реакцією організму на захворювання і операційну травму. Якщо через 3 дні після операції температура не нормалізується, то необхідно шукати ті чи інші ускладнення післяопераційного періоду: нагноєння операційної рани, утворення гнійника у черевній порожнині, значно рідше - пневмонію. Якщо ж підвищення температури носить стійкий характер, супроводжується болями в животі, то це майже завжди сідчить про наявність гнійника у черевній порожнині. У неускладнених випадках гострого апендициту шви знімають на 6-7 добу після операції, а виписують хворих на наступний день під спостереження хірурга поліклініки. Загальний термін непрацездатності при гострому апендициті та не перевищує 1-1,5 місяці. Сучасні методи лікування гострого апендициту: Лапаросокпічна апендектомія. Недоліки класичної апендектомії: обмежена можливість ревізії та санації черевної порожнини через розріз за Волковичем-Д'яконовим; травматичність санації через серединний лапаротомний доступ при ускладнених формах гострого апендициту; злукові післяопераційні ускладнення після лапаротомного і класичного доступів; відносно тривалий період непрацездатності у людей фізичної праці. Частота ускладнень при виконанні відкритої апендектомії за останні 30 років істотно не змінилася і становить 5-8% з явним переважанням ранових інфекцій. Покази до лапароскопічної апендектомії Переваги лапароскопічного доступу для гострого апендициту перед відкритою операцією: - мала травматичність; - менша частота післяопераційних ускладнень; - можливість проведення повноцінної ревізії органів черевної порожнини, виконання поєднаних і симультанних операцій без розширення хірургічного доступу; - хороший косметичний ефект операції; - економічна ефективність за рахунок зниження витрати медикаментів, зменшення термінів госпіталізації і непрацездатності. Групи пацієнтів з гострим апендицитом, у яких лапароскопічна апендектомія має безсумнівні переваги: 1. Пацієнти, у яких неможливо виключити гострий апендицит навіть при динамічному спостереженні. Діагностична лапароскопія дозволяє уточнити діагноз і перейти до лапароскопічної апендектомії, технічно здійснюваній у 70% пацієнтів. 2. Жінки репродуктивного віку, у яких клінічно складно провести диференціальну діагностику між гострим апендицитом і гострою гінекологічною патологією. У цій групі хворих частота необґрунтованих апендектомій досягає 22-47% (для порівняння: у чоловіків - 7-15%), що призводить до небажаних наслідків у вигляді злукового процесу і вторинного безпліддя. Також важливий косметичний ефект операції. 3. Хворі із супутнім цукровим діабетом, що збільшує ризик розвитку гнійних ускладнень. 4. Пацієнти з вираженим підшкірним жировим шаром передньої черевної стінки. У цьому випадку традиційна апендектомія вимагає виконання розрізу значного розміру і часто ускладнюється нагноєнням рани. 5. Пацієнти, які бажають проведення лапароскопічної апендектомії. Лапароскопічна апендектомія є операцією вибору при лікуванні гострого апендициту у дітей. Загальні протипоказання до лапароскопії Загальними протипоказаннями до виконання лапароскопічних операцій, на думку переважної більшості хірургів є: - захворювання і стани, при яких створення пневмоперитонеуму і загальна анестезія з штучною вентиляцією легенів небезпечніше самої операції; - пізні терміни вагітності; - тяжкі порушення згортання крові. Для оцінки фізичного стану хворих перед операцією найбільш зручна класифікація пацієнтів на їх фізичним статусом Американської Асоціації Анестезіологів (ASA). Доведено, що у пацієнтів 3 та 4 класу, за даною класифікацією, ризик післяопераційної летальності в 10 разів вище, ніж у пацієнтів 1 і 2 класу. Вагітність можна розглядати як відносне протипоказання для виконання лапароскопічних операцій, так як вплив пневмоперитонеуму на плід поки ще повністю не вивчено. Важкі порушення згортання крові більшість хірургів розглядають як протипоказання до лапароскопічних операціями. Однак, в даний час накопичилися дані про успішне виконання лапароскопічних операцій хворим з вродженими коагулопатіями на тлі повноцінної замісної терапії: менша травма тканин, що визначає зниження потреби в підсиленні факторів згортання, є головним аргументом на користь лапароскопічного методу у хворих з вродженими коагулопатіями. До місцевих протипоказань використання лапароскопічної апендектомії слід віднести: - апендикулярний інфільтрат; - периапендикулярний абсцес; - розповсюджений перитоніт з наявністю єдиного конгломерату, щільними фібринозними зрощеннями, великою кількістю абсцесів, парезом кишківника, що вимагають лапаротомної санації черевної порожнини і декомпресії кишечнику. Такі фактори як ожиріння, старечий вік, перенесені операції на органах черевної порожнини, аномальне розташування, перфорація червоподібного відростка, місцевий або дифузний перитоніт, більша тривалість захворювання не слід розглядати як абсолютне протипоказання до лапароскопічної апендектомії. Обладнання та інструменти Для виконання лапароскопічних операцій та маніпуляцій необхідний ендовідеохірургічний комплекс, що включає в себе наступне: 1. Лапароскоп 10 мм (0° або 30°). Використання лапароскопа з кутовою (30°) оптикою вимагає певної навички, однак, такий прилад значно розширює можливості огляду важкодоступних зон, дозволяє оглянути об'єкт з різних сторін, не змінюючи точки введення інструменту. 2. Відеокамера. 3. Відеомонітор. При лапароскопічних втручаннях використовується монітор з розміром екрану по діагоналі 21 дюйм (54 см) та великою роздільною здатністю. 4. Джерело світла. Оптимальна якість зображення і світлопередачі досягається при використанні освітлювачів з ксеноновими та металогалоїдними лампами. 5. Світловод. Для 10 мм лапароскопу оптимальним є кабель зі світловим діаметром 5 мм. Довжина кабелю має бути не менше 2,2 м. 6. Інсуфлятор. Для оперативної лапароскопії необхідний потужний інсуфлятор зі швидкістю подачі газу не менше 9 л/хв. 7. Електрохірургічний апарат. Для виконання лапароскопічних операцій необхідний електрохірургічний генератор, що працює в моно- і біполярному режимах, з потужністю не менше 200 Вт. 8. Іригатор - аспіратор. Набір інструментів включає в себе: - голка Вереша (Veress) для безпечного накладання пневмоперитонеума; - троакари 5 мм (2 шт.), 10 мм (2 шт.); при використанні зшивачів або діаметрі червоподібного відростка більше 10 мм, один з 10 мм троакарів замінюють на 12 або 15 мм троакар; - перехідний пристрій 5/10, 5/12, 10/12 мм; - дисектор 5 мм з роз'ємом для монополярної коагуляції; - ножиці 5 мм; - атравматичний затискач з кремальєрою 5 мм; - хірургічний затискач з кремальєрою 5 мм; - електрод-гачок для монополярної коагуляції 5 мм; - щипці для біполярної коагуляції 5 мм; - наконечник для іригації і аспірації 5 мм; - кліпаплікатор з середньо-великими кліпсами. Передопераційна підготовка Перед операцією проводиться випорожнення сечового міхура, гігієнічна обробка зони майбутньої операції, виведення шлункового вмісту товстим зондом (за показами). Медикаментозна передопераційна підготовка проводиться за загальними правилами. Підставами для неї є: поширений перитоніт, супутні захворювання в стадіях суб- та декомпенсації, органні та системні дисфункції. Анестезіологічне забезпечення операції Найбільш доцільними видами анестезіологічної допомоги при апендектомії є загальна анестезія: внутрішньовенний наркоз з ШВЛ і використанням ларингеальної маски. Наявність ознак поширеного перитоніту є показанням до застосування ендотрахеального наркозу. Розміщення пацієнта, персоналу та обладнання Пацієнт лежить на спині зі зведеними ногами у положенні Тренделенбурга з нахилом операційного столу в ліву сторону, що дозволяє відвести великий чепець і петлі тонкого кишечнику від правої клубової ямки. Для більш ретельної ревізії черевної порожнини та її санації в процесі операції часто виникає необхідність у зміні положення операційного столу. Операція виконується бригадою у складі трьох осіб: оператора, асистента і операційної сестри. Оператор знаходиться зліва від пацієнта і працює обома руками. Асистент маніпулює відеокамерою і може знаходитися як справа, так і зліва від пацієнта. Операційна сестра з інструментальним столиком розташовується зліва від пацієнта. Ендовідеохірургічний комплекс з монітором розташовують праворуч від пацієнта. Доступи У верхній або нижній параумбілікальній точці роблять 10-міліметровий дугоподібний розріз шкіри, через який за допомогою голки Вереша створюють карбоксиперитонеум (10-12 мм.рт.ст.) і вводять перший троакар для лапароскопу. У пацієнтів, які раніше перенесли лапаротомію, для введення першого троакара використовують метод Хассона. Детальний огляд термінального відділу клубової і сліпої кишки з червоподібним відростком, органів малого тазу вимагає введення другого 5-міліметрового троакара. Останній вводиться в лівій клубовій області, або по середній лінії на середині відстані між пупком і лобковою кісткою. Після завершення діагностичного етапу лапароскопії та прийняття рішення про виконання лапароскопічної апендектомії встановлюють третій 10 або 12-міліметровий троакар в правій мезогастральній області по середньоключичній лінії на рівні пупка. У тих випадках, коли червоподібний відросток знаходиться у правому бічному каналі або розташований ретроцекально, третій троакар встановлюють в правій підреберній області по середньоключичній лінії. Етапи лапароскопічної апендектомії: 1) тракція червоподібного відростка; 2) перетин брижі; 3) обробка кукси червоподібного відростка; 4) видалення червоподібного відростка; 5) контрольна ревізія, санація, дренування (за показаннями) черевної порожнини; 6) завершення операції. При виконанні лапароскопічної апендектомії ретроградним способом черговість 2 і 3 етапів змінюється. Апендикс захоплюють ендоскопічним затискачем в області дистального кінця або за край брижі і піднімають у напрямку до передньої черевної стінки. Способи обробки брижі червоподібного відростка: - електрокоагуляція; - лігування; - кліпування; - апаратний спосіб перетину. Залежно від анатомічних особливостей апендикса, ступеня вираженості запальних змін в області його основи, досвіду хірургічної бригади, технічної оснащеності операційної, хірург може використовувати такі способи обробки кукси червоподібного відростка: - лігатурний; - занурювальний; - апаратний. Видалення червоподібного відростка без контакту з тканинами черевної стінки є принципово важливим моментом лапароскопічної апендектомії. Апендикс витягають через будь-який встановлений 10 мм троакар. Відросток захоплюють за проксимальний кінець на ділянці до лігатури і обережно втягують у троакар, при необхідності асистуючим інструментом «заправляють» в гільзу троакара частину брижі, що залишилася на відростку. Якщо діаметр відростка більше 10 мм, 10 мм троакар замінюють на 12, 15 або 20 мм троакар залежно від діаметру апендикса. У випадках, коли видаленню апендикса перешкоджає брижа, що залишилася на відростку, останню зрізають ножицями і витягають окремо. Червоподібний відросток з вираженими деструктивними змінами (з перфорацією, фрагментацією) краще видаляти у фабричному або самостійно виготовленому (з рукавички) контейнері. Контрольна ревізія, санація, дренування черевної порожнини Для промивання черевної порожнини найбільш часто використовують водний розчин фурациліну (0,02%) або водний розчин хлоргексидину (0,01%). Операційний стіл переводять у суворо горизонтальне положення. Санацію черевної порожнини починають з правої клубової ямки, видаляють ексудат, фібринозні накладення, згортки крові, розділяють пухкі зрощення, контролюючи надійність гемостазу брижі і спроможність кукси червоподібного відростка. Потім виконується огляд і, при необхідності, дозоване прицільне промивання «до чистої води» інших відділів черевної порожнини, залучених у запальний процес, починаючи з верхнього поверху. Закінчують санацію черевної порожнини ревізією і промиванням малого тазу, піднімають головний кінець операційного столу і аспірують всю рідину. Дренування черевної порожнини виконується тільки за наявністю випоту в черевній порожнині. У разі місцевого перитоніту або периапендикулярного абсцесу встановлюються силіконові трубки в малий таз та праву клубову ділянку або в порожнину абсцесу. При поширених формах перитоніту необхідно дренувати трубчастими дренажами усі відділи черевної порожнини, залучені в запальний процес. У разі сумніву адекватності санації через 24-48 годин доцільно виконати програмовану лапароскопічну санацію черевної порожнини. Операція завершується видаленням троакарів під контролем відеокамери, переконавшись у відсутності кровотечі з проколів передньої черевної стінки. Троакар для лапароскопу видаляють останнім після десуфляціі черевної порожнини. Рани розмірами 10 мм і більше обов'язково зашивають пошарово з захопленням апоневрозу. На рани розмірами 5 мм накладають тільки шкірні шви. |