Методичні рекомендації для студентів
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Мюллерові аномалії і дефекти статевого тракту Мюллерові, чи вроджені маткові аномалії є єдиною причиною первинної аменореї у молодих жінок з нормальним розвитком вторинних статевих ознак. Відсутність менархе до 16-тирічного віку або циклічні черевні болі у сексуально дозрілих жінок вказують на потребу в оцінці й високу ймовірність обструктивних маткових дефектів. Слід пам’ятати, що деякі дефекти пов’язані з неповною прохідністю. Класичний дефект, пов’язаний з аменореєю і нормальним розвитком вторинних статевих ознак, - вроджена мюллерова аплазія (синдром Майера-Рокітанського-Кюстера-Хаузера). При цьому синдромі матка відсутня, піхви немає або сформована лише коротка сумка. Розвиток яєчників – нормальний. Цей синдром можна сплутати з поперечною вагінальною перетинкою і з повним андрогенним синдромом. Атрезована дівоча плева супроводжується синдромом аменореї, нормальним розвитком вторинних статевих ознак і циклічним болем. При цьому пальпується абдомінально-тазове утворення – гематометра. Інші набуті причини аменореї – хірургічно обумовлені внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана), шийковий стеноз або пухлини , які перекривають просвіт. Причини, які сприяють виникненню аменореї в підлітковому віці: Соматична патологія (захворювання нирок, печінки, ендокринних залоз); Несприятливий сімейний та перинатальний анамнез; Ендогенні інтоксикації (туберкульоз та інші інфекції); Травма голови; Дефіцит маси тіла більше 6%, нервова або психогенна анорексія; Гіповітаміноз (особливо Е,А, В6), аліментарні дефекти; Стрес, психологічне та розумове навантаження; Ятрогенні впливи (гормонотерапія, транквілізатори, антигіпертензивні засоби); Сезрнність (зима, весна), зміна кліматичних умов, порушення добових ритмів; Невідповідність паспортного віку біологічному (перші місячні повинні виникнути не пізніше 3 років з моменту лобкового оволосіння; встановлення менструальної функції повинно бути від 6 міс до 2 років; поява менструацій пов'язана з критичною вагою тіла 43-45 кг та ростом 155 см). Діагноз Мета основного діагностичного алгоритму – визначити функціональну характеристику аменореї. Додаткові алгоритми допоможуть визначити жінок з гіперпролактинемією, гіпогонадотропним гіпогонадизмом, відсутністю яєчників чи матковим дефектом. Так як основною причиною вторинної аменореї є вагітність, необхідно це враховувати для подальшої оцінки. На даний час, як сироватка крові, так і сеча використовуються для дуже чутливих методів визначення низьких концентрацій людського хоріонічного гонадотропіну (10-25 mlu/ml). Вартість тесту на вагітність низька, в порівнянні з іншими гормональними оцінками. У пацієнтів з від’ємним тестом на вагітність, в яких є аменорея, оцінюють в сироватці рівень пролактину, тиреотропіну, гонадотропінів (ФСГ, ЛГ), а також прогестероновий тест (тест р). Ці тести в початковій оцінці дозволяють уникнути неоднозначних результатів і зменшують час встановлення діагнозу. Мета вимірювання рівня пролактину повинна виключити гіперпролактинемію як причину аменореї. Гіперпролактинемія при синдромі ановуляція/аменорея зустрічається в 35% жінок. Приблизно у 40% пацієнтів з гіперпролактинемією виявляють гіпофізарну аденому. Лікування ановуляції/аменореї у жінок з гіперпролактинемією звичайно вимагає єдиного медикаменту (бромкриптін) або хірургічного втручання. Рівні гонадотропінів обумовлюють функціональну можливість яєчників. Відсутність яєчників або їх функції діагностується , коли рівень ФСГ – менопаузальний. Зростання рівня ЛГ може бути в середині циклу або при спя. Тим не менше, рівень ФСГ, більший за менопаузальний, ніколи не демонструється в цих умовах. Дисфункція щитовидної залози як причина ановуляції/аменореї спостерігається приблизно у 2-5% пацієнтів. Найбільш частий вид дисфункції щитовидної залози, який спричиняє ановуляцію/аменорею, - гіпотиреоідизм. Гіпертиреоідизм звичайно призводить до менструальної дисфункції такої як, гіперполіменорея; для нього ановуляція не характерна. Різке підвищення рівня ТТГ з нормальним чи субнормальним т4 вказує на первинний гіпотиреоідизм; низький т4 з нормальним чи низьким рівнем ТТГ – на вторинний чи третинний гіпотиреоідизм. Високий т4 поряд з нормальним ТТГ характерний для гіпертиреоідизму. Прогестероновий тест визначає естрогенний статус пацієнта і підтверджує нормальне функціонування статевого тракту. Позитивний тест визначає наявність чутливого ендометрію в комбінації з функціонуючим статевим трактом. Використовується 2,5мг похідних естрогенів на протязі 25 днів з медроксипрогестероном 10мг в дні 16-25. Наявність менструації підтверджує присутність як гормональночутливого ендометрія, так і статевого тракту. Негативний тест передбачає наявність нечутливого чи відсутність ендометрія (синдром ашермана чи видалення матки), перекриття статевих шляхів (мюллерові дефекти чи шийкові/вагінальні пошкодження) або вагітність (не слід забувати проводити тестування на вагітність перед призначенням медикаментів). Структурні пошкодження ЦНС є найважливішими умовами, які призводять до аменореї. Пухлини, які впливають на ендокринну функцію і аменорею, звичайно виявляються в одному із двох випадків. Знання цього допомагає уникнути помилкового діагнозу у жінок з пухлинами і усунути необов’язкові і дорогі тести у інших жінок. Відносна гіперпролактинемія (100 ng/ml) може виникнути , коли в допамінергічній зоні гіпофізу є структурні пошкодження. Слід проводити рентгенологічне дослідження черепа, коли відносна гіперпролактинемія (25-100 ng/ml) не може пояснюватися вживанням медикаментів. Виявляємі пухлини звичайно не виділяють пролактин. Вони призводять до підвищення пролактину, спричиняючи структурні інгібіторні ефекти в допамінергічній іннервації гіпофізу. Гіпогонадотропний гіпогонадизм, подібно до відносної гіперпролактинемії, може бути викликаний неоплазмами гіпоталамуса, гіпофізу чи з’єднуючого стовбуру. У таких жінок, з метою виключення пухлини, слід проводити рентгенологічне дослідження гіпофізу. Хоча пухлини зустрічаються менше, ніж в 3% випадків аменореї, краніофарингіома – ймовірно найчастіша причина аменореї з гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Але цього недостатньо, щоб виставити дівгноз до виключення рідких, але серйозних структурних пошкоджень ЦНС. Класифікація аменореї у дівчаток по Богдановій Е.А., 1981. Центральна: патофізіологічний механізм полягає у руйнуванні нервових ядер та порушенні в них кровообігу; органічних та функціональних порушень нормальних взаємовідносин в мозку, які приводять до дефектів синтезу та екскреції рілізінг-гормонів та інгібіторів тропних гормонів гіпофіза. Вона зустрічається при: Органічній патології мозку; Психічних захворюваннях; Наслідках перенесеного гострого і хронічного стресу; Втраті ваги тіла; Дисфункції гіпоталамуса та епіфіза; Спадковій затримці дозрівання гіпоталамуса; При ідіопатичній гіперпролактинемії. Гіпофізарна: патофізіологічний механізм полягає у гіперпролактинемії та порушенні синтезу гонадотропінів і зустрічається при: Пухлині гіпофізу (в т.ч. пролактинома); Недостатності функції гіпофіза (в т.ч. С-м Шихана, здавлення гіпофіза внаслідок аневризми внутрішньої сонної артерії та ін.). Гонадна: патофізіологічний механізм полягає у недостатності фолікулярного апарату; зниженні ураження яєчників до гонадотропінів і зустрічається при: Дисгенезія гонад; С-м рефрактерних гонад (в т.ч. деякі форми склерокістозу яєчників). Маткова: патофізіологічний механізм пов'язаний з відсутністю ендометрія або затримці відтоку менструальної крові, а також глибокому ураженні ендометрія і зустрічається при: Аплазії матки або піхви; Як наслідок туберкульозного ендометриту. Аменорея, викликана ензимним дефектом синтезу гормонів зустрічається при: Тестикулярній фемінізації; Дефекті синтезу наднирників (адреногенітальний синдром); Гіпофункції щитовидної залози. Основні принципи обстеження при аменореї: Анамнез. Огляд: Вираженість вторинних статевих ознак. Розміри внутрішніх статевих органів. Наявність чи відсутність гетеросексуальних ознак. Антропометрія (високий зріст може бути ознакою синдрома Марфана, церебрального чи гіпофізарного гігантизму, тиреотоксикозу, генералізованої або конституційної ліподистрофії). Функціональні тести. Гормональні обстеження (ФСГ, ЛГ, ПЛ, АКТГ, тестостерон, естрадіол, прогестерон крові; екскреція 17-КС, 17-ОКС, естрогенів, прегнандіолу в сечі). Електроліти крові. ЕКГ (аритмія та ін.), УЗД Рентгенологічне обстеження (ретгенографія турецького сідла, комп'ютерна томографія та ін.). Лапароскопія з біопсією. Значну увагу заслуговує така часта патологія у підлітків як психогенна (нервова) аменорея – синдром свідомої відмови від прийому їжі, який супроводжується похудінням аж до кахексії (аліментарної дистрофії) і зустрічається при неврозах, психопатіях, шизофренії, у здорових при дотриманні жорстких дієт. Стадії психогенної анорексії: Преаноректична: супроводжується намаганням корекції ваги тіла; Аноректична: активне усунення “надмірної” повноти з відмовою від їжі, застосуванням інтенсивних фізічних навантажень, прийомом послаблюючих засобів, блювотою після прийому їжі; Кахектична: супроводжується значним похудінням з ендокринними та соматичними порушеннями (полігіповітаміноз, сухість шкіри та слизових оболонок, важка дистрофія міокарду, анемія, гіпотермія, атонічний закреп та ін.); Відновлення життєвоважливих функцій. Основний діагностичний аЛГоритм дозволяє лікарю класифікувати кожного пацієнта з аменореєю у відповідну діагностичну категорію. Після правильного класифікування слід проводити тестування і потім визначати кінцеву причину аменореї. Спеціальну увагу слід приділяти жінкам з гіперпролактинемією чи гіпогонадотропним гіпогонадизмом. У цих випадках ризик серйозних пухлин ЦНС дуже великий і повинен виключатися за допомогою рентгенологічних обстежень. Спеціальну увагу слід приділяти і жінкам з гіпергонадотропним гіпогонадизмом. Ці жінки, як правило, мають хромосому У, і може розвинутися пухлина яєчника. Крім того, ці пухлини дуже швидко ростуть. Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) – патологічні кровотечі, зумовлені відхиленнями відторгнення ендометрія у дівчаток-підлітків з порушеною циклічною продукцією статевих стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років. Згідно МКХ-10: N92.2. рясні менструації в пубертатному періоді в тому числі: рясні кровотечі на початку менструального періоду, пубертатна менорагія, пубертатні кровотечі; N93.8. Інші уточнені аномальні кровотечі з матки та піхви. у дівчат є одною з частих і важких форм порушення менструальної функції. Недивлячись на досягнуті успіхи у вивченні патогенезу та розробці різноманітних схем терапії ювенільних маткових кровотеч, проблема їх лікування також залишається актуальною, так як існуючі методи терапії часто дають короткочасний ефект та не виключають рецидивування. Гемостатичний ефект різних препаратів, що застосовуються, неоднаковий, та залежить від стану репродуктивної системи, без вивчення якої неможливе проведення цілеспрямованої терапії. Найбільш часто етіологічними факторами, що призводять до маткових кровотеч, є: порушення вікової еволюції гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, стресові стани, нервові та психічні захворювання, авітамінози, екстрагенітальні захворювання (захворювання залоз внутрішньої секреціїї, печінки, селезінки, крові та ін.). Будь-які порушення в одному із складових цього складного ланцюга призводить до змін “яєчникових циклів” в зв`язку з порушенням гормональної активності яєчників. В ендометрії матки (“тканина-мішень”), що знаходиться під дією статевих гормонів, виникають морфологічні зміни, які клінічно проявляються маточними дисфункційними кровотечами. Враховуючи морфофункціональні ознаки, ці кровотечі ділять на: овуляторні та ановуляторні. Овуляторні дисфункційні маткові кровотечі можуть бути різних варіантів: внаслідок недостатньої першої (фолікулінової) фази циклу; недостатності лютеїнової фази; персистенції жовтого тіла. Недостатність першої (фолікулінової) фази циклу виникає як наслідок гонадотропної недостатності фолікулотропіну, яка призводить до неправильної стимуляції яєчників. У хворих даної групи менструальний цикл збережений, однак, вкорочений до 14-21 дня внаслідок скорочення фолікулінової фази до 7-8 днів при збереженій лютеїновій. Недостатність лютеїнової фази циклу виникає при неповноцінному розвитку жовтого тіла та його передчасної загибелі. Останнє з`являється при порушенні виділення секреції гонадотропного гормону гіпофізу – лютропіну. В даному випадку може мати місце і крововилив у жовте тіло, що формується, або наявність недостатності реактивності ендометрію на гормон жовтого тіла яєчника, внаслідок чого ендометрій не піддіається повному секреторному перетворенню, що затруднює його відторгнення. Тривалість циклу по часу збережена, фолікулінова фаза його повноцінна, але лютеїнова – недостатня, внаслідок чого до і після менструації наступають більш або менш тривалі та обільні кров`янисті виділення. Персистенція жовтого тіла. При цій патології цикл по часу збережений або дещо подовжений в зв`язку з персистенцією жовтого тіла, яка розвивається внаслідок довготривалого виділення гіпофізом лютропіну. Тривала дія прогестерону на матку призводить до зниження його тонусу, до розростання секреторного ендометрію та відсутності його своєчасного відторгнення. Менструації, які з`являються вчасно або дещо пізніше терміну, відрізняються тривалістю (більше 7 днів). До групи овуляторних кровотеч відносяться також кровотечі під час овуляції, які тривають від декількох годин до 3-4 днів. Вони викликані порушенням кількісного співвідношення естрогенів та прогестерону (зниження рівня естрогенів нижче естрогено-прогестеронового порогу в період овуляції). Овуляційні цикли можуть чергуватись з ановуляторними. В основі патогенезу ановуляторних дисфункційних маткових кровотеч лежить відсутність овуляції та секреторної трансформації ендометрію, з розвитком в ньому гіперпластичних процесів. Клінічні ановуляторні дисфункційні кровотечі характеризуються періодом затримки менструації, що замінюється кровотечею, тривалістю більше 7 днів. Вони можуть виникати при тривалій персистенції фолікулів, короткотривалій ритмічній персистенції фолікула; тривалому функціонуванні атретичних фолікулів. План обстеження хворих дівчаток з ЮМК Аналіз крові загальний з лейкоцитарною формулою, часом згортання, підрахунком кількості тромбоцитів, підрахунком лейкоцитарного індексу інтоксикації. Коагулограма. Час кровотечі. Електроліти крові: кальцій. Визначення вмісту в крові заліза та визначення залізозв’язуючої здатності. Визначення рівня фетального гемоглобіну в крові. Визначення вмісту середніх молекул (в один день з №1). Аналіз крові на вміст холестерину. Аналіз сечі на 17-КС естрогени, прегнандіол. Рентгенографія склепіння черепа і турецікого сідла. Ультразвукове дослідження внутрішнії геніталій. Побудова морфограми. Для розуміння порушень менструального циклу необхідне знання основ нейрогуморальної регуляції менструальної функції, яка здійснюється за принципами прямого та зворотного зв’язку, що означає не тільки вплив центральних ланок на периферичні, але й сумісний вплив периферії на вище розташовані ланки. Неодмінною умовою в здійсненні нормальної менструальної функції є наявність п’яти ланок нейрорефлекторної дуги: кора головного мозку, гіпоталамус, гіпофіз, яєчники та периферичні субстрати-тканини та органи. Ядра гіпоталамуса володіють специфічною секреторною функцією – виробляють нейросекрети (релізінг – фактори РФ). В даний час відомі три гіпоталомічних фактори: ФСГ-РФ – фактор, який вивільняє фолікулостимулюючий гормон, ЛГ-РФ - фактор, який вивільняє лютеінизуючий гормон, та ЛТГ-РФ - фактор, який гальмує секрецію лютеотропного гормону (пролактину). З регуляцією менструального циклу у більшій мірі пов’язана передня доля гіпофізу, в який виробляються фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеінизуючий (ЛГ), лактогенний (ЛТГ) або пролактин, а також адренокортикотропний (АКТГ), соматотропний (СТГ) та тиреотропний (ТТГ). В яєчнику під впливом ФСГ відбувається дозрівання фолікула та яйцеклітини, під впливом ФСГ та ЛГ – овуляція та під впливом ЛГ та ЛТГ – створення та розвиток жовтого тіла. Таким чином, виділяється поняття яєчникового циклу, під час якого відбувається ріст та дозрівання фолікула, овуляція та фаза жовтого тіла. Естрогени виділяються яєчником (в основному, гранульозними клітинами фолікула та тека-клітинами) протягом всього менструального циклу. Особливо підвищений їх вміст в організмі на 6, 14, 26-й дні міжменструального проміжку та на 3-й день менструації. В період функціонування жовтого тіла вплив прогестерону перевищує дію естрогенів. Крім естрогенів та прогестерону в яєчниках постійно у невеликій кількості виділяються андрогени. Для здійснення менструальної функції організму необхідна певна рівновага між кількістю естрогенів та прогестерону. При порушенні цієї рівноваги, тобто, при перебільшенні одного з них (частіше естрогенів), виникають порушення менструальної функції. Статеві гормони (естрогени, прогестерон та андрогени) виділяються не тільки яєчниками, але й наднирниками. Гонадоторпний гормон виділяється не тільки гіпофізом, але й хоріальною оболонкою плаценти (хоріальний гонадотропін). Гонадотропний гормон гіпофіза містить переважно фоліколостимулюючий фактор, хоріальний гонадотропін – лютеїнзуючий. Під впливом гормонів яєчника у матці відбуваються циклічні зміни ендометрія (матковий менструальний цикл), який проходить дві фази: фазу проліферації та фазу секреції. Фаза проліферації обумовлена дією естрогенів, фаза секреції – дією прогестерону. В кінці циклу виділення прогестерону і естрогенів знижується і це обумовлює десквамацію епітелію (менструацію). Одночасно з відторгненням ендометрію починається і регенерація його. Для визначення гормональної функції яєчників у клінічній практиці застосовують наступні тести функціональної діагностики: 1) ректальна температура; 2) феномен „зіниці”; 3) симптом арборизації (кристалізації) виділень каналу; 4) цитологічна картина вмісту піхвового мазка; 5) гістологічне дослідження ендометрію, який отримують при зішкребі; 6) кількісне визначення вмісту гормонів у сечі і крові. В останні роки розроблений метод радіоімунологічного визначення в крові ФСГ, ЛГ, естрогенів і прогестерону. Для того, щоб зробити висновок про активність наднирників у сечі визначають вміст 17-кетостероїдів. Порушення будь-якої ланки в регулюючій нейроендокринній системі або матці може призвести до зміни всього менструального циклу. Порушення менструального циклу можуть проявитися у вигляді дисфункціональних маткових кровотеч. В період статевого дозрівання у дівчат нерідко спостерігаються дисфункціональні маткові кровотечі. Пубертатні маткові кровотечі (ПМК) в структурі інших порушень менструальної функції в підлітковому періоді складає 22-35% (від загального числа хворих, що страждають порушенням менструальної функції), в структурі гінекологічної патології у дівчат-підлітків – 11-15% (від загальної кількості гінекологічної патології). Функціональний стан вищої нервової діяльності, що керує регуляторними механізмами менструальної функції, в період статевого дозрівання не стійкий; вироблення диференціації у корі головного мозку і особливо в гіпоталамічних центрах недостатнє. Електрична активність кори великих півкуль мозку у дівчат у віці 11-15 років не досягає рівня дорослих жінок. Матка у дівчат ще остаточно не розвинена, її рецептори неповноцінні, потенціал сприйняття маткою подразнень і проведення їх до центральної нервової системи виражений слабо. При цьому гіпофіз отримує спотворені імпульси і в ньому не координується вироблення всіх гонадотропних гормонів, а превалює вироблення ФСГ і не продукується в достатній мірі ЛГ і ЛТГ. Гормональна функція яєчників виражена в цей період у дівчат також недостатньо і їх рецепторний апарат також недосконалий. Діючі на цьому тлі різні зовнішні і внутрішні подразники можуть легко порушувати регуляторний механізм менструальної функції, перешкоджаючи встановленню її стереотипу і викликаючи виникнення ювенільних маткових кровотеч. До причин кровотеч відносяться стреси, фізичні травми, перевтома, несприятливі побутові умови, гострі або хронічні інфекції, інтоксикації, гіпо- і авітамінози, порушення функцій щитовидної залози і кори наднирників. Важливу роль у виникненні ПМК відіграють хронічні та гострі інфекційні захворювання, неправильне харчування (гіповітамінози), психічні травми, психоемоційні навантаження. В анамнезі хворих з пмк відмічаються часті гострі респіраторні вірусні інфекції, вітряна віспа, краснуха, кір, скарлатина, епідемічний паротит. Патогенез виникнення пубертатних маткових кровотеч  Немале значення у виникненні пмк має екстрагенітальна патологія (захворювання шлунково-кішкового тракту, особливо часто – захворювання гепато-білліарної системи, вегетосудинна дистонія, епілепсія, гіпофункція щитовидної залози, захворювання органів дихання, алергічні реакції, захворювання крові та ін.). В основі функціональних маткових кровотеч лежить тривала персистенція фолікула або атрезія декількох фолікулів. І в тому і в іншому випадку цикл буває однофазним. Ендометрій знаходиться під впливом або абсолютної великої кількості естрогенів або під тривалим впливом естрогенів без урівноваження їх прогестероном. При цьому ендометрій надмірно проліферує і секреторно не трансформується. Зазвичай, при персистенції фолікула кровотеча рясніша через велику кількість естрогенів в організмі і надмірну проліферацію ендометрію, ніж при атрезії фолікула. Дисфункційні маткові кровотечі можуть бути циклічні, тобто вчасна менструація переходить у кровотечу, і ациклічні, коли має місце затримка менструації з наступною рясною кровотечею. Тривалість кровотечі коливається від декількох днів до декількох місяців. Кровотечі бувають нечасті, але тривалі та дуже рясні. Ювенільні маткові кровотечі, як правило, супроводжуються швидким наростанням анемії, яка досягає інколи значного ступеню. Це пояснюється недостатньою скорочувальною здатністю матки, гормональним дисбалансом в період статевого дозрівання, а також вторинним порушенням згортаючої та антизгортаючої систем крові, що ще більше посилює крововтрату. Ведучим симптомом дисфункційних маткових порушень є кровотеча із статевих шляхів. Дівчата можуть скаржитися на загальну слабкість, запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, поганий сон і апетит, знижену працездатність, подразливість, плаксивість. При огляді звертає на себе увагу блідість шкірних покривів і видимих слизових, тахікардія, низькі цифри артеріального тиску. Виразність цих симптомів залежить від ступеню анемії, тривалості кровотечі і порушень гемодинаміки. У стані дівчинки необхідно також оцінити дані фізичного розвитку і соматичного статусу, звернути особливу увагу на серцево-судинну систему і печінку. При скаргах на кровотечу необхідно вияснити з якого віку менархе, їх характер, регулярність наступних менструацій та їх характер (тривалість, рясність, болючість). При гінекологічному дослідженні оцінюється ступінь і порядок розвитку вторинних статевих ознак. Оцінюючи бал статевого розвитку (бср) у дівчинок і дівчаток-підлітків, що страждають на ПМЦ, дівчатка з ПМЦ 10-13 років мають раннє менархе і тенденцію до прискореного статевого розвитку, у дівчаток-підлітків спостерігається зниження темпів статевого розвитку з відставанням бср від середніх вікових норм. При огляді геніталій звертають увагу на розвиток зовнішніх статевих органів, стан слизової вульви і дівочої пліви. При ректально-абдомінальному дослідженні визначають положення, розмір, рухливість матки, співвідношення між тілом і шийкою матки, стан придатків матки. При диференціальній діагностиці перш за все слід виключити захворювання крові (носові і ясневі кровотечі; проводять дослідження кількості тромбоцитів, коагулограми, тромбоеластограми), серцево-судинної системи, печінки, порушення функції щитовидної залози. Диференційний діагноз проводиться також з гінекологічними захворюваннями: гормонпродукуючою пухлиною яєчника, туберкульозом геніталій, раком шийки матки, саркомою піхви, травмами статевих органів, порушеною матковою і позаматковою вагітністю. АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ПУБЕРТАТНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ Догоспітальна невідкладна допомога Перш за все слід зупинити кровотечу, тобто провести гемостаз. Далі необхідно провести лікування, направлене на усунення порушень гормональної рівноваги в організмі, регуляцію функції яєчників.
↓ ↓ ↓
↓ ефекту немає ↓ ефекту немає ↓
↓ ↓ ↓
↓
Об'єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів зумовлено: особливостями перебігу маткових кровотеч; наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості. NВ! Перед призначенням медикаментозного лікування проводиться вивчення анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. 1. Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) Засоби, які скорочують матку: - окситоцин по 0,5 мл 2 рази на добу в/м або 5 Од (1 мл) в 500 мл фіз. розчину в/в крапельно; - ерготамін по 0,001 г 3 рази на добу всередину, або 1 мл 0,05% в/м 3 рази на добу; - метилергометрин 1 мл 0,02% розчину в/м 1-2 рази на добу; Кровозупинні засоби: - вікасол 1,0 мл внутрішньом’язово, або по 0,015г тричі на добу – який необхідний для утворення в печінці протромбіна, проконвертина, факторів ІХ, Х, синтезу гемоглобіну, підвищує вміст в гладенькій мускулатурі АТФ, збільшує щільність судинної стінки; - глюконат кальцію 10% розчин – 10,0 мл в/в або в/м або по 0,5 г тричі на добу; - епсілон-амінокапронова кислота 5% розчин 100,0 мл внутрішньовенно крапельно або 2-3 г в порошку тричі на добу (добова доза 10-15г); - діцинон (етамзілат) по 2-4 мл 12,5% розчину в/м або в/в з наступним прийомом по 1-2 табл 3-4 рази на добу – стимулює фізіологічні механізми згортаючої системи крові, зменшує час кровотечі; - кальція добезілат по 1 табл. тричі на добу; - транексамова кистлота по 1 табл. тричі на добу. Засоби, що зміцнюють судинну стінку: - аскорбінова кислота по 0,1-0,3 г 3 рази в день всередину; 5% розчин аскорбінової кислоти – 3,0 мл внутрішньовенно, - рутин по 0,02 г 3 рази в день всередину, Антианемічна (з урахуванням, що з шлунково-кишкового тракту іонізоване залізо всмоктується тільки у двовалентній формі в присутності аскорбінової та фолієвої кислот і цианокобаламіну). Гемостимулююча терапія: - вітамін В12 200 мкг на добу або 100 од внутрішньом’язово; - гемостимулін по 0,5 г 3 рази в день всередину; - алізовмісні препарати перорально до нормалізації рівня гемоглобіну Загальнозміцнюючі і вітамінотерапія: - 40 % розчин глюкози – 20,0 мл, - кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрішньовенно одномоментно 1 раз в день до № 10; - вітамін В6 5% по 1,0 мл і Седативна терапія: препарати брому, валеріани, настій кропиви дводомної або собачої кропиви по 20 крапель 3 рази в день всередину; ноотропіл (пірацетам) по 0,4 г 2-3 рази на добу протягом 1-2 місяців. Адаптогени – курс лікування 15-20 діб: пантокрин по 30-40 крапель за 30 хв до їди 2-3 рази на добу або в/м по 1-2 мл на добу; екстракт елеутерокока по 20-30 крапель 2-3 рази на добу (ввечері не приймати); екстракт ехінацеї по 15-20 крапель тричі на добу. У дівчат з МКПП на тлі терапії, спрямованої на гальмування формування синдрому полікістозних яєчників впродовж перших 3-5 років після менархе, вкрай рідко спостерігаються рецидиви маткових кровотеч. Прогноз при МКПП, пов’язаних з патологією системи гемостаза або системними хронічними захворюваннями, залежить від ступеню компенсації існуючих порушень. Дівчата, які зберігають надлишкову масу тіла та мають рецидиви МКПП у віці 15-19 років, повинні бути включені до групи ризику щодо розвитку раку ендометрія. При лікуванні анемії у хворих з пубертатними матковими кровотечами ми, згідно з рекомендацією гематологів, віддаємо перевагу прийманню залізовмістних препаратів всередину перед їх внутрішньовенним або внутрішньом’язовим застосуванням. Препарати для парентального введення призначають лише за спеціальними показаннями з обов’язковим визначенням сироваткового заліза для підтвердження дефіциту заліза і при тяжких ентеритах та інших тяжких патологіях шлунково-кишкового тракту. Залізо-обов’язковий компонент гемоглобіну. Який забезпечує тканини, білки, ферментні системи киснем та регулює необхідний рівень системного та клітинного метаболізму. Цей мікроелемент відіграє важливу роль у функціонуванні імунної системи і неспецифічного захисту організму. Кращому засвоєнню його сприяє наявність двовалентної солі заліза. Серед наявних препаратів заліза для перорального застосування заслуговує на увагу тотема, завдяки своїм фармакокінетичним, фармакодинамічним властивостям, вираженій протианемічній активності, оптимальній терапевтичній дозі заліза. Тотема окрім двохвалентного заліза містить мікроелементи мідь та марганець. Комбінація міді та зіліза при лікуванні залізодефіцитної анемії є дуже раціональною, бо мідь покращує всмоктування заліза та його утримання еритробластами, марганець, в свою чергу. Проявляє каталітичний ефект на синтез гемоглобіну. Застосовують препарат тотема з розрахунку 10 мг на 1 кг маси тіла 2 рази на добу (2-4 ампули щоденно) з урахуванням показників гемоглобіну та кількості сироваткового заліза в крові на протязі лікування. Встановлено, що тотема має високу терапевтичну ефективність, добру переносимість, відсутність побічних дій. Оскільки ефект від лікування препаратами заліза наступає поступово, то, незважаючи на поліпшення загального стану хворих, необхідно призначати лікування препаратами заліза (тотема) у продовж 2-3 місяців під контролем дослідження загального аналізу крові. Гематрансфузії, при лікуванні анемії у дівчат, повинні проводитись тільки за життєвими показаннями, бо при цьому існує небезпека розвитку сироваткового гепатиту, сенсибілізації організму, інших посттрансфузійних ускладнень. Дослідженнями встановлено роль серотоніну у процесах формування статевого розвитку та порушеннях менструальної функції. Враховуючи , що серотонин безпосередньо впливає на функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, з метою корекції розладів центральних механізмів регуляції менструальної функції, рекомендується негормональний препарат антисеротонінової дії – перітол. Приймалась до уваги ще одна його властивість – спроможність нормалізації маси тіла при її дефіциті, який дуже часто мають хворі із порушеннями менструальної функції. Препарат застосовується по 4 мг з рази на добу до зупинки кровотечі. Подальші три менструальні перитол призначають за 7-10 днів до початку і під час менструації. Доведено, що у дівчат-підлітків із порушеннями функції статевої системи реєструються зміни з боку перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ). Мефенамінова кислота безпосередньо впливає на процеси ПОЛ, інгібує ферменти циклооксігенази (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), що відповідають за вироблення простагландинів. Слід відзначити, що мефенамінова кислота, у порівнянні з рештою нестероїдних протизапальних препаратів, чинить найменшу ульцерогенну дію. Має дуже високу мембраностабілізуючу активність, попереджуючи тим самим гіпоксичний гемоліз еритроцитів, має антиоксидантні та гепатозахисні властивості. Призначають її внутрішньо після їжі по 0,5г 4 рази на добу до повного гемостазу. З метою профілактики рецидивів ПМК прийом препарату призначають протягом наступних 3 менструальних циклів за 7-10 днів до початку і під час менструації. Мефенамінрвана кислота добре переноситься, проте не рекомендується хворим, які страждають на виразкову хворобу шлунку або дванадцятипалої кишки. При пубертатних маткових кровотечах застосовують фізіотерапевтичні методи: ендоназальний електрофорез 2% розчину хлориду кальція, особливо, якщо порушення менструальної функції виникло внаслідок гострого респіраторного вірусного захворювання; гальванізація ділянки верхніх шийних симпатичних гангліїв. Кількість процедур 10-15 на курс. При лікуванні пубертатних маткових кровотеч симптоматична терапія не завжди виявляється ефективною, що викликає необхідність призначення гормональної терапії. Тому, при наявності анемії, при якій показники гемоглобіну нижче 80 г/л та гематокриту нижче 25% треба проводити гормональний гемостаз, який діє досить швидко та ефективно. Зупинка кровотечі, як правило, відбувається протягом однієї доби. При призначенні дівчатам з метою нормалізації менструальної функції стероїдних гормонів необхідно додержуватися наступних принципів: Можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрівання; Сприяти нормалізації фоллікулогенезу і стероїдогенезу в яєчниках; Сприяти секреторній трансформації ендометрію та правильному його відторгненню; Гормонотерапія не повинна мати пряму чи потенційну онкогенну дію на органи-мішені, не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання; Гормонотерапія повинна нормалізувати вегетативну та вищу нервову діяльність. В останні роки, згідно з рекомендаціями ВООЗ, все ширше використовуються гестагенні препарати при лікуванні менструальних розладів. При лікуванні порушень менструальної функції у період її становлення, а саме протягом перших 2-3 років після менархе, їм надають перевагу. Гестагени сприяють нормалізації гонадоліберіна, що в свою чергу нормалізує функцію яєчників у дівчат з ПМЦ. Крім цього, вони сприяють трансформації слизової оболонки матки з фази проліферації, яка відбувається під монотонною дією естрогенів, в секреторну фазу. Саме ця властивість вказаних препаратів використовується при лікуванні пубертатних маткових кровотеч, які обумовлені порушенням центральних регуляторних механізмів репродуктивної системи підлітків та недостатністю гормону жовтого тіла. Одними з найбільш поширених гестагенних препаратів, які застосовуються при лікуванні дівчат, є примолют-нор, норколут та дуфастон. Примолют-нор та норколут, які містять норетистерона ацетат (похідне 19-нортестостерона), призначаються на тлі кровотечі по 5 мг один раз, чи двічі на день з 5-го до 26-го дня передбачуваного менструального циклу (всього 21 день) при значних маткових кровотечах, або з 19-го до 26-го дня циклу (всього 7 днів). Дуфастон є аналогом натурального прогестерону (дідрогестерон), який застосовується перорально, при цьому він має високу біодоступність і стабільні фармакокінетичні показники. Дуфастон не має андрогенної, анаболічної та тромбогенної дії на організм, а найважливіше – він не пригнічує овуляцію (при їх наявності). Дуфастон призначається з метою гемостазу по 1 таблетці (10 мг) двічі на день. Тривалість призначення дуфастону така, як і у вищезгаданих гестагенів (примолют-нор, норкулот) і залежить від інтенсивності кровотечі. Ефективність терапії гестагенами залежить від правильного визначення передбачуваної фази циклу. Зупинка кровотечі (гемостаз) досягається протягом 1-2 днів, рідше – протягом 3-5 днів. Така терапія є профілактикою гіперестрогенного стану ендометрію матки, молочних залоз у дівчат. Гіперплазія ендометрію не розвивається, менструальні реакції – помірні. При призначенні з метою гемостазу у дівчат комбінованих естроген-гестагенних препаратів (КОК) використовують тільки монофазні препарати, які містять від 30 дог 50 мкг етініленстрадіолу. Препарати, що містять дозу етініленстрадіолу нижче 30 мкг, не завжди забезпечують надійний гемостаз. Комбіновані монофазні естроген-гестагенні препарати призначаються від однієї до трьох (не більше) таблеток на добу, в залежності від інтенсивності кровотечі. Як правило, зупинка кровотечі відбувається протягом першої доби. Не слід збільшувати дозу препарату більше 3-х таблеток на добу, навіть при наявності кров’янистих виділень, які продовжуються ще декілька днів. Після зупинки кровотечі доза препарату поступово знижується до 1 таблетки на добу. Тривалість прийому препарату визначається тривалістю кровотечі та вираженністю анемії і продовжується протягом 15-21 дня. Механізм лікувального ефекту КОК полягає у тому, що: прогестини, що містяться в КОК викликають секреторну трансформацію ендометрію; особистий механізм менструального циклу пригнічений, але протягом семидобової перерви настає “кровотеча відміни”, яка спричинюється падінням рівня естрогенних гормонів в крові; після відміни КОК – нормалізується циклічний викид гонадотропінів, відновлюється стероїдогенез в яєчниках (“rebound”-ефект). Проведення гормонального гемостазу естрогенами у підлітковому віці небажано, тому що “кровотечі відміни” дуже значні, що призводить до вторинної анемії та естрогени пригнічують центральні механізми регуляції менструальної функції, що, згідно поглядам останніх років, вважається небажаним ефектом в період менструальної функції. При профузній матковій кровотечі, яка загрожує життю пацієнтки, вираженій вторинній анемії (Нв 70 г/л та нижче, гематокрит нижче 20%) проводиться лікувально-діагностичне вишкрібання матки з подальшим патогістологічним дослідженням зскрібка. Це втручання повинно проводитися під загальним знеболюванням зі збереженням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповідних інструментів в піхву пацієнтки. |