гострий апендицит. Методичні рекомендації для студентiв IV курсу Запорiжжя 2017 р
 Скачать 83.35 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Запорiзький державний медичний университет Кафедра факультетської хірургії ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ (методичні рекомендації для студентiв IV курсу) Запорiжжя 2017 р. Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник). Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, д.мед.н, професор А.В. Клименко, доцент, к.мед.н. В.В. Вакуленко, доцент, к.мед.н. О.С.Черковська, асистенти –, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н., А.О. Стешенко, к.мед.н. С.М. Кравченко, к.мед.н. А.С. Тугушев, к.мед.н. Софілканич М.М., асистент О.М. Кіосов, асистент Білай А.І., асистент Гавриленко С.Б. Рецензенти:- професор кафедри загальної хірургії та догляду за хворими ЗДМУ,професор, д.мед.н. Капшитар О.В.;- професор кафедри хірургії та малоінвазивних технологів, д.мед.н.,професор Рязанов Д.Ю.Методичні вказівки переглянуті та затверджені на засіданні кафедри факультетської хірургії. Протокол № 11 від «19» червня 2017 р. ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ Мета заняття: на підставі знань анатомії, уявлення про етіологію і патогенез, клініку різних форм апендициту студент повинен опанувати методику обстеження хворих, вміти діагностувати дане захворювання, побудувати клінічний діагноз, провести диференціальну діагностику, вибрати і обґрунтувати метод лікування. Результатом самостійної роботи повинні бути знання студента: 1. Анатомо-фізіологічні особливості ілео-цекальної області. 2. Клінічна і патоморфологічна класифікація гострого апендициту. 3. Уявлення про зовнішній вигляд хворого, його положення у ліжку. 4. Основні симптоми гострого апендициту: Волковча-Кохера, Ровзінга, Ситковского, Щоткіна-Блюмберга, Бартомье-Міхельсона, Воскресенского і ін. 5. Поперекові симптоми при ретроцекальному і ретроперитонеальному розташуванні червоподібного відростка: Габая, Яуре-Розанова, Пунина, Варламова. 6. Больові точки: Мак-Бурнея, Ланца, Кюммель, Губергріца, Роттера. 7. Основні симптоми хронічного апендициту: Долінова, Волковича, Іванова, Образцова, Пржевальського та ін. 8. Механізм виникнення симптомів гострого і хронічного апендициту. 9. Принципи диференціальної діагностики гострого апендициту з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини (загальна симптоматика цих захворювань і відмінності їх клінічних проявів). 10. Побудова клінічного діагнозу і його обгрунтування. 11. Принципи лікування гострого апендициту і його ускладнень (апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес). 12. Основні методи операцій, можливі ускладнення хірургічного лікування, принципи ведення післяопераційного періоду. Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки - найпоширеніше хірургічне захворювання. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-5 осіб на 1000 населення, а хворі, які страждають цим захворюванням, складають 20-50% від усіх хворих, що знаходяться в хірургічних стаціонарах. Найбільша частота аппендициту припадає на вік 20-40 років, при цьому жінки хворіють в 2 рази частіше за чоловіків. Незважаючи на добре розроблені методи діагностики і лікування летальність при цьому захворюванні становить 0,1-0,3% і пов'язана, головним чином, з несвоєчасною діагностикою та запізнілим оперативним втручанням, а також - з пізнім зверненням хворих за медичною допомогою. Своєчасне розпізнавання гострого апендициту і його лікування вимагають від лікаря глибоких знань і оволодіння методикою обстеження хворих. Лікар будь-якої спеціальності повинен правильно поставити діагноз і направити хворого у хірургічний стаціонар. Анатомо-фізіологічні особливості: червоподібний відросток відходить від сліпої кишки на місці сходження трьох taenia. Довжина його від 1-2 до 20-25 см (в середньому - 7-10). У місці впадання відростка в сліпу кишку є заслінка Герлаха, яка перешкоджає надходженню кишкового вмісту у відросток. Серозна оболонка покриває червоподібний відросток з усіх боків, м'язова - представлена двома шарами м'язів: поверхневим, розташованим поздовжньо і глибоким, розташованим циркулярно. Підслизовий шар є найпотужнішим. Він складається з сполучної тканини, в якій знаходяться кровоносні і лімфатичні судини, безліч лим-фоідних клітин. Кровопостачання відростка здійснюється апендикулярною артерією, що відходить від клубової товстокишечної артерії. Відтік крові від відростку йде у верхні брижові вени, відтік лімфи - ву лімфовузли, які розташовані у ілео-цекальному куті, далі - у вузли кореня брижі кишки. Іннервація відростку здійснюється з верхнього брижового сплетення. У місця впадання клубової кишки в сліпу є баугінієва заслінка, що перешкоджає надходженню вмісту товстої кишки в тонку. Coecum найчастіше розташована інтраперитонеально, іноді вона навіть має свою брижу, але може розташовуватися і мезоперитонеально. Розташування червоподібного відростка може бути різноманітним. Найбільш часто він розташовується до середини від coecum, але може направлятися вгору попереду висхідної кишки, досягаючи своєї верхівкою жовчного міхура; може спускатися в малий таз і прилежати до сечового міхура, сигмовидної кишки, придаткам матки. Appendix може розташовуватися позаду coecum - ретроцекально; йти позаду очеревини - ретроперитонеально. Класифікація гострого апендициту За перебігом розрізняють гострий та хронічний апендицит. Гострий вимагає невідкладних лікарських заходів, в той час як при хронічному - лікувальні заходи не є терміновими. У гострому апендициті виділяють: катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративний. Зважаючи на особливості клінічного перебігу гострого апендициту виділяють також емпіему червоподібного отросгка, яка за морфологічними ознаками найближче до гострого флегмонозного апендициту. Ускладнення гострого апендициту: 1) апендикулярний інфільтрат, 2) розлитої перитоніт, 3) локальні абсцеси у черевній порожнині: абсцес дугласова простору, піддіафрагмальний, міжкишковий і ін., 4) заочеревинна флегмона, 5) пілефлебіт. Це - ускладнення безпосередньо самого захворювання, хоча більшість з них, крім апендикулярного інфільтрату, можуть бути також післяопераційними ускладненнями. Етіологія і патогенез гострого апендициту На початку захворювання ні макро-, ні мікроскопічно ніяких змін в червоподібному відростку виявити не вдається. Потім з'являються вогнища деструкції епітелію, навколо яких відкладається фібрин. Слизова оболонка епітелію стає набряклою, гіперімованою, рясно продукує слиз. Це - катаральний (простий) апендицит. Макроскопічно відросток дещо потовщений, серозний покрив його тьмяний, під ним видно безліч наповнених кров'ю дрібних судин, що створює враження яскравої гіперемії. На розрізі слизова оболонка набрякла, багряного кольору, в підслизовому шарі іноді вдається побачити плями крововиливів. В просвіті нерідко міститься сукровична рідина. У черевній порожнині при катаральному апендициті зрідка зустрічається прозорий стерильний реактивний випіт. Процес поширюється як на протязі червоподібного відростка, так і вглиб його стінки, на слизовій оболонці з'являються виразки, в просвіті накопичується гній. Стінка відростка потовщується, вона інфільтрована гноєм, відросток стає напруженим, гіперемійованим, вкритий фібринозним нальотом. Це - флегмонозний апендицит. У зв'язку з тим, що запальний процес переходить на очеревину, можуть спостерігатися фібринозні напластування на куполі сліпої кишки. У черевній порожнині може бути значний мутний випіт зважаючи на великі домішки лейкоцитів. Так як при цьому порушується біологічна проникність тканин апендиксу випіт може бути інфікований. У просвіті відростка, як правило, міститься рідкий смердючий гній. Слизова оболонка набрякла, легко вразлива; нерідко вдається побачити множинні ерозії і виразки, ділянки стінки відростка розплавляються, що призводить до його перфорації. Емпієма червоподібного відростка - це форма гострого апендициту, різновид флегмонозного запалення червоподібного відростка, при якому в результаті закупорки каловим каменем або рубцевим процесом в просвіті утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм. Гангрена червоподібного відростка настає внаслідок тромбозу судин (вторинна гангрена), що також веде до перфорації відростка. Первинна гангрена настає в тому випадку, якщо на самому початку захворювання, ще до розвитку запальних змін, настає спазм з подальшим тромбозом судин червоподібного відростка, Коли запальний процес захоплює всю товщу стінки відростка, в процес залучаються навколишні тканини. З'являється серозний випіт, який стає гнійним. Поширюючись по очеревині, процес набуває характер розлитого гнійного перитоніту. При сприятливому перебізі процесу з ексудату випадає фібрин, який склеює петлі кишечника і сальник, відмежовуючи процес. В результаті такого відмежування в різних відділах черевної порожнини формуються гнійники (межкишечний, тазові, підпечінкова, піддіафрагмальний і ін.). Подібне відмежування навколо червоподібного відростка називається аппендикулярним інфільтратом. Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат петель кишечника і ділянок сальника, спаяних між собою і парієтальної очеревини і відмежовує від вільної черевної порожнини запалено змінений червоподібний відросток. Апендикулярний інфільтрат може розсмоктатися або нагноїтися. При нагноєнні апендикулярного інфільтрату утворюється апендикулярний гнійник, який може прорватися у вільну черевну порожнину (це веде до розлитого перитоніту), в кишку, в заочеревинний простір, може осумковуватися і вести до септикопіємії і утворення паранефриту. Прободна форма - це стадія гострого апендициту, при якій в черевну порожнину виливається надзвичайно вірулентний його вміст. При цьому виникає спочатку локальний перитоніт, який в подальшому може відмежуватися і зберегти місцевий характер, або перейти в розлитий (дифузний) перитоніт. Як правило, катаральна форма гострого апендициту триває 6-12 годин від початку захворювання, флегмонозна - 12-24 годин, гангренозна - 24-48 годин і через 48 годин, при прогресуючому апендициті, може наступити прорив червоподібного відростку. Зазначені терміни характерні для типового перебігу гострого апендициту, але вони не абсолютні. У клінічній практиці нерідко спостерігаються ті чи інші відхилення у перебігу захворювання. Клінічна картина гострого апендициту Гострий апендицит характеризується певним симптомокомплексом, який зазнає відповідні зміни в міру розвитку патологічного процесу. Крім того, червоподібний відросток є досить мобільним органом, тому ряд симптомів прямо залежить від його конкретної локалізації. При опитуванні хворого слід перш за все з'ясувати, коли почалося захворювання і якими симптомами воно виявлялося. Треба встановити наявність болів, їх характер і динаміку. Біль - найбільш ранній і постійний симптом гострого апендициту. Катаральний апендицит. Болі в животі змушують хворого звернутися до лікаря. Болі виникають найчастіше ввечері, вночі або в передранкові години, що пов'язують з переважанням блукаючого нерва в цей час доби. Навіть при найбільш типовому положенні червоподібного відростка в правій клубовій області біль рідко починається тут. Найчастіше біль відчувається в області епігастрію, а потім переміщується в праву здухвинну область (симптом переміщення болю - Кохера-Волковича) або приймає характер блукаючий по всьому животу. Через 2-3 години від початку захворювання біль, поступово посилюючись, переміщується в праву клубову область, до місця локалізації червеподібного відростка і залишається там постійно. Симптом переміщення болю пояснюється наявністю тісного зв'язку вісцеральної іннервації відростка з нервовими вузлами брижі і plexus solaris. Необхідно з'ясувати характер болю. Зазвичай він гострий, тягне, безперервний, лише зрідка переймоподібний. Хоча інтенсивність болю невелика, хворі прагнуть зберігати спокійний стан. Вони лежать на правому боці з приведеними до живота ногами. Тому треба звертати увагу на положення хворого. Слід також попросити хворого змінити положення тіла. Поворот на лівий бік викликає посилення болю в правій клубовій області (симптом Ситковского) в результаті зсуву нутрощів і натягу запаленої брижі відростку. У перші години захворювання може спостерігатися блювота, яка носить рефлекторний характер. Вона зустрічається у 40% хворих і рідко буває рясною і багаторазовою. Набагато частіше спостерігається нудота, яка носить хвилеподібний характер. У день захворювання у хворого, як правило, відсутні випорожнення. Виключення становлять лише випадки ретроцекального і тазового розташування відростка, при яких спостерігається зворотне явище - нестійкий рідкий стілець. Порушення сечовипускання (дизуричніявища) спостерігаються рідко і пов'язані з локалізацією відростка, який може прилежати до правої нирки, сечоводу, сечового міхура. У перші години захворювання загальний стан страждає мало. Шкіра звичайного кольору, пульс незначно прискорений. Звертає на себе увагу густо обкладений язик. При огляді живота, як правило, не вдається виявити будь-яких особливостей, він не роздутий, бере участь в диханні. При пальпації можна відмітити зону гіперестезії в правій клубовій області. При глибокої пальпації тут же вдається визначити явну, іноді значну, болючість. Вона визначається навіть в самі перші години захворювання. У старих посібниках описані спеціальні точки проекції червоподібного відростка (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммель, Губергрица і ін.), Болючість в яких начебто характерна для нападу апендициту. Однак зважаючи на мобільності coecum і самого відростка клінічне значення цих точок невелика. Тому при дослідженні живота слід керуватися тільки наявністю хворобливості у всій правій клубовій області безвідносно до певних точок. В стадії катарального апендициту вдається виявити симптоми, характерні для гострого апендициту. До них, в першу чергу, відноситься симптом Ровзінга, який досліджують таким чином: лівою рукою крізь черевну стінку притискають сигмовидну кишку до крила клубової кістки хворого, повністю перекриваючи її просвіт. У той же час правою рукою роблять поштовхоподібні рухи в лівій клубовій області. При цьому, внаслідок коливальних струсів, виникає біль у правій клубовій області. Нерідко виявляється позитивним і симптом Ситковського, який полягає в появі або посиленні болю в правій клубовій області при положенні хворого на лівому боці. Цей симптомом не характерний для вперше виниклого нападу, він більш притаманний повторним нападам гострого апендициту, коли в правій клубовій області вже є спайковий процес, що обумовлює появу болю при положенні хворого на лівому боці. Схожий з ним симптом Бартом'е-Міхельсона: посилення болючості при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці. Посилення болючості пояснюється тим, що в цьому випадку петлі тонких кишок і великий сальник, раніше прикривали червоподібний відросток, відходять вліво і він стає більш доступним для пальпації. Одним з ранніх симптомів гострого апендициту є підвищення температури тіла, яка при катаральній формі знаходиться в межах 37,5 градусів. До таких же ранніх симптомів відноситься і підвищення числа лейкоцитів, яке становить 10-12 тисяч. Флегмозний апендицит. Це - найбільш часта клінічна форма, з якою хворі поступають в стаціонар. Болі при флегмонозному апендициті досить інтенсивні і постійні. Вони чітко локалізуються в правій клубовій області і нерідко стають пульсуючими. Блювота для цієї форми гострого апендициту не характерна, але хворі скаржаться на постійне відчуття нудоти. Пульс прискорений до 80-90 / хв. Язик обкладений, при огляді живота відзначається помірне відставання при диханні правої клубової області, а при поверхневій пальпації тут же, крім гіперестезії, визначається захисне напруження м'язів черевної стінки. Воно є симптомом подразнення очеревини і свідчить про те, що запальний процес охоплює всі верстви червоподібного відростка, включаючи і його очеревинний покрив. До інших симптомів подразнення очеревини відноситься і загальновідомий симптом Щоткіна-Блюмберга, при якому після натискання на черевну стінку різко прибирають руку. При цьому хворий відчуває раптове посилення болю внаслідок струсу черевної стінки в області запального вогнища. Симптом Воскресенського (симптом "сорочки", симптом ковзання, симптом "простирадла") визначають наступним чином: через сорочку хворого швидко роблять ковзний рух рукою уздовж передньої черевної стінки від реберної дуги до пупартовой зв'язки. Це рух роблять по черзі, спочатку зліва, а потім праворуч. При цьому відбувається значне посилення болю в правій клубовій області. Симптом Кримова I (пахвинний) - болючість в правій клубовій області при дослідженні пальцем зовнішнього отвору правого пахвинного каналу, що пояснюється легкою доступністю парієтальної очеревини при цій маніпуляції. Симптом Кримова II (пупковий) - дослідження пупка кінчиком пальця викликає болючість правого верхнього квадранта пупкового кільця. Внаслідок вираженої хворобливості в правій клубовій області глибока пальпація виявляється скрутною. Симптоми Ровзінга, Ситковского, Бартомье-Міхельсона зберігають своє значення. Температура тіла може досягати 38-38,5 градусів, число лейкоцитів - 12-20 тисяч. |