Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
72. Хроническая интоксикация органическими и неорганическими соединениями ртути, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, ВТЭ. Ртуть широко применяется в электротехнической индустрии (лампы, дуговые выпрямители, элементы ртутных батарей), в контрольных бытовых и промышленных приборах (переключатели, термостаты, барометры), а также в различном лабораторном и медицинском оборудовании. Кроме того, ртуть широко используется для амальгамных зубных пломб. Соединения ртути применяются в противогнилостных и устойчивых к плесени красках, а также используются для борьбы с грибковым заражением семян, луковичных и других растений. Предельно допустимая концентрация ртути в воздухе рабочей зоны - 0,01 мг/м3. В организм ртуть проникает через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт. Определение уровня ртути в моче имеет большое практическое значение. Хроническая интоксикация. Возникает у работающих в условиях длительного контакта с ртутью. от степени выраженности патологического процесса: начальную (функциональную), умеренно выраженных изменений и выраженную стадии. Начальная стадия или стадия «ртутной» неврастении - малосимптомностью и быстрой обратимостью, общее недомогание, головная боль, плаксивость, снижение памяти, нарушение сна. Ночной сон тревожный, прерывистый, нередко с устрашающими сновидениями, днем присутствует сонливость, даже во время работы. Все сопровождается неприятными ощущениями металлического вкуса во рту, обильным слюнотечением. При осмотре - эмоциональная неустойчивость больного и выраженность вегетативных нарушений. Стадия умеренно выраженных изменений - большой стаж работы в контакте с ртутью, или если не сразу предпринято лечение больных с признаками интоксикации. резкая слабость, упорные головные боли, бессонница, повышенная раздражительность, плаксивость, склонность к депрессивным реакциям. Постепенно нарастают симптомы эмоциональной лабильности: беспричинный смех, застенчивость, повышенная смущаемость. Больной становится робким, рассеянным, ему трудно выполнять работу в присутствии посторонних. Характерным симптомом - тремор пальцев вытянутых рук, который носит непостоянный характер и выявляется чаще всего при общем волнении больного. При прогрессировании - тремор становится крупноразмашистым, мешает выполнять точные движения. лабильность пульса, склонностью к тахикардии, артериальной гипертензии, неустойчивостью сердечно-сосудистых реакций, появлением ярко-красного стойкого дермографизма, эритемных пятен на груди, шее при волнении, повышенной потливостью. Вегетативные нарушения сочетаются с расстройствами эндокринных желез (щитовидной, половых). У женщин - гиперменорея, переходящая в гипоменорею. постоянных симптомов - изменения десен: разрыхленность, кровоточивость, в дальнейшем переходящие в гингивит и стоматит. стадия выраженных изменений, токсической энцефалопатии. появление упорных головных болей без четкой локализации, жалуются на постоянную бессонницу, нарушение походки, слабость в ногах. Наблюдаются состояние страха, депрессии, снижение памяти и интеллекта. Возможны галлюцинации. Интенционное дрожание пальцев рук нередко сопровождается хорееподобными подергиваниями в отдельных группах мышц. Дрожание имеет тенденцию к генерализации, распространяется на ноги (тремор вытянутых приподнятых ног при горизонтальном положении туловища). микроорганическая симптоматика: анизокория, сглаженность носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов, разница в сухожильных и периостальных рефлексах, нарушение мышечного тонуса, гипомимия, дизартрия. Может развиваться шизофреноподобный синдром. Появляются галлюцинаторно-бредовые явления, страх, депрессия и «эмоциональная тупость». При длительном воздействии ртути иногда обнаруживаются отложения ртути в хрусталике («меркуриалентис»). Лечение должно быть комплексным, обезвреживания и выведения ртути из организма - антидотов: унитиола, сукцимера, натрия тиосульфата. Наиболее эффективен унитиол, сульфгидрильные группы которого вступают в реакцию с тиоловыми ядами, образуя нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой. К комплексообразующим соединениям, - D-пеницилламин, ноприменение его из-за побочных явлений ограничено. средства, способствующие улучшению метаболизма и кровоснабжения мозга. эмоциональной неустойчивости и нарушении сна - транквилизаторов, одновременно назначают небольшие дозы снотворных средств (фенобарбитал, барбамил). Медикаментозную терапию следует сочетать с применением гидропроцедур (сероводородные, хвойные и морские ванны), ультрафиолетового облучения, лечебной физкультуры, психотерапии. ИНТОКСИКАЦИЯ РТУТЬ ОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ чаще всего используются в виде фунгицидов для протравки семян. Используются - гранозан (этилмеркурхлорид), фунгитокс (фенилмеркурацетат), агронад (фенилмеркурбромид), радосан (метоксиэтилмеркурацетат). ПДК в воздухе рабочей зоны для всех соединений 0,005 мг/м3. Комплексные препараты, такие как меркуран (смесь этилмеркурхлорида и -изомера гексахлорциклогексана ) и меркургексан (смесь этилмеркурхлорида, -изомера гексахлорциклогексана и гексахлорбензола), предназначаются для протравливания семян пшеницы, овса, проса, льна и т. д. Ртутьорганические пестициды попадают в организм через верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу. По механизму действия ртутьорганические пестициды могут быть отнесены к тиоловым ядам. Попадая в организм различными путями, они быстро всасываются в кровь и затем проникают в различные ткани и органы, оказывая общетоксическое действие. Взаимодействуя с SH-группами клеточных белков, они изменяют энзимохимические процессы, в результате чего могут возникать глубокие нарушения углеводного, белкового и жирового обмена в тканях, приводящие к выраженным функциональным расстройствам различных органов и систем организма. Клиническая картина. Хроническое - развивается быстро или через несколько недель и месяцев. симптоматика постепенно и имеет свою специфику. В начале нарушения в ЦНС в виде астено-вегетативного синдрома: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, ослабление памяти, повышенная раздражительность. объективном обследовании - нарушения со стороны ВНС: стойкий красный дермографизм, гипергидроз, акроцианоз, повышение сухожильных рефлексов, легкий тремор пальцев рук, изредка - явления вегетативного полиневрита. При более выраженных формах хронической интоксикации - симптомы поражения диэнцефально-гипоталамической области: пароксизмальные приступы с характером вегетативно-висцеральных кризов и сопровождаются беспричинной тоской, необъяснимым страхом. Тяжелые формы - крайне редко. При них могут отмечаться органические очаговые и диффузные изменения нервной системы в виде токсической энцефалопатии или энцефаломиелорадикулоневрита. Возможны эпилептиформные припадки. симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - аритмии, брадикардии, гипотонии. Возможно развитие миокардиопатии; признаки раздражения почек (альбуминурия, микрогематурия, пиурия). В периферической крови нерезко выраженная гипохромная анемия с относительным лимфоцитозом, моноцитозом. Нередко возникает поражение кожи по типу аллергического дерматита. Лечение. При хронических интоксикациях проводится лечение унитиолом, витаминотерапия - витамин С, витамины группы В, назначают общеукрепляющую и симптоматическую терапию в зависимости от основного синдрома. В качестве лечебного средства можно использовать аэрозоль унитиола. В качестве антидота назначают D-пеницилламин по 0,15 г внутрь за 30 мин до еды (суточная доза 0,9- 3 г). Комплексное лечение включает диету, богатую солями калия, применение малых доз брома и кофеина, внутривенное вливание глюконата кальция, физиотерапию: хвойные ванны, гальванический воротник. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста). Экспертиза трудоспособности. При начальных проявлениях хронической интоксикации ртутью трудоспособность обычно сохраняется. вопрос о возможности продолжения работы в контакте со ртутью должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, с учетом конкретных условий труда (концентрации ртути на рабочем месте), динамики развития интоксикации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени и стойкости компенсации токсического процесса. В случае продолжения контакта необходимо тщательное динамическое наблюдение за больным, проведение профилактической и выделительной терапии. При нарастании интоксикации показан перевод на работу вне воздействия ртути и других токсических веществ. У больных с выраженными формами энцефалопатии, со стойкими интеллектуальными и эмоциональными нарушениями, наблюдается стойкая утрата трудоспособности.
Изменения крови при действии промышленных ядов можно условно разделить на: - общие гематологические реакции - специфические изменения. Общие гематологические реакции характеризуются однотипными изменениями состава периферической крови, которые возникают при острой интоксикации любым токсичным веществом, независимо от механизма его действия (общетоксическое, наркотическое, раздражающее, гематотропное и др.). Наиболее частыми являются изменения белой крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза с левым ядерным сдвигом, эозинофилопении, лимфопении, увеличения числа моноцитов, что является защитной реакцией организма на воздействие токсинов с участием макрофагально-лимфоцитарной системы крови. Степень выраженности измененных показателей белой крови обычно соответствует тяжести острой интоксикации. К специфическим изменениям крови относят гематологические изменения, обусловленные действием конкретного вредного фактора производственной среды, имеющие определяющее значение при установлении диагноза профессионального заболевания. Основные клинические формы поражениия системы крови: - депрессия гемопоэза (бензол, хлорбензол, гексаметилендиамин, гексаметиленамин, гексахлорциклогексан, стрептоцид, норсульфазол, сульфацил-натрия, сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, пирамидон, анальгин) - нарушение синтеза порфиринов и гема (свинец), - изменения пигмента крови:
- гемолитические анемии (мышьяковистый водород, фенилгидразин, толуилендиамин, гидроперекись изопропилбензола, уксусная эссенция, бертолетовая соль, ядовитые грибы). Механизм действия промышленных ядов на гемопоэз. Механизмы развития токсической гемодепрессии включают как возможное непосредственное цитотоксическое действие на самые ранние предшественники гемопоэза —стволовые клетки, так и на микроокружение последних (стромальные клетки костного мозга и других кроветворных органов, неклеточные элементы), следствием чего является уменьшение количества стволовых клеток, родоначальниц всех трех ростков кроветворения, нарушение их пролиферации и дифференциации. Даже при низких уровнях воздействия бензола отмечается угнетение пролиферации клеток предшественников нейтрофилов и эритроцитов компенсаторная активация гемопоэза, длительное время препятствующая развитию периферической цитопении. Гемодепрессоры вмешиваются в процессы перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окислительное фосфорилирование, что приводит к дефекту продукции и сокращение выживаемости клеток, в первую очередь - гранулоцитов. Аутоиммунные механизмы развития гемодепрессии связаны с нарушением антигенраспознающих свойств Т-лимфоцитов и их депрессивным действием на миелопоэз. Степень выраженности депрессии эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза зависит от интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора, индивидуальной чувствительности организма к его действию, состояния эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз, в особенности у женщин (манифестирующий или латентный дефицит железа, дисфункция щитовидной, вилочковой желез, яичников и др.). Клиника. Анемический синдром, преобладают общая слабость, быстрая утомляемость, частые головокружения, нередко головная боль, ощущение мушек перед глазами, одышка при физической нагрузке. Характерна бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, смещение границ относительной тупости сердца влево, над верхушкой и проекцией легочной артерии нередко выслушивается систолический шум. Лимфатические узлы и селезенка не увеличены. Геморрагический синдром с кровоточивостью десен, кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями, меноррагиями. Изменения периферической крови при воздействии гемотоксичных веществ характеризуются цитопениями, иногда транзиторными. Часто первым гематологическим симптомом является лейкопения, которая может носить транзиторный характер. Диагностическое значение имеет стойкое уменьшение количества лейкоцитов - менее 4,0 х 109/л за счет уменьшения содержания нейтрофилов, что приводит к относительному лимфоцитозу. Возможны качественные изменения лейкоцитов в виде: повышения содержания нейтрофилов с патологической зернистостью, их гиперсегментация, омоложение лейкограммы со сдвигом влево. Наряду с лейкопенией может отмечаться умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 180-10х9/л и нерезко выраженная эритроцитопения. Содержание ретикулоцитов либо нормально, либо несколько повышено (более 12 %о). При преобладании депрессия эритропоэза уменьшается содержание гемоглобина (менее 115 г/л у женщин и менее 132 г/л у мужчин) и количество эритроцитов (менее 3,7-10х12/л у женщин и менее 4-10х12/л у мужчин). Анемия обычно нормохромная, чаще умеренная. При глубокой депрессии кроветворения в крови обнаруживается выраженная панцитопения, проявляющаяся значительным уменьшением всех форменных элементов крови. При этом резко ускорена СОЭ, удлинено время кровотечения (более 6-10 мин). Стернальные костномозговые пунктаты при умеренной цитопении периферической крови характеризуется легким гипопластическим состоянием в виде снижения сегментоядерных нейтрофилов с возможным либо увеличением, либо снижением числа молодых форм миелоидного ряда, непостоянного ретикулоцитоза. Дифференциальный диагноз в рамках анемического синдрома. Выявленная анемизация требует дифференциальной диагностики с различными формами анемий иной этиологии, в основном с железодефицитной анемией вследствие кровопотерь (язвенное, геморроидальное кровотечение, носовые кровотечения при болезни Рандю-Ослера, менструальные кровопотери и др.). Такая анемия чаще встречается у женщин и сопровождается появлением сидеропенических симптомов (трофические расстройства: выпадение волос, койлонихия, ломкость ногтей, извращение вкуса - pica chlorotica, дисфагия). Общим признаком железодефицитных анемий является гипохромия, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, особенно латентная железосвязывающая способность (без сывороточного железа). Снижается процент насыщения трансферрина. Подтверждением профессионального происхождения анемии должны быть данные профессионального анамнеза, сопоставление результатов исследования крови в период предварительных и периодических медицинских осмотров, указывающие на снижение гемоглобина в период контакта с токсичным веществом, выявление других признаков, свойственных интоксикации соответствующим химическим веществом, и установление аналогичного симптомокомплекса у других лиц, работающих в тех же производственных условиях. Имеет также значение наступающее улучшение состава крови и даже полная репарация после устранения профессионального контакта с вредным химическим агентом. Лечение. Лечение токсических депрессий кроветворения зависит от степени выраженности процесса. При легких гематологических сдвигах, когда кроветворение характеризуется усилением регенераторных процессов, назначение гемостимулирующих средств нецелесообразно. Следует использовать широкий комплекс витаминов группы В и сосудоукрепляющих средств (витамины С, Р). При выраженных стойких депрессиях гемопоэза в целях стимуляции созревания молодых элементов в более дифференцированные формы назначаются гемостимуляторы и иммуностимуляторы (нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоцитин и др.), декарис. При геморрагическом синдроме хороший эффект оказывает аминокапроновая кислота, викасол или витамин К, хлорид кальция, витамин С, рутин. При глубоких панцитопениях показана комплексная терапия, направленная как на стимуляцию кроветворения, так и оказывающая заместительный эффект: неоднократные гемотрансфузии (цельной крови и ее компонентов - эритро-, тромбо- и лейкоцитной массы) в сочетании с витаминами группы В, гемостимуляторами, сосудоукрепляющими средствами и кортикостероидными гормонами. Последние наиболее эффективны при гемодепрессиях иммунного генеза. Для лечения гипопластических анемий широкое применение получили анаболические гормоны (неробол). Для лечения анемических синдромов проводят комплексную терапию, включающую гемостимуляторы, фолиевую, аскорбиновую кислоты. При дефиците железа рекомендуется прием феррамида, ферроплекса, гемостимулина, орферона и других препаратов, содержащих лактат или другие соединения железа, которые следует принимать через 1,5-2 ч после приема пищи, что обеспечивает лучшее всасывание. Экспертиза трудоспособности. Продолжительность восстановительного периода зависит от степени выраженности изменений крови и эндогенного состояния гемопоэза. Реабилитационные процессы в системе крови обычно опережают восстановление неврологических симптомов. Несвоевременное прекращение контакта с токсичным веществом при наличии легких, начальных гематологических сдвигов может вызвать прогрессирование гематологической симптоматики. Поэтому основное правило при решении вопросов экспертизы трудоспособности - прекращение контакта с вредным этиологическим фактором независимо от степени выраженности депрессии кроветворения. Наиболее правильным экспертным решением в этих случаях следует считать своевременную переквалификацию и рациональное трудоустройство на работах, не связанных с воздействием гематотропных веществ. При затяжном восстановлении гематологических нарушений и неудачном трудоустройстве оправдана выплата «процента утраты трудоспособности». |