Методичні рекомендації для студентів
 Скачать 0.7 Mb.
|
Класифікація пухлин яєчника по патогенетичному принципуI – пухлини із епітеліальної тканини: Доброякісні небластоматозні (непроліферуючі) пухлини (ретенційні кісти): А) фолікулярна; Б) лютеїнова; В) ендометріоідна; Г) параоваріальна. Доброякісні бластоматозні (проліферуючі) пухлини яєчника (кістоми): А) серозна або ціліоепітеліальна (проста серозна – сецерніруюча); Б) сосочкова (папілярна); В) псевдомуцинозна (проліферуюча і сецерніруюча); Г) псевдоміксома. Злоякісні: рак (папілярний, залозистий: аденокарцинома, солідний). Ii. Пухлини із сполучної тканини: Доброякісні: фіброма, фіброміома. Злоякісні: саркома. Iii. Пухлини із тканини фолікула і зернистого шару (гормонопродукуючі): Доброякісні: А) текома (текобластома, текаклітинна, фемінізуюча пухлина); Б) гранульозотканинна (фолікулома, гранульозоепітеліома, фолікулярна аденома, фемінізуюча пухлина); В) адренобластома; Г) пухлина бреннера. Злоякісні: А) дисгермінома (семінома); Б) гранульозоклітинний рак; В) злоякісна текабластома. IV. Пухлини із зародкових тканин (листків) – тератома: Доброякісні: А) дермоїдна кіста; Б) струма яєчника. Злоякісні: тератобластома. V. Метастатичні пухлини: Доброякісні: ендометріоз яєчників. Злоякісні: А) рак Крукенберга; Б) метастатична аденокарцинома (метастази із молочної залози). Особливості клінічного перебігу доброякісних пухлин яєчників: Довготривалий безсимптомний перебіг (як правило, ростуть в бік черевної порожнини); Розташовані на нsжці, що обумовлює рухомість, і, нерідко, перекрут; Злуки з сусідніми органами малої миски; По мірі росту пухлини можливе здавлення і зміщення сечоводів, сечового міхура, прямої кишки, іноді здухвинних судин; Матка відтіснюється в протележну сторону. Одним із постійних, але слабо виражених симптомів є пізній початок болей, які локалізуються в ділянці ростучої пухлини, особливо, якщо пухлина внутрішньозв’язкова. Іноді єдиною скаргою пухлини яєчника є збільшення черева. При діагностиці пухлин яєчника велике значення має анамнез, огляд і пальпація живота, піхвове дослідження та додаткові методи дослідження (лапороскопія, УЗД, кульдоскопія, оглядова рентгенографія, діагностична пункція пухлини, цистоскопія, пієлографія, гормональні методи дослідження, зондування порожнини матки). Ускладнення, які виникають при доброякісних пухлинах яєчника: Перекрут ножки пухлини, крововилив в капсулу, некробіоз і розрив капсули; Нагноєння пухлини зутворенням абцесу в малому тазу, який може розірватися в черевну порожнину (розлитий перітоніт), в сечовий міхур, пряму кишку, піхву; Переродження пухлини в злоякісну форму; Здавлення сусідніх органів з порушенням їхньої функції; Внутрішньоочеревенна кровотеча при розриві капсули і її судин; Зрощення пухлин з сусідніми органами. Доброякісні (фонові) та передракові прцеси шийки матки. Захворювання шийки матки – одне з найбільш частих патологічних станів жіночих статевих органів. Частота у жінок репродуктивного віку складає 10-15%. Серед уражень шийки матки більше 80% приходиться на фонові і передракові процеси. До доброякісних відносяться такі патологічні процеси, при яких зберігається нормоплазія епітелія, тобто проходить правильне ділення, диференціровка, дозрівання, старіння та відторгнення епітеліальних клітин. Нормоплазія епітелія шийки матки відмічається при правильній зміні фаз утворення стероїдних гормонів яєчників на фоні природної флори піхви. Найбільш частими причинами виникнення доброякісних патологічних процесів є пологова або пов’язана з абортом травма, інфікування, гормональні розлади. Доброякісні патологічні процеси шийки матки розглядаються як фонові або як “факультативний передрак”. До передракових станів шийки матки відносяться дисплазія епітелія, тобто такі патологічні процеси, при яких виражені гіперплазія, проліферація, порушення диференцювання, відторгнення епітеліальних клітин. В структурі патології шийки маткидисплазії епітелія складають 17-20%. Найбільш ефективним в діагностиці патологічних процесів шийки матки є комплексний метод дослідження, який включає: Огляд в дзеркалах; Цитологічний; Кольпоцервікоскопія; Гістологічне дослідження. Кольпоскопічна класифікація патологічних процесів шийки матки (Коханевич Є.В.,1976). Доброякісні фонові патологічні процеси (факультативний передрак): Ектопія циліндричного епітелію; Доброякісна зона трансформації (розширена і нерозширена); Запальні процеси (екзо- і ендоцервіцити); Субепітеліальний ендометріоз; Істинна ерозія; Доброякісні поліпи. Передракові дисплазії (облігатний передрак): Проста лейкоплакія; Поля дисплазії; Передпухлинна зона трансформації; Конділоми шийки матки; Передракові поліпи. Клінічна класифікація (морфологічна) процесів шийки матки (по Бохману Я.В.) Фонові процеси: Ерозія; Псевдоерозія; Лейкоплакія проста; Поліпи; Плоскі конділоми; Ектропіон. Передраковы процеси: Дисплазія: слабка, помірна, важка; Лейкоплапія з явищами атипії; Еритроплакія. Методи лікування патологічних процесів. Електрокоагуляція; Електроексцизія; Кріодекструкція; Лікування СО2 лазером; Консервативний. Циліоепіталіальна кістома, як і псевдомуцинозна, вистелена зародковим епітелієм, має сполучнотканинну капсулу, зсередини покрита зародковим епітелієм, має сполучнотканинну капсулу, зсередини вистелена кубічним і миготливим одношаровим епітелієм, що здатний до утворення пипок. Вона заповнена серозним вмістом, найчастіше двохстороння і зазвичай невеликих розмірів, нерідко розміщується між зв’язками, може супроводжуватись асцитом, порівняно часто перероджується в рак, так як клітини кістоми володіють високою ступінню проліферації. Численні пипки заповнюють всю капсулу, іноді проростають через капсулу на зовнішню її поверхню. Епітелій, що покриває пипки зазвичай одношаровий. В деяких випадках стискається рідиною, що накопичується, атрофується, втрачає здатність до проліферації і виникає різновидність циліоепітеліальної кістоми – серозна кістома. В інших випадках рідкий вміст кістоми незначно або повністю відсутній, а вся пухлина є конгломерат папілярних розростань (папілярна циліоепітеліальна кістома). При простій серозній кістомі об’єм операції полягає в видаленні ураженого яєчника. Папілярно циліоепітеліальна кістома внаслідок виразності проліферативних процесів потребує біль радикальної операції. При враженні одного яєчника у випадках, коли папілярні розростання розміщуються ще на внутрішній поверхні капсули пухлини, можливе одностороннє видалення придатків матки. Якщо вражені два яєчника або папілярні розростання знаходять на поверхні капсули кістоми, виконують надпіхвову ампутацію матки з придатками з обох сторін і резекцію чепця з наступною хіміотерапією. Фіброма яєчника (сполучнотканинна пухлина) зустрічається рідко, являє собою одностороннє утворення, іноді значної величини. Фіброма яєчника є показом до видалення ураженого яєчника. Доброякісна оогенна пухлина – зріла тератома, або дермоїдна кіста, - відноситься до пухлиновидних утворень яєчника (кіста). Основою є відсутність проліферуючих елементів капсули дермоїдної кісти. Дермоїдна кіста переходить в злоякісну дуже рідко. Зріла тератома (дермоїдна кіста) є однією з найпоширеніших пухлин яєчників у дітей, може зустрічатись навіть у новонароджених. Дермоїди яєчника відрізняються дуже повільним ростом, протікають зазвичай безсимптомно. Рідко з’являються ниючі болі внизу живота, що швидко проходять, дизуричні явища внаслідок механічного тиску дермоїда на сечовий міхур. Дермоїдні кісти відрізняються великою рухомістю. Величина пухлини може бути різноманітною, але рідко вона більше 12-15 см в діаметрі. Пухлина зазвичай одностороння, має округлу форму, нерівномірно щільноеластичну консистенцію, гладку поверхню, колір жовтуватий, хоча може бути білуватий з різними відтінками. Як правило, у дермоїдних кіст є ніжка, і рідко розміщуються між зв’язками. Дермоїд є однокамерною кістою (рідко спостерігається багатокамерна будова), заповнений салом і волоссям (тканини ектодермального походження). Відмінними ознаками дермоїдних кіст є типове розміщення спереду і з боку від матки, а також велика рухомість. Лікування зрілих тератом хірургічне – видалення хворого яєчника. Прогноз при дермоїдних кістах сприятливий. Переродження в злоякісні відмічається в 1, 7 % випадків. Тератобластома – пухлина надзвичайно незрілого ступеню диференціювання, відноситься до групи злоякісних новоутворень яєчника, займає перше місце серед злоякісних пухлин у дівчат. Величина пухлини велика, до 20 см в діаметрі. Форма її неправильно овоїдна або округла. Колір пухлини білуватий, консистенція м’яка, місцями може бути щільною, поверхня бугриста або рівна. Кістозні порожнини мають різну величину. Вміст їх рідкий. Макроскопічно пухлини можуть визначати кістку, хрящ, зуби, жирову тканини і, рідко, волосся. Ця пухлина відрізняється дуже швидким ростом, швидко проростає в капсулу, імплантується в очеревину, дає метастази в заочеревинні лімфовузли, легені, печінку, головний мозок. Дівчатка з незрілою тератомою яєчника зазвичай мають скарги на болі внизу живота, загальну слабкість, в’ялість, швидке втомлювання, зниження працездатності і поганий настрій. Менструальна функція найчастіше непорушена. На пізніх стадіях розвитку пухлини спостерігаються кахексія, асцит і підвищення температури. Зі сторони крові є зміни, що властиві злоякісним пухлинам яєчників. Лікування хірургічне – надпіхвова ампутація матки з придатками з наступною променевою терапією. Прогноз несприятливий. Дисгермінома – великою частиною злоякісна пухлина, розвивається з первинних гонад. Синоніми: семінома, геноцитома, ембріоцитома. Майже в половині всіх випадків дисгермінома розвивається в дитячому віці. Величина пухлини дуже різноманітна. Форма пухлини округла, нерідко бугриста. Пухлина з гладкою поверхнею, часто має виражену капсулу. Колір пухлини білуватий. Консистенція може бути щільною, тугоеластичною, тестоватою і мозковидною. Частіше дисгермінома вражає один яєчник. Двобічні пухлини зустрічаються в 8-12 % випадків. При розвитку дисгерміном у дівчат, як правило, відмічається гіпоплазія статевих органів і недорозвинені вторинні статеві ознаки, майже завжди пізній початок менструації. Пухлинний ріст супроводжується розладами менструального циклу. Довготривала аменорея (4-6 місяців) може змінюватися матковими кровотечами. Скарги хворих невизначені, деколи з’являються тупі тянучого характеру болі внизу живота, часте сечовипускання, загальне нездужання, слабкість, сонливість. Дівчатка стають тихими, швидко втомлюються. В незанедбаних випадках картина крові зазвичай без будь-яких особливих змін. При появі розпаду в пухлині і швидке її розповсюдження виникає незначне збільшення вечірньої температури тіла хворої, збільшення шое, в картині крові з’являється зсув лейкоцитарної формули вліво. Метастазування зазвичай виникає насамперед в параортальних лімфатичних вузлах. Лікування пухлини тільки хірургічне з наступною променевою терапією. При односторонній пухлині без ознак розповсюдження за межі ураженого яєчника можна обмежитися її видаленням. Під час операції необхідно дуже обережно поводитися з пухлиною. Порушення цілісності капсули різко погіршує прогноз захворювання. При розповсюдженні пухлини за межі одного яєчника показана більш радикальна операція – видалення придатків і матки з наступною рентгенотерапією. Як первинна пухлина, так і метастатичні вузли добре піддаються рентгенотерапії. Гранульзоклітинна пухлина розвивається з гранульозної тканини, подібної за будовою до зернистого епітелію зрілого фолікула. При виникненні цієї пухлини в організмі збільшується кількість естрогенів (фенімізуюча дія), у дівчат відмічається передчасне статеве дозрівання. Пухлина частіше одностороння, зазвичай доброякісна, але нерідко і злоякісна. При гранульозокістозних пухлинах у дівчаток видаляються тільки уражений яєчник з наступним ретельним наглядом за хворою. Фемінізуюче на організм впливає і текаклітинна пухлина – текома, яка у дівчаток зустрічається надзвичайно рідко. Пухлина складається з клітин, подібних до текаклітин, що зріють, і атрезуючих фолікул. Розміри пухлини – від горошини до голови дорослої людини: зазвичай вона однобічна, щільна. При цій пухлині в організмі також підвищується кількість естрогенів. При гістологічному дослідження зішкрібу з матки визначається залозистокістозна гіперплазія ендометрію. Лікування текаклітинної пухлини тільки оперативне. З хілюсних клітин яєчника, які виробляють андрогени може виникати аренобластома, що володіє маскулізуючою дією. Утворені при цьому в надлишку андрогени пригнічують функцію гіпофізу, і тому в організмі знижується виділення естрогенів. Основною клінічною ознакою є дефемінізація (на тлі загального здоров’я виникає аменорея, зменшення молочних залоз), а потім відмічаються чоловічі ознаки – грубшає тембр голосу. З’являється чоловіче оволосіння, контури тіла і обличчя набувають риси чоловічого типу. Лікування адренобластоми оперативне: у дівчаток можна обмежитися видаленням тільки пухлини. Пухлини яєчника у дітей характеризуються різними клінічними симптомами. При безсимптомному перебігу пухлина, як правило, виявляється під час профілактичних оглядів. У цих випадках пухлину яєчника диференціюють з блукаючою ниркою, з пухлинами інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. При розвитку різкого больового синдрому диференційний діагноз проводять з гострим апендицитом, інвагінацією, кишковою непрохідністю, апоплексією яєчника, з аномаліями розвитку дівочої пліви і піхви, що призводять до розвитку гематокольпосу і гематометри. Для уточнення причини “гострого живота” показана лапароскопія або діагностична лапаротомія. До числа ускладнень при пухлинах яєчників належать перекрут ніжки пухлини, розрив капсули кісти або кістоми, зрощення кістоми з сусідніми органами і злоякісним переродженням. Найчастішим ускладненням пухлин яєчників у дівчаток є перекрут ніжки пухлини або пухлиноподібних утворень. В рідких випадках у дітей має місце перекрут незмінених придатків. При цьому відмічається типова картина гострого живота. Особливості діагностики і лікування пухлин Діагностика пухлин і пухлиноподібних утворень матки і її придатків у дівчат представляє нерідко значні труднощі. Слід сказати, що діагноз не встановлюється тому, що лікар забуває про можливість виникнення пухлин у дівчинки чи підлітка. Скарги дитини на болі внизу живота, зміна поведінки дитини повинні змусити лікаря-педіатра в обов’язковому порядку проконсультувати дитину у дитячого гінеколога. Слід пам’ятати, що в силу анатомічних особливостей розташування матки і придатків у дітей пухлина може розташовуватися досить високо, виходячи за межі малого тазу навіть при її невеликих розмірах. У важких випадках необхідно зробити ректально-абдомінальне дослідження під наркозом. Диференціювати пухлини і пухлиноподібні утворення придатків у дівчат приходиться перш за все з апендицитом, особливо при наявності перекруту ніжки пухлини. Дуже бажаний сумісний огляд педіатра, дитячого гінеколога і хірурга. Симулювати собою новоутворення яєчника може дистопірована нирка або її пухлина. Операції, що проводяться дітям і підліткам по поводу пухлин статевих органів, повинні максимально щадливі. Навіть при наявності дійсної пухлини слід проводити вилущення її, залишаючи незмінену частину яєчників. Проте дівчата після видалення пухлин повинні знаходитися під постійним наглядом лікаря акушера-гінеколога. Видаляти повністю придатки слід тільки при наявності перекруту ніжки пухлини, якщо тканина яєчника настільки змінена, що залишати її неможливо. Особливе значення для дівчат має проведення термінового гістологічного дослідження вилученого препарату, так як воно багато в чому визначає об’єм оперативного втручання. У дівчат необхідність виконати радикальну операцію повинна бути обумовлена гістологічним підтвердженням злоякісного новоутворення. Під час операції обов’язковий огляд червоподібного відростку. Також обов’язково оглядати придатки під час апендектомії, так як бувають випадки видалення новоутворення з наявністю перекруту ніжки. Матеріали для самоконтролю Дівчина 14 років надійшла зі скаргами на рясні кров’янисті виділення зі статевих шляхів протягом 10 днів після затримки місячних на 1,5 місяці. Подібні кровотечі повторюються періодично з 12 років на фоні невстановленого циклу. Під час ректального дослідження патології з боку внутрішніх статевих органів не виявлено. У крові Hb- 70 г/л, ер.- 2,3*101/л, Ht- 20. Який найбільш вірогідний діагноз? А. Синдром полікістозних яєчників |