Методичні рекомендації для студентів з теми Фізіологія жіночих статевих органів. Методи обстеження гінекологічних хворих. Загальна симптоматологія в гінекології
 Скачать 294 Kb.
|
1 14 28Рис. 1. Гормональні взаємовідносини при нормальному менструальному циклі. Естріол є малоактивним метаболітом естрадіолу та естрону. Естрогенні гормони впливають на організм, визиваючи складні біологічні ефекти. Е с т р о г е н и в пубертатному періоді сприяють розвитку статевих органів, вторинних статевих ознак, а також формуванню скелета за жіночим типом. Естрогени стимулюють гіпертрофію та гіперплазію міометрія під час вагітності, забезпечують проліферацію функціонального шару ендометрія в І-фазі менструального циклу, а також дозрівання та диференціацію клітин епітеліального покриву слизової оболонки піхви. Обстеження гінекологічної хворої складається із збору анамнезу, об'єктивного (загального та спеціального) обстеження та додаткових методів. Збір анамнезу. У гінекології анамнез має надзвичайно велике значення. Нерідко він торкається інтимних сторін життя, тому для того щоб отримати достатньо повну і точну інформацію, опитування необхідно проводити делікатно і спрямовувати розповідь пацієнтки в потрібному напрямку. Ретельно зібраного анамнезу іноді буває достатньо для встановлення попереднього діагнозу. Спочатку розпитують про скарги хворої, розвиток даного захворювання (anamnesismorbi), а також про умови життя, перенесені захворювання (anamnesisvitae), з'ясовують гінекологічний анамнез. Скарги хворої. Найчастіше хворі звертаються зі скаргами на біль, патологічні виділення з піхви, кровотечі, а також порушення функції сусідніх органів. За характером болю можна передбачити захворювання: ниючий біль виникає при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах придатків матки. Переймоподібний біль виникає при скороченнях матки чи труби (матковий, трубний аборт, народження субмукозного вузла). При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, біль має колючий і ріжучий характер. Такий самий біль виникає за наявності крові в черевній порожнині. При розриві маткової труби, розриві піосальпінкса біль має гострий, "кинджальний" характер. Постійний біль характерний для запальних захворювань і злоякісних пухлин. Для діагностики важлива також локалізація болю – при зміщеннях матки дозаду (retropositio uteri), параметриті, периметриті він виникає в крижах і попереку, при захворюваннях придатків матки — в бокових відділах нижньої частини живота, при захворюваннях зовнішніх статевих органів — у місці ураження. Для деяких гінекологічних захворювань характерна іррадіація болю — в крижі, стегно, надключичну ділянку (френікус-симптом). Білі (fluor) — виділення з вагіни, які з'являються найчастіше при запальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Для діагностики мають значення кількість білей, їх колір, запах. Так, при трихомо-ніазі вони мають «пінистий», при кандидозі — «сирнистий», при ерозіях шийки матки — слизовий характер, при злоякісних пухлинах — вигляд «м'ясних помиїв». Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних процесів, переривання вагітності. Слід розпитати жінку також про розлади з боку суміжних органів — характер і частоту сечовипускання (біль, нетримання сечі, надто часте сечовипускання), акт дефекації (наявність запорів, біль при акті дефекації), а також про загальні розлади (припливи, серцебиття, запаморочення, схуднення чи, навпаки, ожиріння). Анамнез захворювання (anamnesis morbi). Необхідно розпитати пацієнтку про початок захворювання — гострий чи поступовий, де і скільки часу лікувалась. Певну роль у діагностиці захворювання може відіграти інформація про причини, які, на думку жінки, призвели до виникнення захворювання — переохолодження, фізичне перевантаження, перенесений аборт, травми і т.д. Варто з'ясувати, які методи використовувались для діагностики захворювання, про лікування, яке проводилось до цього часу, та його ефективність. Якщо захворювання хронічне, слід уточнити, коли було останнє загострення. Правильно зібраний гінекологічний анамнез дає можливість із достатньою точністю встановити попередній діагноз. Проте, остаточний висновок про захворювання лікар може зробити, лише провівши об'єктивне обстеження хворої. Статева, або сексуальна, функція. Розпитуючи жінку про цю функцію, слід проявити особливий такт. Важливо знати, чи перебуває жінка в шлюбі, чи ні, наявність інших статевих партнерів, чи не з'явились ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера. Уточнюють метод контрацепції, яким користується жінка. Необхідно розпитати про основні складові сексуальної функції — статевий потяг, оргазм. У випадку наявності сексуальних порушень варто поцікавитись, чи не було якихось факторів, що могли негативно вплинути на прояви статевої функції жінки (травма, зґвалтування тощо). Деякі особливості статевої функції можуть дати інформацію про наявність того чи іншого захворювання: при контактних кровотечах можна думати про наявність захворювань шийки — ерозії, ендометріозу, а іноді й раку шийки матки; біль, що виникає при статевому акті, може свідчити про наявність запальних процесів очеревини, придатків матки, навколоматкової клітковини, а також вагінізм. Генеративна (дітородна) функція. Народження дитини — основна функція жінки. У цьому розділі слід з'ясувати, через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної вагітності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчасних пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у ранньому нео-натальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які оперативні втручання проводились під час пологів. У випадку, коли були аборти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було ускладнень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини. Відсутність вагітності протягом року статевого життя свідчить про безплідність, яка може бути проявом недорозвитку жіночих статевих органів, порушення функції яєчників, або результатом перенесеного запального процесу. Якщо вагітності настають рідко, часто перериваються, то це вказує на гормональну недостатність. Обов'язково необхідно з'ясувати, чи жінка користується контрацептивами, якими і протягом якого часу. Секреторна функція. Надмірна кількість виділень із статевих органів є ознакою наявності гінекологічних захворювань. Необхідно знати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гінекологічних захворюваннях характер виділень інший («пінисті» — при трихомоніазі, «сирнисті» — при кандидозі, «м'ясних помиїв» — при злоякісних новоутвореннях). Гінекологічне обстеження. Усі методи гінекологічного обстеження поділяють на основні, тобто такі, які проводять обов'язково, та додаткові, які виконують за певними показаннями. До основних належать такі методи: • огляд зовнішніх статевих органів; • огляд за допомогою дзеркал; • дворучне (вагінально-черевностінкове і ректально-черевностінкове) дослідження. До додаткових методів належать: • цитологічне дослідження; • бактеріоскопічне дослідження; • бактеріологічне дослідження; • дослідження за допомогою кульових щипців; • зондування матки; • фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскребка; • пункція заднього склепіння; • біопсія, зокрема аспіраційна; • пельвіграфія, зокрема біконтрастна; • ендоскопічні методи: кольпоскопія, цервікоскопія, гістероскопія, ла-пароскопія, кульдоскопія; • ультразвукове дослідження; • функціональні тести (дослідження функції яєчників); • медико-генетичне обстеження. Основні методи обстеження Гінекологічне обстеження проводягь на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами. Перед обстеженням потрібно обов'язково спорожнити сечовий міхур, при необхідності — зробити очисну клізму. Обстеження проводять у стерильних рукавичках. Розпочинають з огляду зовнішніх статевих органів. Звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, чоловічим чи змішаним типом), наявність чи відсутність волосся на внутрішніх поверхнях стегон. Одночасно відзначають, чи немає подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегон, що зустрічається при надмірних виділеннях. Потім оглядають великі та малі статеві губи — їх величину, пігментацію, наявність чи відсутність набряків, виразок, кондиломатозних вузлів, варикозного розширення вен. Відзначають ступінь замикання статевої щілини. Потім розводять статеві губи і оглядають їх внутрішню поверхню (пігментація, колір, наявність чи відсутність виразок). Обов'язково дають оцінку стану дівочої пліви (ціла, розірвана, свіжі розриви). Проводячи огляд клітора, звертають увагу на його величину, відразу ж оглядають зовнішній отвір сечівника — чи немає виділень, поліпозних розростань, гіперемії в ділянці отворів парауретральних проток; пальпують бартолінову залозу, оцінюють стан отворів їх вивідних проток (характер секрету, гіперемія, набряки навколо отворів). Оцінюють стан промежини — наявність старих розривів, рубців, оглядають ділянку анального отвору — наявність гемороїдальних вузлів, кондилом, тріщин, виразок, вивороту слизової оболонки. Запропонувавши жінці натужитись, можна визначити наявність чи відсутність опущення або випадіння стінок вагіни чи матки. Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд за допомогою дзеркал. З цією метою використовують ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем або двостулкове дзеркало Куско. Останнім часом застосовують стулкові дзеркала одноразового використання. Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно до статевої, щілини. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксувати за допомогою замка Ложкоподібні дзеркала вводять таким чином: розводять великі та малі статеві губи лівою рукою, а правою, повернувши дзеркало косо щодо статевої щілини, вводять його в піхву, злегка натискуючи на промежину. Паралельно введеному дзеркалу вводять плоске переднє дзеркало (підіймач), піднімаючи передню стінку вагіни.У випадку, коли вагіна широка, нависають її бокові стінки, можна додатково ввести таке ж плоске дзеркало (боковик). За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, її величину, форму (циліндрична, конічна), форму зовнішнього вічка цервікального каналу (кругла в жінок, які не народжували, щілиноподібна в тих, які народжували).Відзначають характер слизової оболонки шийки матки (ціаноз, гіперемія), наявність ерозій, розривів, виворотів, кондилом, гіперемії навколо зовнішнього вічка цервікального каналу, характер виділень. Після огляду шийки дзеркала поступово виводять, оглядаючи при цьому стінки піхви. Звертають увагу на стан слизової оболонки (гіперемія, набряк), характер виділень. Якщо користуються ложкоподібними дзеркалами з підіймачем, спочатку виводять підіймач, а потім — дзеркало. Після закінчення огляду за допомогою дзеркал проводять бімануальне (дворучне) вагінально-черевностінкове (вагінально-абдомінальне) або ректально-черевностінкове (ректально-абдомінальне) дослідження. Бімануальне (вагінально-абдомінальне) дослідження. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять малі та великі статеві губи. Середній та вказівний пальці правої руки вводять у піхву, безіменний палець та мізинець притиснуті до долоні, а великий — повернутий до лобка. Якщо вагіна вузька, дослідження проводять одним пальцем. Пальці при введенні у вагі-ну треба проводити по задній її стінці, щоб не було неприємних відчуттів від подразнення найбільш чутливих ділянок — передньої стінки вагіни, клітора, ділянки сечовипускального каналу. Вводячи пальці у вагіну, оцінюють таке: наявність чи відсутність болючості, ширину отвору входу у вагіну (у жінок, які живуть статевим життям, два пальці входять вільно). Натискаючи на м'язи тазового дна, визначають їх тонус, стан промежини. Поступово просуваючи пальці у глибину вапни, визначають її довжину, ширину, здатність до розтягнення, складчастість, ступінь зволоженості, наявність перегородок, пухлин, рубців, звужень. Звертають увагу на глибину склепінь, наявність чи відсутність болючості, нависання, вкорочення. Після цього пальпують шийку матки, оцінюють її форму (циліндрична, конічна, деформована), величину (недорозвинена, нормальної величини чи гіпертрофована), наявність чи відсутність розривів, стан зовнішнього вічка (відкрите, закрите, деформоване), консистенцію (щільна, склерозована, розм'якшена, неоднорідної консистенції), наявність пухлин, відношення шийки до осі таза. Потім пальці розміщують у передньому склепінні, шийку матки відтискають назад. Зовнішньою рукою обережно натискають на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Таким чином, матка буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук. Якщо матка відхилена назад, то внутрішні пальці розміщують у задньому склепінні. Матка розміщена в тазі таким чином, що тіло й шийка її утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio), а вся матка нахилена теж дещо наперед (anteversio). Вона достатньо рухома при спробі зміщення. Підвищена рухомість матки спостерігається при опущеннях та випадіннях її за рахунок недосконалості зв'язкового апарату. Обмежена рухомість — за наявності у малому тазі спайкового процесу, інфільтратів. Досліджуючи матку, визначають її величину (в жінки, яка не народжувала, вона менша, ніж у тієї, яка народжувала). Зменшення матки буває при генітальному інфантилізмі, в менопаузі. Збільшеною матка може бути при вагітності, пухлинах. Форма матки в нормі подібна до груші, сплющеної в передньо-задньому напрямку, при вагітності вона може бути асиметрична за рахунок випинання ділянки, де відбулась імплантація, при субсерозній фіброміомі — горбкувата. Консистенція матки, зазвичай, туго-еластична, болючості при дослідженні матки в нормі не буває. Після дослідження матки пальпують її придатки. Для цього руки переміщують убік від матки. Труби в нормі не промацуються. Яєчники вдається пропальпувати у вигляді еластичних неболючих утворів. Вони рухомі й досить чутливі. Незмінені зв'язки матки та яєчників не визначаються. У пара-метрії немає болючості, інфільтрації. Ректально-абдомінальне дослідження. У дівчат, а також при атрезії чи стенозі вагіни, проводять ректально-абдомінальне дослідження. Цим методом можна скористатись для більш детального обстеження тазових органів при пухлинах. Обстеження проводять, вводячи вказівний палець у пряму кишку. Зовнішню руку, як і при попередньому дослідженні, розміщують на передній черевній стінці над лобком. Пальпують вагінальну частину шийки матки, яка безпосередньо прилягає до передньої стінки прямої кишки, визначають її величину, рухомість, потім обома руками пальпують матку, придатки, крижово-маткові зв'язки, параметри. Додаткові методи обстеження До них належать: бактеріоскопічне дослідження (мазки на ступінь чистоти), цитологічне дослідження піхвових мазків, бактеріологічне дослідження, методи функціональної діагностики, кольпоскопія, біопсія, зондування матки, діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням, пункція заднього склепіння, пертубація та гідротубація. Використовують також рентгенологічні методи дослідження — гістеросальпінгографію, пельвіграфію та біконтрастну пельвіграфію. З ендоскопічних методів у гінекології застосовують кольпоскопію, гістероскопію, лапароскопію та кульдоскопію. Набуло поширення ультразвукове дослідження. Ці методи використовують для уточнення діагнозу, а цитологічне дослідження — в обов'язковому порядку в жінок, які проходять профілактичні огляди. Для проведення додаткових методів обстеження медична сестра чи акушерка готує жінку, необхідні інструменти (дзеркала, набори для вишкрібання, ложечки для взяття мазків). У випадку проведення вишкрібання, біопсії медсестра повинна приготувати посудину з 10 % розчином формаліну для фіксації тканини. Важливе значення має правильне оформлення направлень матеріалу на дослідження. Взяття мазків на ступені чистоти піхви, гонорею, онкоцитологічне дослідження, «гормональне дзеркало». Для взяття будь-якого мазка треба мати: • піхвові дзеркала; • ложечку Фолькмана чи гінекологічний шпатель; • пінцет; • предметне скельце; • ватну кульку; • розчин антисептика; • бланк направлення в лабораторію. Підготовка хворої: • покласти хвору на гінекологічне крісло; • провести туалет зовнішніх статевих органів; • ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах. Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну флору піхви, наявність протипоказань до різних діагностичних маніпуляцій. Цей метод дає змогу діагностувати запальний процес. Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви: • ввести у піхву гінекологічне дзеркало; • гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобкуватим зондом чи ложечкою Фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце; • вийняти дзеркало із піхви; • написати направлення в лабораторію. Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори (палички Додерлейна, патогенна флора - грамнегативні палички, коки, гриби, трихомонади, гонококи), а також реакцію вапнального вмісту. Відповідно до характеру мазка розрізняють 4 ступені чистоти вапни. Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть аналогічно з цервікального каналу, з уретри (до акту сечовипускання після легенького масажу задньої стінки уретри), з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів. Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У направленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал. Онкоцитологічне дослідження проводять з метою ранньої діагностики онкологічних захворювань. Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження: • ввести дзеркало; • обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки; • матеріал для дослідження беруть гінекологічним одноразовим дерев'яним шпателем із передньобокового склепіння вагіни та із зовнішнього вічка цервікального каналу, піхвової частини шийки матки та прицільно з патологічно-змінених її ділянок, виявлених під час кольпоскопії, а також щіточкою або жолобкуватим зондом потрібно зробити забір матеріалу • нанести на предметні скельця • вийняти дзеркало; • написати направлення в лабораторію. Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання тощо). Розрізняють 5 типів мазків: |