гострий апендицит. Методичні рекомендації для студентiв IV курсу Запорiжжя 2017 р
 Скачать 83.35 Kb.
|
|
Специфічні ускладнення лапароскопічної апендектомії Кровотеча з брижі червоподібного відростка значно ускладнює операцію і є однією з основних причин конверсії. Судину, що кровоточить, необхідно захопити і тимчасово перетиснути ендоскопічним затискачем або дисектором. Потім після видалення аспіратором-іригатором крові і згортків під візуальним контролем судину кліпірують або коагулюють. Неприпустимо коагулювати або кліпірувати судину наосліп, оскільки це може призвести до ще більш важких ускладнень. У випадках профузної кровотечі з великою крововтратою (понад 200 мл) або затруднених анатомічних орієнтирів показаний перехід до відкритої операції. Зісковзування лігатури з кукси апендикса може статися з наступних причин: - вузол неправильно сформований або погано затягнутий; - вузол розв'язався (як правило, при неправильному виборі шовного матеріалу); - залишена коротка кукса червоподібного відростка; - електрокоагуляція кукси відростка після накладення лігатури. У даній ситуації необхідно знову захопити куксу апендикса ендоскопічним затискачем і накласти ендопетлю. Якщо це не вдається, слід прошити куксу безперервним або вузловим швами з подальшою перітонізацією кукси кисетним або вузловими серо-серозними швами. Перетин червоподібного відростка лігатурою відбувається, як правило, при виражених запальних змінах основи апендикса. Дефект у куполі сліпої кишки повинен бути негайно зашитий дворядним швом або зшиваючим апаратом. За відсутності у хірурга мануальних навичок накладення лапароскопічного шва необхідно перейти до відкритої операції. Післяопераційні ускладнення Внутрішньочеревинна кровотеча - рідкісне ускладнення лапароскопічної апендектомії, що виникає у 0,1-1,5% випадків, як правило, в період освоєння методики. Джерелом кровотечі найбільш часто є судини брижі червоподібного відростка, або проколи передньої черевної стінки. Діагностика не представляє складності, особливо за наявності дренажу в черевній порожнині. Якщо показники гемодинаміки суттєво не порушені, допустиме виконання релапароскопії. У випадках профузної кровотечі з критичними показниками гемодинаміки показана екстрена лапаротомія. Під час операції судину, що кровоточить, тимчасово перетискають затискачем, видаляють аспіратором-іригатором кров зі згортками і проводять остаточну зупинку кровотечі одним з описаних вище способів. Якщо джерело кровотечі в ході лапароскопії не знайдено, а кровотеча продовжується, показана лапаротомія. Після остаточної зупинки кровотечі необхідно виконати ретельну санацію черевної порожнини з видаленням усієї крові і згортків. Для видалення згортків зручніше використовувати аспіратор-іригатор діаметром 10 мм. Інтраабдомінальні інфекційні ускладнення (інфільтрати, абсцеси, перитоніт). Причини інтраабдомінальних інфекційних ускладнень: 1) електрохірургічний опік куполу сліпої кишки і брижі червоподібного відростка (переважна більшість випадків); 2) недостатня антибактеріальна обробка кукси червоподібного відростка; 3) неспроможність кукси червоподібного відростка внаслідок невиправданого розширення показань до лігатурного способом обробки кукси або грубих технічних дефектів обробки кукси; 4) неадекватна санація або дренування черевної порожнини. Лікування інфільтратів черевної порожнини при відсутності ознак абсцедування і перитоніту полягає у проведенні інтенсивної антибактеріальної терапії. Через кожні 1-2 доби виконується ультразвукове дослідження з контролем розмірів і структури (ознаки абсцедування) інфільтрату. Лікування абсцесів черевної порожнини проводиться відповідно до принципів гнійної хірургії: розтин порожнини, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження, санація, дренування. Залежно від локалізації абсцесу, стану пацієнта, досвіду хірургічної бригади, оснащеності операційної можливе виконання пункції абсцесу під контролем ультразвукового дослідження, релапароскопії, лапаротомії, розкриття через пряму кишку (абсцес Дугласового простору). Перитоніт, що продовжується, є показанням до програмованої санації черевної порожнини з адекватним дренуванням. За відсутності запущених форм перитоніту (наявність єдиного конгломерату, щільні фібринозні зрощення, велика кількість абсцесів, парез кишківника) перевагу слід віддавати лапароскопічній санації черевної порожнини. У разі неспроможності кукси апендикса дефект в куполі сліпої кишки повинен бути ліквідований дворядним швом або зшиваючим апаратом. Ранові інфекційні ускладнення після лапароскопічної апендектомії спостерігаються у 4 рази рідше порівняно з відкритою апендектомією. Інфекційні ускладнення частіше виникають в рані, через яку видалявся препарат, і пов'язані, як правило, з грубими порушеннями техніки видалення препарату. Лікування нагноєнь троакарних ран проводиться відповідно до принципів гнійної хірургії: зняття швів, розтин затіків, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження, санація, дренування. Для профілактики цього ускладнення необхідно герметизувати просвіт апендикса лігатурою (а не кліпсою або затискачем) і видаляти апендикс без контакту з тканинами передньої черевної стінки тільки через гільзу троакара або в контейнері з подальшою обробкою рани антисептиками. Післяопераційні грижі – рідкісне ускладнення лапароскопічної апендектомії. Грижа з'являється, як правило, через 1-4 тижні після операції, коли пацієнт повертається до звичайного способу життя. Причини ускладнення - гематоми, нагноєння ран, дефекти хірургічної техніки при ушиванні післяопераційних ран. Ускладнення можна уникнути, якщо суворо дотримуватися правил видалення червоподібного відростка і техніки ушивання ран передньої черевної стінки. Післяопераційний період Загальний аналіз крові призначається на наступний день і на 6 - 8 добу після операції, а також перед випискою, незалежно від тривалості госпіталізації. Шви знімають на 7-8 добу після будь-якого способу апендектомії. SILS-апендектомія. Показання Показання до однопортову апендектомію включають гострий апендицит, рецидивний апендицит та хронічний апендицит. Кожного разу, коли виконується однопортова апендектомія, важливо підтримувати низький поріг для перетворення на стандартний лапароскопічний чи відкритий доступ. Протипоказання Абсолютні протипоказання до однополюсної апендектомії включають ознаки перфорації, вагітності та Американського товариства анестезіологів (АСА) за класифікацією 3 або 4. Відносні протипоказання до однопортову апендектомію включають в себе ретроцекальну локалізацію апендиксу та спайки з попередніх хірургічних втручань. Обладнання Обладнання, що використовується в однопортовій апендектомії, включає в себе наступне: Стандартне лапароскопічне обладнання Один порт, діаметр 11-12 мм Операційний лапароскоп (наприклад, 10-мм ендоскоп з 5-мм робочим каналом) Найсучаснішим методом апендектомії наразі є NOTES-апендектомія та техніка із застосуванням робота Davinci. Ускладнення гострого апендициту До ускладнень гострого апендициту відносяться: аппендикулярний ін-фільтрат, локальні абсцеси у черевній порожнині (міжкишковий, тазовий, піддіафрагмальний, підпечінковий), розлитий гнійний перитоніт і септичний тромбофлебіт брижових вен (пілефлебіт). Терміном "аппендикулярний інфільтрат" прийнято позначати конгломерат пухко спаяних між собою органів і тканин, розташованих навколо запаленого червоподібного відростка. Інфільтрат є наслідком захисної реакції з боку очеревиних утворень, що прагнуть відмежувати запальний процес у черевній порожнині. Основою апендикулярного інфільтрату найчастіше служить флегмонозно змінений червоподібний відросток, однак іноді в центрі конгломерату знаходиться відросток, що піддався деструкції. Результатом апендикулярного інфільтрату може бути або його повне розсмоктування, або абсцедування, що обумовлює своєрідність хірурургічної тактики, яка принципово є консервативно-вичікувальною. Операція протипоказана при спокійному перебізі апендикулярного інфільтрату, коли при динамічному спостереженні встановлена явна тенденція до його розсмоктування. Якщо ж у хворого знову з'являються болі в правій клубовій області, розвивається інтоксикація, зростає лейкоцитоз, а температура приймає гектичного характеру, то слід припустити абсцедування апендикулярного інфільтрату і схилитися в сторону невідкладного оперативного втручання. При розсмоктуванні апендикулярного інфільтрату хворому наполегливо рекомендують повторну госпіталізацію для апендектомії через 4-6 місяців після виписки зі стаціонара. Це необхідно зробити, тому що залишки піддалися деструкції червоподібного відростка служать в подальшому причиною частих рецидивів нападів гострого апендициту. Локальні абсцеси у черевній порожнині найчастіше є причинами аномального розташування апендикса і набагато рідше - внутішньоочеревинних гематом, осумковування інфікованого випоту, неспроможності кукси червоподібного відростка. Найбільш часто зустрічається тазовий абсцес. Це обумовлено анатомічними причинами, тому що в дугласовому просторі, що є найнижчим відділом черевної порожнини, наібільш часто накопичується запальний випіт. Часто причиною абсцесу дугласова простору є безпосередньо сам відросток, що локалізується в малому тазу. Першими ознаками такого абсцесу є тупий біль в нижніх відділах живота і промежини, дизуричні розлади і часті позиви до випорожнень -тенезми. Перераховані скарги зазвичай виникають на 5-7 день після операції на тлі цілком благополучного перебігу післяопераційного періоду. До цього ж часу знову починає підвищуватися температура і зростає лейкоцитоз. Спостерігаються симптоми легкої інтоксикації, виявляється помірний парез кишечнику, хворобливість над лоном без виражених симптомів подразнення очеревини. При огляді per vaginum або per rectum (обов'язково!) виявляють малорухливий болючий інфільтрат в області заднього склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки. При подальшому спостереженні вдається помітити розм'якшення інфільтрату, а при його абсцедуванні - визначити флюктуацію. Розтин тазового абсцесу (дугласова простору) у жінок проводять через заднє склепіння піхви, а у чоловіків - через передню стінку прямої кишки. Піддіафрагмальний абсцес зустрічається рідше тазового і безпосередньо причиною його виникнення служить високе розташування червоподібного відростку. Для розкриття піддіафрагмального абсцесу використовують або череззплевральний, або позаплевральний доступ. Міжкишковий абсцес - досить рідкісне ускладнення гострого апендициту. Як і при інших гнійниках в черевній порожнині, для межкишечного абсцесу характерний світлий проміжок в 3-7 днів, який проходить з моменту апендектомії до перших симптомів гнійника: млявість, втрата апетиту, гектична лихоманка, нейтрофільний зсув в крові. У животі пальпується щільне, без чітких контурів пухлиноподібне утворення, аналогічне аппендикулярному інфільтрату, але розташоване дещо медіально правої клубової області. Симптоми подразнення очеревини відсутні, але може бути помірний парез кишечника. У початкових стадіях, коли ще абсцесу, як такого немає, а є лише запальний інфільтрат, допустима консервативно-вичікувальна тактика. При появі виражених ознак гнійної інтоксикації показано розтин абсцесу. Післяопераційне ведення не відрізняється від такого при нагноєнні апендикулярному інфильтраті. Розлитий гнійний перитоніт є основною причиною летальності від гострого апендициту. У виникненні розлитого перитоніту головну роль грає пізнє звернення хворих за допомогою і набагато рідше це ускладнення виникає внаслідок технічних погрішностей під час операціі або при прориві нерозпізнованні апендикулярного абсцесу в черевну порожнину. У хворого спостерігаються класичні ознаки бурхливо протікаючого запалення очеревини: блідість, адинамія, багаторазова блювота, частий пульс, суха мова, різко виражена напруга черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини, різка болючість при дослідженні дугласова простору. Дещо інша клініка перитоніту, що розвивається в післяопераційному періоді. Тут немає гострого болю, відповідно до перфорації червоподібного відростка; болі постійні, напруга черевної стінки часто відсутня; навпаки, живіт залишається помірно роздутим за рахунок парезу кишечника і рівномірно болючим у всіх відділах. Проте симптоми подразнення очеревини добре виражені. Температура гектична, в крові - гнійно-токсичні зрушення. Незалежно від того, чи є гнійний перитоніт наслідком перфорації червоподібного відростка або ж розвинувся вдруге після апендектоміі, в будь-якому випадку показана невідкладна операція (лапаротомія, ревізія черевної порожнини). Операцію з приводу розлитого гнійного перитоніту апендикулярного походження завжди необхідно проводити під загальним знеболенням, тому що наркоз створює всі умови для найбільш повної евакуації гною, ретельного туалету черевної порожнини і раціонального його дренування. Гострий апендицит у вагітних, дітей і людей похилого віку Гострий апендицит зустрічається у вагітних в 0,7-1,2% випадків, тобто значно частіше, ніж серед решти населення. Це пояснюється рядом факторів, що сприяють виникненню запального процесу в червоподібному відростку: зміщенням вгору і назовні сліпої кишки і відростка збільшеною маткою, внаслідок чого відбуваються перегини і розтяжіння апендикса, порушення його спорожнення, розриви старих зрощень, а також погіршення кровопостачання його в умовах, змінених анатомічних відносин між органами. Важливу роль відіграє наявне при вагітності схильність до закрепів, що веде до застою вмісту кишечника і підвищення вірулентності кишкової флори. Певне значення належить і гормональним зрушень, що призводить до функціональної перебудови лімфоїдної тканини. Зазначені фактори нерідко призводять до тяжкого перебігу апендициту, що закінчується деструктивним процесом, особливо у другій половині вагітності. У свою черга деструктивний апендицит может призвести до переривання вагітності і загібелі плоду. Виділення апендициту вагітних в особливий різновид захворювання обумовлено ще і тим, що ряд ознак, притаманних апендициту (болі в животі, блювота, підвищення лейкоцитозу), спостерігається при звичайному перебігу вагітності і, таким чином, ускладнює діагностику гострого апендициту. При апендициті вагітних 3/4 випадків захворювання припадає на першу половину вагітності (до 20 тижнів) і лише 1/4 - на її другу половину. Перебіг апендициту у першій половині вагітності майже не відрізняється від перебігу його поза вагітності. Істотні відмінності має лише гострий апендицит, що ускладнює другу половину вагітності. Перш за все звертає увагу невиразність больового синдрому, внаслідок чого хворі не фіксують на ньому уваги, ототожнюючи його з болями в другій половині вагітності внаслідок розтягування зв'язкового апарату матки. Блювота не має вирішального значення, тому що нерідко спостерігається при вагітності взагалі. При дослідженні животу необхідно враховувати локалізацію ччервоподібного відростку, який зміщується догори в міру збільшення термінів вагітності. Таким чином, локальна болючість при гострому апендициті у другій половині вагітності буде визначатися не в правій клубовій області, а значно вище. Внаслідок розтягування передньої черевної стінки вагітної маткою локальне напруження м'язів виражено слабо. При пізніх термінах вагітності, коли сліпа кишка і її відросток знаходяться позаду збільшеної матки, можуть бути негативними і симптоми подразнення очеревини. У цей період добре виражений псоас-симптом (Образцова) і в ряді випадків - симптоми Сітковського і Бартомье-Міхельсона. Температурна реакція виражена слабше, ніж при гострому апендициті поза вагітності. Лейкоцитоз має тенденцію до помірного підвищення, але при цьому необхідно враховувати, що лейкоцитоз до 12000 у вагітних - явище фізіологічне. Хірургічна тактика при будь-якій формі апендициту у вагітних не відрізняється від загальних принципів лікування гострого апендициту взагалі. Необходімо лише дотримуватися максимальної обережності при маніпуляціях поблизу вагітної матки, оскільки груба травма її може послужити безпосередньою причиною викидня. З тих же міркувань виробляти і тампонаду черевної порожнини по найсуворішим показаннями: а) при неможливості здійснити надійний гемостаз; б) при розтині відокремленого периапендикулярного абсцесу. Розріз при апендектомії проводиться за принципом: чим більше термін вагітності, тим вище розріз. Серед ускладнень апендициту вагітних найбільш важке завдання представляє собою лікування розлитого гнійного перитоніту. Летальність від цього ускладнення залишається дуже високою і становить 23-55% для матері 40-92% - для плоду, причому найбільша летальність спостерігається в пізні терміни вагітності. Принцип сучасної хірургічної тактики при перитоніті у вагітних можна сформулювати таким чином: максімальна активність щодо перитоніту, максимальний консерватизм щодо вагітності. Гострий апендицит у дітей зустрічається значно рідше, ніж у дорослих. В цілому, у віці до 14 років хворіє I з 850 дітей, при цьому переважна більшість випадків захворювання припадає на вік старше 5 років. Рідкість гострого апендициту до 5-річного віку пояснюється тим, що апендикс має воронкоподібну форму, що сприяє його хорошому випорожненню, а також тим, що лімфоїдний апарат червоподібного відростка в цей період життя розвинений слабо. Захворювання у дітей протікає більш бурхливо, ніж у дорослих, що обумовлено недостатньою опірністю дитячого організму інфекції, слабкими пластичними властивостями очеревини, недостатнім розвитком сальнику, який не доходить до червоподібного відростка і таким чином не бере участі в створенні відмежувального бар'єру. Болі, що виникли в животі носять переймоподібний характер і не мають чіткої локалізації. Діти до 10 років часто не можуть вказати на локалізацію болю, що ускладнює розпізнавання захворювання. Блювота у дітей найчастіше багаторазова, стілець не має тенденції до затримки, а у дітей молодшого віку навіть прискорений. Характерною є поза хворої дитини: він лежить на правому боці або на спині, з приведеними до живота ногами, поклавши руку па праву клубову область, захищаючи її від огляду лікаря. При обережній пальпації тут вдається без труднощів виявити гіперестезію, напругу м'язів і зону локальної хворобливості. Навіть в перші години захворювання різко виражені симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона. Температура тіла з самого початку захворювання значно вище, ніж у дорослих, нерідко вона досягає 39-40 градусів. Число лейкоцитів підвищується помірно і рідко перевищує 20-22 тис. При диференціальній діагностиці гострого апендициту у дітей заслуговують уваги плевропневмонія, гострий гастроентерит, дизентерія, геморрагічний капілляротоксикоз (хвороба Шенлейна-Геноха). У разі значних труднощів в діагностиці, якщо відсутні симптоми подразненнч очеревини, допустимо динамічне спостереження протягом 2-4 годин. Однак слід пам'ятати, що апендицит у дітей протікає гостріше, ніж у дорослих, і нерідко вже протягом першої доби захворювання стає деструктивним. Тому у дітей хірургічна тактика повинна бути більш активною, ніж у дорослих. Все сказане вище повною мірою відноситься і до апендикулярного інфільтрату, який у дітей нерідко утворюється вже на 2 день захворювання. Але внаслідок того, що червоподібний відросток у дітей відносно довгий, а сальник навпаки, короткий і очеревинні листки не володіють достатньо адгезивними властивостями, що утворений інфільтрат неміцний і не може служити надійною перешкодою до поширення інфекції по черевній порожнині. У зв'язку з цим операція показана навіть при аппендикулярному инфильтраті, що формується, тим більше, що виділення червоподібного відростка з дуже пухко спаяних органів не представляє труднощів. Апендектомію у дітей завжди роблять під загальним наркозом. Особливості операції: куксу червоподібного відростка у дітей до 10 років не занурюють зважаючи на небезпеку наскрізного проколу тонко кишечної стінки при накладенні кисетного шва. У зв'язку з цим у дітей перших років життя застосовують так званий ампутаційний спосіб апендектомії, при якому куксу відростка перев'язують не кетгутом, а шовком, припікають слизову оболонку електрокоагулятором або 5 % розчином йоду (раніше припікали карболовою кислотою, що допустимо і в даний час) і залишаютьв такому вигляді у черевній порожнині. Численні клінічні спостереження показали повну безпеку подібного способу обробки кукси червоподібного відростка, хоча у дітей старшого віку і у дорослих необхідно занурювати куксу щоб уникнути міцного спаювання з нею кишкових петель, що може служити в подальшому причиною непрохідності кишечника. Гострий апендицит у людей похилого віку зустрічається не так часто, ніж у людей молодого і середнього віку. Число хворих похилого віку становить близько 10% від загального числа хворих гострим апендицитом. У літньому і похилому віці переважають деструктивні форми гострого апендициту, що обумовлено з одного боку зниженою реактивністю організму, а з іншого - атрофією і склерозом всіх елементів червоподібного відростка, в тому числі і склерозом кровоносних судин, що є безпосередньою причиною швидкого порушення кровопостачання з розвитком некрозу і гангрени відростка. Саме у старих виникає так званий первинно-гангренозний апендицит, коли гангрена виникає відразу, минаючи стадію катарального і флегмонозного запалення. Симптомокомплекс у людей похилого віку має стерту картину. Внаслідок підвищення фізіологічного порогу больової чутливості епігастральну фазу болів хворий часто не помічає. Тому багато хворих початком захворювання вважають появу болю безпосередньо в правій клубовій області. Нудота і блювання зустрічаються частіше, ніж у людей середнього віку, що пов'язано зі швидким розвитком деструктивного процесу. Затримка стільця не має вірішального значення, оскількі в старечому віці є фізіологічне зниженя моторики кишечника. При дослідженні живота, навіть при деструктивних формах апендициту, виявляють лише помірну болючість в правій клубовій області. Внаслідок атрофії м'язів черевної стінки м'язова напруга в осередку ураження незначна, але симптом Щоткіна-Блюмберга, як правило, виражений добре, часто позитивний і симптом Воскресенського. У ряді випадків виражений метеоризм внаслідок парезу кишечника. Ця динамічна непрохідність кишечника, при якій не вдається вислухати кишечної перистальтики, ускладнює у людей похилого віку чимало запальних процесів в черевній порожнині, в тому числі і гострий апендицит. Температура тіла навіть при гострому деструктивному апендициті підвищується незначно або залишається нормальною, число лейкоцитів також нормальне або підвищене незначно. У людей похилого віку набагато частіше, ніж у людей молодого та середнього віку виникає апендикулярний інфільтрат, що характеризується стертою клінічною картиною. Своєрідність перебігу захворювання у людей похилого віку ускладнює точне розпізнавання тієї чи іншої клінічної форми гострого апендициту, що потребує активної хірургічної тактики, тим більше, що ризик апендектомії в цьому віці нерідко перебільшений. При виборі методу знеболення віддають перевагу місцевій анестезії, вдаючись до наркозу лише у випадках розширеного втручання, наприклад, при розлитому гнійному перитоніті. В післяопераційному періоді необхідно проводити енергійну профілактику гіпостатичної пневмоніі (кругові банки, масаж, відхаркувальні мікстури, камфора, дихальна гімнастика), стежити за станом серцево-судинної системи, за фізіологічними відправленнями. Постільний режим у старих зберігається трохи довше звичайного, піднімаючи їх не раніше 3 дня після операції. Шви також пом'якшують трохи пізніше: на 8-9 день, а виписують із стаціонару, при нормальному перебізі післяопераційного періоду, через 10-12 днів після апендектомії. |