МетодологияМетоды, использованные для сбораселекции доказа
 Скачать 143.33 Kb.
|
|
44 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2013 Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказа- тельств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются пуб- ликации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: — консенсус экспертов; — оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Методы, использованные для анализа доказательств: — обзоры публикуемых метаанализов; — систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа дока- зательств При отборе публикаций как потенциальных источни- ков доказательств использованная в каждом исследова- нии методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказа- тельств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциаль- ных ошибок каждое исследование оценивалось независи- мо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуж- дались уже всей группой в полном составе. Таблицы доказательств Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования реко- мендаций Консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базиру- ется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: — внешняя экспертная оценка; — внутренняя экспертная оценка. Федеральные клинические рекомендации по ведению детей и подростков с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью К.м.н. Е.М. ОРЛОВА Институт детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, кото- рых попросили прокомментировать прежде всего то, на- сколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекоменда- ций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия будет также направлена ре- цензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив па- циентов. Консультации и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20—22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22— 23 июня 2013 г. (Архангельск). Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конферен- циях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества ре- комендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск си- стематических ошибок при разработке рекомендаций све- ден к минимуму. Сила рекомендаций (А—E, I—III) приводится при из- ложении текста рекомендаций. Определение и этиология Определение Надпочечниковая недостаточность (НН) — синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников. В зависимости от уровня поражения в системе гипо- таламус—гипофиз—надпочечники, НН бывает первич- ной, которая обусловлена патологией самих надпочечни- ков, и центральной — вторичной (связанной со снижен- ной секрецией адренокортикотропного гомона гипофиза — АКТГ) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе (КРГ). Данные рекомендации посвящены первичной хрони- ческой надпочечниковой недостаточности (ПХНН). В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глю- кокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом ми- ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 45 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2013 нералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заме- стительной терапии НН является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий ПХНН, нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и в большинстве случаев минералокорикоидами). Этиология ПХНН — этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результа- те воздействия внешних факторов — кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опу- холевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опу- холях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ПХНН является одно из наследственных забо- леваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкцией надпочечников или дефектами стероидоге- неза (табл. 2). Диагностика План обследования пациента с подозрением на надпо- чечниковую недостаточность I этап. Первичная диагностика НН На данном этапе необходимо ответить на вопрос «Есть или нет дефицит гормонов коры надпочечника?» Первичному обследованию с целью диагностики хро- нической надпочечниковой недостаточности (ХНН) под- лежат пациенты, у которых имеются следующие клиниче- ские проявления: Жалобы: — судорожный синдром; — гиперпигментация кожи; — приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение); — постоянная слабость; — повышенная утомляемость; — снижение аппетита, потеря массы тела; — повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболе- ваний, высокая температура, стресс; — тяга к соленой пище. При осмотре диагностическое значение имеют следу- ющие симптомы: — гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная); — бледность или сероватый оттенок кожи; — низкое АД; — дефицит массы тела или резкая потеря массы тела. Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения (BII). Данные анамнеза: — наличие у пациента заболевания, одним из компо- нентов которого может быть НН; — наличие близких родственников, страдающих на- следственными формами ХНН. Пациенты без каких-либо клинических проявлений НН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть НН, а также родственников с наследственной формой НН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, вклю- чающее генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклини- ческой НН (см. II этап диагностики). На I этапе обследования необходимо проанализиро- вать следующие лабораторные показатели (BII): — уровень кортизола в сыворотке (в 8.00); — уровень АКТГ в плазме крови (в 8.00); — глюкоза в сыворотке крови; — уровень калия в сыворотке крови; — уровень натрия в сыворотке крови; — ренин в плазме крови (активность ренина плазмы — АРП). NB! Забор крови для гормональных исследований производят утром в 8.00—9.00 натощак. В условиях стаци- онара забор крови для измерения ренина, АРП проводят лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или ле- жать в течение 2 ч перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяются другие нормативы для оценки показателя ренина. Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, сниже- нием аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низ- ким уровнем глюкозы в крови (гипогликемией), чаще раз- вивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи. Недостаточность минералокортикоидов (альдостеро- на) проявляется тошнотой, повышенной потребностью в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровень Описание Сила рекомендации A Сильные аргументы за применение этого метода B Убедительные аргументы за применение этого метода C Слабые аргументы за применение этого метода D Слабые аргументы против применения этого метода Е Сильные аргументы против применения этого метода Уровень доказательности I Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием II Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более чем из одного центра III Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями 46 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2013 «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой тем- пературы, стрессовых ситуаций. Почти все симптомы дефицита кортизола и альдосте- рона являются неспецифичными, т.е. могут быть призна- ком заболеваний других органов и систем (желудочно-ки- шечного тракта, центральной нервной системы и др.). Наиболее специфическими проявлениями первич- ной НН являются гиперпигментация кожи и/или слизи- стых и повышенная потребность в соли. Часто окружаю- щие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявле- ния гиперпигментации отмечаются на коже наружных по- ловых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная об- ласть и рубцы на месте повреждения кожи. Участки ги- перпигментации могут быть на слизистых оболочках по- лости рта. При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, так как уровень АКТГ всег- да низкий. Для вторичной и третичной НН не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следова- тельно, симптомов потери соли у таких пациентов не бу- дет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной НН (BIII). Оценка результатов лабораторного обследования Диагностика дефицита глюкокортикоидов Уровень базального кортизола и АКТГ Первым диагностическим шагом является определе- ние уровня базального кортизола и АКТГ в крови (табл. 3). Кровь для исследования необходимо забирать рано утром в 6.00—9.00 что соответствует физиологическому пику секреции глюкокортикоидов (BII). При вероятных и сомнительных результатах уровня кортизола необходимо проведение диагностических проб (см. ниже). Одновременно с низким уровнем кортизола при пер- вичной НН определяется высокий уровень АКТГ в плаз- ме. Это исследование требует от врача соблюдения правил забора крови: время забора в ранние утренние часы, осу- ществляется забор в холодную пробирку с ЭДТА, пробир- ка должна быть доставлена в лабораторию для исследова- ния в течение нескольких часов. При значительно повы- шенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизо- ла менее 500 нмоль/л диагноз первичной НН может быть установлен. При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном (BII). NB! Если пациент получает терапию глюкокортикои- дами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно! В таком случае переходят ко II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб. Исследование уровня свободного кортизола в слюне и суточной моче также может применяться для диагно- стики НН и в отдельных случаях имеет ряд технических преимуществ (например, неинвазивность при заборе ма- териала). Определение метаболитов стероидогенеза в су- точной моче (17-оксикортикостероидов) не является ин- формативным и нe рекомендуется для диагностики НН (EII). Дефицит минералокортикоидов Лабораторным подтверждением минералокортико- идной недостаточности являются электролитные наруше- ния — гипонатриемия, гиперкалиемия и данные гормо- нальных исследований — повышение АРП (ренин). II этап. Подтверждающая диагностика. Стимуляцион- ные тесты Данный этап необходим в случае, когда на I этапе не удалось однозначно лабораторно подтвердить наличие НН, а также когда на I этапе не удается однозначно отве- тить на вопрос, имеется ли дефицит минералокортикои- дов. Таблица 2. Этиология ХПНН Нозология Ген Наследственные варианты Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов) StAR, CYP11A1, 3βГСД, CYP17, CYp21, CYp11B1, POR Аутоиммунная изолированная НН Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR) Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа AIRE Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа Полигенное наследование X-сцепленная адренолейкодистрофия ALD Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN Врожденная X-cцепленная гипоплазия надпочечника ген DAX, делеция X-хромосомы Синдром Олгроува (Триплет А) ALADIN Синдром Смита—Лемли—Опица DHCR7 IMAGe-синдром ? (не известен на сегодняшний день) Синдром Кернса—Сейра Дефекты митохондриальной ДНК Приобретенные варианты Двусторонняя адреналэктомия Нет генетической природы Кровоизлияние в надпочечники Метастатическое или опухолевое поражение надпочечников (лимфа и др.) Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез) ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 47 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2013 Стимуляционный тест с АКТГ «Золотым стандартом» в диагностике первичной НН является стимуляционный тест с АКТГ. Международ- ным стандартом является проба с АКТГ короткого дей- ствия (BII). Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого дей- ствия: Исходно берется кровь для определения кортизола, после чего внутривенно вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора, продолжительность инфузии составляет 2 мин. Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного опре- деления кортизола. В норме уровень кортизола на стимуляции превыша- ет 500 нмоль/л. При первичной НН реакция на стимуля- цию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л (BI). При отсутствии препаратов АКТГ короткого дей- ствия возможно проведение аналогичной пробы с препа- ратом АКТГ пролонгированного действия (Синактен-де- по). После внутримышечного введения 1 мл Синактена (1 мг) кровь для определения кортизола берется через 10— 12 и 24 ч. Результаты оцениваются аналогично тесту с АКТГ короткого действия. Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную НН, однако не исключает вероятности вторичной НН. Для диагностики центрального гипокортицизма исполь- зуются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуля- ционная проба с КРГ. Отсутствие адекватного выброса кортизола (более 500 нмоль/л) в ответ на введение АКТГ может также наблю- даться и у пациентов с врожденными формами централь- ного гипокортицизма, при этом базальный уровень АКТГ будет нормальным или сниженным. Диагностика дефицита минералокортикоидов Нормальные показатели калия, натрия, ренина, аль- достерона окончательно не исключают наличие минера- локортикоидной недостаточности. Для исключения ми- нералокортикоидного дефицита показано проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимули- рует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит. III этап. Диагностика нозологической формы Данный этап диагностики является необходимым и обусловливает дальнейшую тактику ведения, прогноз заболеванияи возможность семейного консультирова- ния. У пациентов с подтвержденной первичной НН даль- нейшее обследование должно быть направлено на диа- гностику причины развития гипокортицизма. Определе- ние конкретной нозологической формы НН позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появ- ления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диа- гностику а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода (BIII). Этиология ПХНН Первичная НН может быть: 1) компонентом одного из следующих наследствен- ных заболеваний (табл. 4): — врожденная дисфункция коры надпочечников; — аутоиммунные полигландулярные синдромы (1-й или 2-й тип); — Х-сцепленная адренолейкодистрофия; — врожденная гипоплазия надпочечников, дефект гена DAX-1; — врожденная гипоплазия надпочечников (IMAGе- синдром); — синдром Олгроува (Триплет А); — семейный изолированный дефицит глюкокортико- идов; — дефицит минералокортикоидов (дефицит альдо- стерон-синтетазы); — синдром Смита—Лемли—Опица; — синдром Кернса—Сейра; 2) приобретенным состоянием, связанным: — с двусторонней адреналэктомией; — кровоизлиянием в надпочечники; — метастатическим или опухолевым поражением надпочечников (лимфома и др.); — инфекционным поражением надпочечников (сеп- тикопиемия, туберкулез). Алгоритм дифференциальной диагностики ПХНН I этап Для того чтобы определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить: 1. Возраст манифестации НН. 2. Наличие глюкокортикоидного и минералокорти- коидного компонентов. 3. Семейный анамнез. 4. Наличие других клинических признаков. При отсутствии дополнительных клинических ком- понентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо: 1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после 3 лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноце- почечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии (BI). 2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе (BI). 3. Провести генетические исследования для выявле- ния мутаций в известных генах, ответственных за разви- тие НН (BIII). Лечение ПХНН Основные глобальные цели лечения ПХНН: 1. Подобрать режим и дозы препаратов глюкокорти- коидов так, чтобы они максимально соответствовали фи- зиологическому и циркадному ритму кортизола. 2. Избежать развития адреналового криза. 3. Избежать хронической передозировки и ее отда- ленных нежелательных эффектов (остеопороз, повыше- Таблица 3. Оценка уровня базального кортизола [BIII] Кортизол, нмоль/л Вероятность диагноза НН менее 150 Вероятна НН 150—500 Сомнительна НН более 500 Исключается НН 48 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2013 ние кардиоваскулярных рисков, метаболический син- дром). 4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психосоциальную адаптацию. Заместительная терапия НН Препаратом выбора для лечения НН является гидро- кортизон (BI): —гидрокортизон (кортеф) 8—10 мг/м 2 /сут, 3-крат- ный прием; — кортизон ацетат 10—12 мг/м 2 /сут, 3-кратный прием; — преднизолон 2—3 мг/м 2 /сут (применять возможно при индивидуальных особенностях, но нежелательно, 2-кратный прием); При присоединении интеркуррентных заболеваний, стрессе (психологические или тяжелые физические на- грузки) увеличивать дозу глюкокортикоидов в 2—3 раза во время острой фазы заболевания или в момент воздействия стресса. В дальнейшем рекомендуется возврат к обычной заместительной дозе, которую пациент принимал до бо- лезни. Наблюдение за пациентом с НН 1. Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 мес включает: — исследование калия, натрия; — АРП; — осмотр эндокринолога 1 раз в 6 мес с оценкой дина- мики роста и массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший пе- риод с момента предыдущего осмотра) (BII). 2. Обследование с учетом причины ХПНН для выяв- ления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов со- вместно с другими специалистами. Примеры: 1. При Х-сцепленной адренолейкодистрофии: МРТ головного мозга 1 раз в 6 мес, консультация специалиста- невролога 1 раз в 6 мес. 2. При аутоиммунных полигландулярных синдромах или изолированной аутоиммунной ХПНН: исследование кальция ионизированного, фосфора, ТТГ, свТ4, АлАТ, АсАТ, глюкоза, клинический анализ крови, а также дру- гие исследования по показаниям. Таблица 4. Наследственные варианты первичной ХНН Первичная ХНН (возраст манифестации) Дополнительные клинические признаки Диагноз Ген После 3-х лет Хронический кожно-слизистый кандидоз Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа AIRE Гипопаратиреоз Малые компоненты (алопеция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, гипоплазия зубов и др.) Аутоиммуный тиреоидит Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа Болезнь Грейвса Сахарный диабет 1-го типа Снижение зрения, слуха, расстройство поведения X-сцепленная адренолейкодистрофия ALD Изменения на МТР головного мозга (очаги демиелинизации) Нарушение походки, слабость в ногах Гипергонадотропный гипогонадизм Нормальная минералокортикоидная функция Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN До 3-х лет Нарушение формирования наружных гениталий Врожденная дисфункция коры надпочечников StAR, CYP11A1, 3βГСД, CYP17, CYP21, CYP11B1, POR Ахалазия кардии Синдром Олгроува (Триплет А) ALADIN Алакримия Неврологические нарушения Гиперкератоз подошв Пороки развития почек, сердца Микроцефалия Птоз Гипоспазия Синдром Смита—Лемли— Опица DHCR7 Гипогонадртропный гипогонадизм Врожденная X-сцепленная гипоплазия надпочечника Ген DAX, делеция X-хромосомы Миодистрофия Дюшена Дефицит транскарбамилазы Внутриутробная задержка роста IMAGe-синдром Метафизарная дисплазия Аномалии развития мочеполовой системы ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 49 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2013 3. При дефектах гена DAX-1: контроль динамики по- лового развития для своевременного назначения замести- тельной терапии половыми стероидами. Пациенты с редкими наследственными вариантами ПХНН должны наблюдаться не только по месту житель- ства, но и в специализированных медицинских центрах, имеющих опыт наблюдения за пациентами с редкой эндо- кринной патологией. Лечение острого адреналового криза (BII) Гидрокортизон 25—50 мг внутримышечно (самостоя- тельно, до госпитализации). Госпитализация: — гидрокортизон (гидрокортизон суспензия, солу- кортеф) 100 мг/м 2 — болюс; — NaCl 0,9% + глюкоза 5—10% 450—500 мл/м 2 — 1 ч, затем 2—3 л/м 2 /сут; — гидрокортизон 100—200 мг/м 2 /сут, внутривенно капельно — 1—2-е сутки; — контроль калия, натрия, глюкозы, АД, ЧСС — каж- дые 2 ч; — нормализация состояния, калия, натрия — переход на внутримышечное введение гидрокортизона с посте- пенным снижением и переходом на пероральные препа- раты; — кортинефф назначают при дозе гидрокортизона менее 50 мг/сут. Обучение пациента и семьи Ключевую роль в лечении НН играет обучение паци- ента и его родителей (или опекунов) основным принци- пам заместительной терапии, поведения в необычной и острой ситуации. Основные правила, которые должен знать каждый пациент (или родитель), а также ближайшее его окруже- ние: — увеличивать дозу кортефа в 2—3 раза в стрессовой ситуации, при инфекционных заболеваниях с температу- рой выше 38 °С; — иметь в домашней и походной аптечке набор экс- треной помощи — гидрокортизон для внутримышечно (или внутривенно) введения. Уметь пациенту или сопро- вождающему лицу в случае необходимости (резкое ухуд- шение состояния, рвота, потеря сознания, судороги) са- мостоятельно сделать внутримышечноинъекцию до при- езда медицинской помощи (BII). Всем пациентам с НН рекомендуется ношение брас- лета с указанием имени, необходимости постоянной тера- пии глюко- и минералокортикоидов и рекомендаций по оказанию экстренной медицинской помощи, телефона доверенного лица (BIII). Рекомендации по коррекции терапии пациентам с ХНН, которым планируется хирургическое вмешательство К моменту запланированного хирургического лече- ния ребенок должен иметь клинико-лабораторную ком- пенсацию по глюко- и минералокортикоидам. I. Малоинвазивные процедуры (стоматологические процедуры менее 1 ч, диагностические — биопсия кожи и др.), а также стрессовые ситуации (экзамены, олимпиады и др.) Доза кортефа увеличивается в 2 раза за 2 ч до процеду- ры однократно, доза кортинеффа не меняется. II. «Малые» вмешательства (диагностические проце- дуры, в том числе колоноскопия, экстракция зубов и дру- гие стоматологические процедуры продолжительностью более 1 ч) День перед вмешательством — базисная доза кортефа и кортинеффа. Утром перед вмешательством — суспензия гидрокор- тизона (солу-кортеф) при массе тела до 15 кг — 12,5 мг, при массе тела более 15 кг — 25 мг (25 мг/м 2 ) или «двой- ная» доза кортефа. После вмешательства при возможности энтерального питания — таблетированные препараты: кортеф в удвоен- ной дозе, кортинефф в прежней дозе, контроль калия, на- трия, глюкозы. На следующий день — возвращение к базисной дозе. III. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (средней сложности) — (холецистэктомия, гистерэкто- мия, операции на наружных гениталиях и др.) День перед операцией Вечерняя доза увеличивается в 2 раза. В случае невоз- можности перорального приема — внутримышечное вве- дение гидрокортизона (солу-кортефа) из расчета: дети до 15 кг — 12,5 мг, более 15 кг — 25 мг (25 мг/м 2 ). В день операции Утро — гидрокортизон (солу-кортеф) внутримышеч- но 12,5—25 мг. Во время операции — внутривенно капельно в тече- ние операции — 50 мг/м 2 или 25 мг для детей до 15 кг, 50 мг для детей больше 15 кг (скорость введение — на ос- новании АД). После операции — гидрокортизон (солу-кортеф) вну- тримышечно 12,5—25 мг (25 мг/м 2 ) — каждые 6 ч, при плохом самочувствии, низком АД дозу возможно увели- чить на 50—100%. Контроль калия, натрия, глюкозы. 1-й день после операции При отсутствии осложнений, рвоты — переход на та- блетированные препараты в увеличенной в 2—3 раза дозе от базовой: кортеф (3 раза в день), кортинефф в обычной дозе. Со 2-го дня при отсутствии осложнений постепенное снижение дозы до стандартной в течение 3—5 дней. IV. Хирургическое лечение с эндотрахеальным нарко- зом (тяжелые) (кардиохирургические вмешательства, операции на печени, на головном мозге, колонэктомия и др.). День до операции — двойная доза кортефа, вечером — 25—50 мг гидрокортизона (солу-кортефа). В день операции — 100—200 мг (150 мг/м 2 ) гидрокор- тизона в сутки (25—50 мг каждые 6 ч). 1-й день после операции — 100 мг/сут внутримышеч- но (или 100—150 мг/м 2 площади поверхности тела) (25— 50 мг каждые 6 ч). Далее — в зависимости от возможности энтерального питания. При отсутствии осложнений — вернуться к ба- зисной заместительной терапии в течение 5—7 дней. |