Методичні рекомендації для студентів
 Скачать 0.7 Mb.
|
Урогенітальний уреаплазмозВикликається збудником ureaplasma urealyticus. Уреаплазми прикріплюються до епітелію, лейкоцитів, сперматозоїдів та інших клітин організму. Вони руйнують мембрани, занурюються в цитоплазму і, як наслідок, виникає запальна реакція. Розповсюдженість уреаплазмоза достатньо висока. Серед жінок з запальними захворюваннями сечостатевих органів уреаплазми виявлені у 50-56% хворих. Клінічна картина уреаплазмозу проявляється у вигляді: Носійство (без клінічних проявів); Латентних форм (інфекція може впливати на хромосомний аппарат клітин); Гострих форм; Хронічних форм. Клініка. Інкубаційний період 15-20 днів. Хворі скаржаться на виділення з піхви і інколи на свербіж в ділянці статевих органів. Протікає негостро і мало чим відрізняється від інших неспецифічних захворювань генітальної сфери. Основний спосіб розповсюдження інфекції - на протязі, іноді спостерігається транспорт збудника лімфогенно і гематогенно. Хвороба, зазвичай, перебігає з меншою гостротою, більшою частотою ускладнень і значною стійкістю до терапії. У дівчаток уреаплазмоз перебігає більш виражено у вигляді гострих і підгострих форм вульвовагініту. При цьому в заапльний процес залучається шийка матки і сечовидільний канал. Обстеження на уреаплазмоз повинно проводитись у всіх дівчаток і дівчат-підлітків, які звернулися до лікаря з приводу запальних захворювань сечостатевих органів. Діагноз базується на даних анамнезу клінічного обстеження і підтверджується виділенням уреоплазм в культурі. Можливі джерела виділення збудника – піхва, цервікальний канал, уретра, з гнійних виділень великої вестибулярної залози, з вмісту маткових труб, з тубооваріальних запальних утворень з гнійним вмістом. Для якісного проведення лабораторних досліджень важливе значення має правильна підготовка лікарем-клініцистом хворого до лабораторного дослідження. Провокацію проводять гоновакциною дівчатам - 1 мл в/м, дівчаткам - 0,5 мл в/м. При обстеженні у дівчаток обов`язково беруть виділення із піхви, сечовидільного каналу, шийки матки; з великих вестибулярних залоз матеріал береться за показами. У дівчаток досліджується виділення слизової оболонки сечовипускного каналу і піхви. При цьому, не використовуючи дзеркал, вушну ложечку або жолобкуватий зонд обережно вводять в гіменальний отвір. Основним лабораторним діагностичним методом дослідження для виявлення збудника уреаплазми є культивування м/о на рідких і твердих середовищах із зішкрібу з слизових оболонок сечостатевих органів. Лікування. Основним препаратом є тетрациклін (або роваміцин, доксациклін). З метою імуностимуляції вводять метилурацил, пірогенал та ін. З нових препаратів використовують – таривід, ципробай. Також одночасно призначають місцево – введення інтравагінально тетрацикліну після попереднього спринцювання. Використовують також УВЧ, електрофорез, фонофорез, ультразвук. При дифтерійному вульвовагініті шкіра і слизова вульви інфільтровані, гіперемія з синюшним відтінком. При вагіноскопії на слизовій піхви сірі плівки, при знятті яких виникають ерозії, що кровоточать. Пахвові лімфовузли збільшені, болючі. Виділення незначні серозні або кров’янисто-гнійні. При мікотичному вульвовагініті дівчата скаржаться на свербіж в ділянці вульви і печію в піхві. При огляді гіперемія має чіткі межі, слизова блискуча, легко ранима, відмічаються сліди розчісування, тріщини, скоринки. При вагіноскопії можна побачити білого кольору плівки на тлі гіперемованої слизової. Виділення сирнисті. Для генітального герпесу характерна наявність мілких пухирців і виразок. При трихомонадному вульвовагініті дівчата відмічають прискорене і хворобливе сечовипускання. Є пінні гнійні виділення, що різко подразнюють шкіру зовнішніх статевих органів і стегон, сильний знеморюючий свербіж. Нерідко спостерігається набряк зовнішніх статевих органів. Часто одночасно уражується уретра, зовнішнє її вічко набрякле, гіперемійоване з гноєподібним виділенням. При вагіноскопії відмічається гіперемія стінки і піхвової частини шийки матки. При стрепто-стафілококовому вульвовагініті виділення рідкі гнійні, на шкірі стегон і на сідницях визначаються гнійники. У дівчат, що страждають ентеробіозом, гіперемія і набряки поширюються на перианальні складки шкіри. Велику групу дівчаток, що страждають вульвовагінітами, складають дівчатка з захворюваннями сечовивідних шляхів. При цьому, поряд з гіперемією зовнішніх статевих органів, виділеннями з піхви, є лейкоцитурія. Нерідко для визначення виду і направлення терапії виникає необхідність уточнити джерело великої кількості лейкоцитів в сечі. Сеча у дівчинки, яка страждає на вульвовагініт і лейкоцитурію, береться після ретельного підмивання зовнішніх статевих органів. При цьому слід брати другу порцію сечі. При попаданні стороннього тіла в піхву з’являються гноєподібні виділення, інколи з домішком крові. Тривале перебування стороннього тіла в піхві викликає пролежні, кровоточиві грануляції. Щільне стороннє тіло пальпується при ректальному дослідженні. Часто заключний діагноз ставиться при вагіноскопії. При вульвовагінітах, причиною яких є онанізм, з’являються набряк вульви, гіперемія, рідкі молочні білі, які потім стають слизисто-гнійними. Наявні подряпини, скоринки, набрякливість клітора. Тривала маструбація призводить інколи також до гіпертрофії клітора і статевих губ, до пігментації шкіри вульви. Звертає на себе увагу подразливість дівчинки, порушення загального стану. Гонорея є венеричним захворюванням і має свої особливості протікання у дівчаток. Гнійний вульвовагініт виникає у віці 3-7 років, коли знижується біологічний захист геніталій. В більш старшому віці захворюваність гонореєю знижується, причому в цьому періоді зустрічається захворюваність і статевий шлях ураження. Клінічний перебіг гонореї у дівчаток характеризується інколи торпідним рецидивуючим і навіть безсимптомним перебігом. Проте найбільш характерна наявність багатьох вогнищ ураження: уражається піхва (100%), сечовивідний канал (60%), пряма кишка (0,5%). Після 1-3-добового інкубаційного періоду з’являються рясні гнійні виділення, розлита різка гіперемія зовнішніх статевих органів, промежини, шкіри внутрішньої поверхні стегон, перианальних складок. Виділення густі, гнійні, з зеленуватим кольором, пристають до слизової, при висиханні залишають скоринки на покривах. Бартолініт у дівчаток препубертатного віку, як правило, не зустрічається. У дівчаток препубертатного і пубертатного періодів нерідко уражається слизова шийки матки. Первинний гонорейний ендоцервіцит в “нейтральному” періоді при відсутності або слабкому розвитку залозистої тканини зустрічається рідко. Значно частіше має місце вторинний розвиток ендоцервіциту при хронічному перебігу гонореї у дівчаток у віці 8-10 років і старше. Перебіг його, як правило, в’ялий, торпідний. Висхідна гонорея у дівчаток спостерігається також рідко, але про це треба пам’ятати, особливо при наявності ендоцервіциту. Захворюванню сприяє відсутність у дівчаток бар’єру у вигляді закритого, як у дорослих, внутрішнього зіву; складки цервікального каналу у них не закінчуються, як у дорослих, у внутрішнього зіву, а продовжуються в порожнину матки. Якщо і уражається, то головним чином ендометрій. В рідких випадках спостерігається запалення маткових труб і тазової очеревини. Наведені в літературі випадки висхідної гонореї у дівчаток йдуть під помилковим діагнозом “гострого апендициту” Генітальний туберкульоз з неоднаковою частотою уражає дівчаток в різні вікові періоди. У віці до 1 міс, коли активний залишковий вплив материнських і плацентарних гормонів, спостерігається одиничне число випадків генітального туберкульозу. В період 14-17 років, коли вплив статевих гормонів мізерний, генітальний туберкульоз. Як правило, не спостерігається. Різкий ріст генітального туберкульозу в 8-18 років співпадає зі збільшенням впливу статевих гормонів на організм дівчинки. Клінічний перебіг гонореї у дівчаток характеризується інколи торпідним рецидивуюцим і навіть безсимптомним перебігом. Проте найбільш типовий гострий початок захворювання. Клінічна картина генітального туберкульозу в юнацькому віці не відрізняється від перебігу його у дорослих. Початок захворювання розвивається непомітно. Характерний больовий синдром, що поєднується зі незначними змінами у внутрішніх статевих органах. Болі характеризуються постійністю, ниючим характером, який локалізується внизу живота, “безпричинністю” і обумовлені неминучим втягненням в патологічний процес очеревини. Як у дорослих, частіше уражаються маткові труби, в них розвивається продуктивний процес з наступним втягненням і навколишньої очеревини. Рідше уражаються яєчники, матка, піхва і зовнішні статеві органи. Характер збудника уточнюється в результаті бактеріоскопічних, бактеріологічних, а за необхідності вірусологічних досліджень виділень піхви. Для більш детальнішого обстеження рекомендується досліджувати два мазки, з яких один забарвлюється по граму, а інший – по романовському-гімза. При гонорейному вульвовагініті в мазках виявляються гонококи, про мікотичному – нитки грибка, частіше всього білі кандіди, при трихомонадному – трихомонади, що можуть знаходитися у піхві в симбіозі з гонококами, дріжджеподібні гриби роду Сandida та іншими представниками піхвової мікрофлори. Відсутність патогенної мікрофлори характерно для вірусних захворювань. Посів виділень на середовища дозволяє виявити вид збудника і чуттєвість його до антибіотиків. Крім того, відсутність флори в мазках і велика кількість лейкоцитів заставляють запідозрити вульвовагініт гонококової етіології. В таких випадках дівчаткам проводять провокацію: піхву, сечовивідний канал, пряму кишку змазують розчином люголю або 1% розчином азотнокислого срібла. Одночасно дівчаткам старше 3 років вводять внутрішньом’язево гоновакцину 150-200 млн. мікробних тіл. Після провокації протягом 3 днів повторно беруть посіви виділень на спеціальні середовища. Досліджується також осад промивних вод з прямої кишки. Запальні зміни додатків матки у дівчаток можуть спостерігатися як ускладнення апендициту, тому під час апендектомії у дівчаток необхідно оглянути маткові труби і яєчники. Зміни фолікулярного апарату яєчників у вигляді дегенеративних процесів може спостерігатися при загальних інфекційних захворюваннях в результаті токсичного ураження статевих органів дівчаток. Педіатр повинен пам’ятати про можливості виникнення вказаних захворювань у дівчаток, при огляді йому необхідно звертати увагу і на стан статевих органів дівчаток (білі, свербіж, болі та ін.), щоб вчасно застосувати необхідні лікувально-профілактичні заходи. Лікування вульвовагінітів Специфіка лікування вульвовагініту залежить від етіології даного захворювання. Протягом обстеження до отримання результатів мікроскопічних і бактеріологічних досліджень всім дівчаткам рекомендуються сидячі ванночки з рослинних засобів (ромашки, шавлії, череди) і змащення зовнішніх статевих органів пропаленим і прокип’яченим олією, що зменшує запалення вульви. Після вияснення етіології захворювання застосовують відповідне лікування. Для лікування трихомонадного вульвовагініту застосовують засоби загальної і місцевої дії. Засоби загальної дії (флагіл, трихопол та ін.) Даються всередину в дозах, що залежать від віку: дівчаткам від 3 до 5 років – 125 мг 2 рази в день, від 6 до 10 років – 125 мг 3 рази в день, старше 10 років – 250 мг 2 рази в день. Лікування проводиться протягом 8-10 днів. Препарати загальної дії застосовують і місцево у вигляді порошку в піхву. Місцеве лікування трихомоніазу в наш час має другорядне значення і призначається при відсутності метронідазола. Із засобів місцевої дії дівчаткам 8-10 років протягом 7 днів в піхву вводиться 1-2 мл 2,5% суспензії нітозола (після її попереднього спринцювання 1% розчином харчової соди). У віці до 3 років рекомендується в піхву вводити щоденно протягом 7 днів по 1 мл 1% водного розчину метиленової синьки, потім протягом 7 днів – по 1 мл риб’ячого жиру. Діти, що хворіють на трихомоніаз, не допускаються до дитячого колективу до видужання. Для лікування мікотичного вульвовагініту із заходів загальної дії застосовується ністатин. Дівчаткам до 3 років призначається по 100 000 од 2-3 рази в день потягом 10 днів. З харчування виключаються продукти багаті на вуглеводи. Місцево застосовуються сидячі ванночки і спринцювання 1% розчином харчової соди; в піхву вводиться 1-2 мл 20% розчину бури в гліцерині, застосовуються вагінальні палички з ністатином. При глистній інвазії необхідно проводити противоглистне лікування, суворо додержуватися правил гігієни для профілактики реінвазії. Для усунення запальних змін слизової піхви і вульви необхідно призначити сидячі ванночки з відвару рослинних засобів (ромашки, шавлії, череди), спринцювання фурациліном (1:5000) і після цього введення в піхву 1-2 мл олії. Процедури проводять протягом 7-8 днів. Цикл лікування повторюють 3 рази з перервою в 7 днів. При дифтерійному вульвовагініті слід проводити специфічну противдифтерійну терапію. В піхву вводяться засоби, які сприяють загоєнню ерозій і перешкоджають рубцевому звуженню піхви (стрептоцидна, синтоміцинова емульсії). При стрепто-стафілакоковому вульвовагініті, що виник гостро після ангіни або скарлатини, доцільно призначати антибіотики в дозах, які залежать від віку. Місцеве лікування: протягом 8-10 днів проводиться спринцювання фурациліном (1:5000), введення в піхву вагінальних паличок з сульфадимезином (0,3-0,5 г) або норсульфазолом (0,3 г), 1-2 мл 2% стрептоцидної емульсії. Якщо після проведення циклу лікування сульфаніламідними препаратами запалення повністю не зникає, то рекомендують вводити у піхви щоденно протягом 7 днів по1-2 мл олії або риб’ячого жиру. При виявленні в піхві стороннього тіла його необхідно видалити. Після чого провести спринцювання розчином фурациліну (1:5000) або риванолу (1:10000) та ввести в піхву стрептоцидну емульсію. Після лікування показана повторна вагіноскопія з метою визначення стану слизової піхви. Лікування вульвовагінітів у дівчаток, що страждають на захворювання інших органів і систем. Повинно бути направлено на зміцнення всього організму. Показане призначення десенсибілізуючих засобів (глюканат кальцію, димедрол, піпольфен), вітамінотерапія. Місцево застосовуються сидячі ванночки з рослинних засобів. При загостренні вульвовагініту проводиться спринцювання 1% розчином борної кислоти, розчином харчової соди, відварами з рослинних засобів. Після ванночок і спринцювання зовнішні статеві органи обробляються олією або стрептоцидною емульсією. До олії (10 мл) додають30-40 крапель масляного розчину вітаміну а. В піхву вводиться 2% стрептоцидна емульсія або паличка з сульфаніламідним препаратом. Одночасно рекомендується провести 5-6 сеансів ультрапроменевого опромінення вульви. При тривалих вульвовагінітах, що погано лікуються такою терапією, доцільно провести лікування естрогенами. Які додаються в мазі або олію (5000 од фолікуліна на 10 г мазі або 10 мл олії). Мазь наносять тонким шаром на слизову вульви, а масло (1-2 мл) вводять в піхву. Лікування естрогенами повинно проводитися під кольпоцитологічним контролем. При лікуванні гонореї дитячого віку необхідно додержуватися ліжкового режиму, проводити спостереження за станом сечового міхура і прямої кишки. Призначаються для лікування антибіотики (пеніцилін, тетрациклін, левоміцитин та ін.), сульфаніламідні препарати. Гоновакцина дівчаткам до 3 років не застосовується, старше 3 років – вводиться в початковій дозі 50-100 мл мікро тіл. Ін’єкції гоновакцини робляться з інтервалами в 2-3 дні. В залежності від клінічних реакцій (загальної, температурної) дози збільшують в 1,5 –2 рази. На курс лікування – 6-8 ін’єкцій препарату. Крім загальних засобів при гонореї застосовується і місцеве лікування (сидячі ванночки із відвару ромашки або розчину перманганату калію (1:10000). Після затихання гострих явищ проводяться спринцювання розчином перманганату калію, введення в піхву 1-2 % розчину протарголу або 0,25% розчину азотнокислого срібла. Терміни контрольного спостереження дівчат – потягом 5 місяців. Протягом цього періоду дівчатка до дитячих садочків і ясел не допускається. Відвідування школи дітям дозволяється відразу після закінчення лікування та негативних результатів повторних бактеріологічних досліджень. Консервативне лікування генітального туберкульозу може бути комплексним, що включає кліматотерапію, дієтотерапію, паск, фтивазид, стрептоміцин за схемою. Оперативне лікування може бути зроблене тільки після невдалого консервативного лікування. Радикальні операції у дівчаток неможливі, так як дають великий відсоток ускладнень через можливого ушкодження кишечнику, операції дають високу смертність. Оперативне лікування полягає в основному у пробному розтину черевної порожнини і опроміненні її кварцем. Прогноз, як правило, сприятливий, якщо лікування почали своєчасно, а процес обмежився тільки придатками матки. Пухлини статевих органів у дівчаток Серед всіх новоутворень геніталій у дітей пухлини яєчників представляють саму велику групу. У дітей до 15 років пухлини яєчників частіше виникають в період статевого дозрівання, коли відбуваються значні гормональні зрушення в організмі. Згідно гістогенетичної класифікації пухлин яєчників (воз, 1973-1976) розрізняють слідуючі гістотипи доброякісних і злоякісних пухлин яєчників у дітей: І. Неепітеліальні пухлини. ІІ. Епітеліальні пухлини. ІІІ.Метастатичні пухлини. I У.Пухлиноподібні утворення. В свою чергу неепітеліальні пухлини поділяються: І.1. Герміноклітинні пухлини: І.1.1. Дисгермінома. І.1.2. Ембріональна карцинома. І.1.3. Хоріокарцинома. І.1.4. Пухлина ендодермального синуса. І.1.5. Змішані герміноклітинні пухлини. І.1.6. Тератоми: Зріла (дермоїдна кіста). Незріла. І.2. Пухлини строми статевого тяжа: І.2.1. Андробластоми. І.2.2. Гінандробластоми. І.2.3. Гранульозоклітинна пухлина (фолікулома). І.2.4. Фіброма і текома. І.3. Гонадобластоми: І.4. Лімфоми. |