ревматология (2). Метотрексат необходимо заменить на лефлуномид, целебрекс отменить
 Скачать 41.18 Kb.
|
|
Пациент по поводу ревматоидного артрита, с индексом DAS 28-2,1, получает метотрексат 10 мг/нед, преднизолон 10 мг/сут, целебрекс. Пациенту необходимо провести плановую операцию по эндопротезированию коленного сустава. Какая тактика ведения пациента НАИБОЛЕЕ целесообразна в данной ситуации?
Женщина 27 лет, в течение 2 лет беспокоят утренняя скованность, боль, припухлость и ограничение подвижности в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах. На Р-снимках – анкилоз мелких суставов пясти, кистовидные просветления, околосуставной остеопороз, множественные краевые эрозии лучезапястных и пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. В течение месяца беспокоят выраженная слабость, повышение температуры тела 39,3ºС. Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. В анализе крови: лейкоциты-1,5 тыс., СОЭ-60 мм/час, РФ- 360 МЕ/мл. Какое осложнение может развиться у пациентки в первую очередь?
Женщина58 лет, предъявляет жалобы на боли в коленных суставах «стартового» характера, а также при ходьбе и спуске по лестнице. Объективно – варусная деформация коленных суставов, наличие периартикулярного отека. При обследовании: ОАК – в пределах нормы. Какие признаки НАИБОЛЕЕ вероятны на Р-графии коленных суставов?
У женщины 72 лет появились жалобы на утомляемость, чувство скованности, боли в мышцах, боли в суставах, в спине без четкой локализации, парестезии, сон, который не дает чувство отдыха и восстановления сил в течение последних 6 месяцев. Объективно: болезненность без иррадиации боли при пальпации 12 контрольных точек: затылочных, заднешейных, трапецевидных, второго ребра, надостных, ягодичных. Суставы с признаками остеоартроза, полный объем движений, нет признаков воспаления. ОАК – без особенностей. СРБ – отрицательный. Ваш предварительный диагноз?
У мужчины с болями в спине перемежающими болями в ягодицах более 6 месяцев, беспокоящие больше по утрам и уменьшающиеся при движении не удалось выявить каких-либо изменений при рентгенографии илео-сакральных сочленений. У пациента также имеется артрит правого коленного сустава. Инфекционный характер поражения суставов исключен. Семейный анамнез: у дяди - неспецифический язвенный колит. При иммуногенетическом исследовании выявлен HLA-B27. Что может быть выявлено при МРТ илеосакральных сочленений с вероятностью 90%?
У пациентки 55 лет с ревматоидным артритом, получающей преднизолон и метотрексат при денситометрии был выявлена плотность костной ткани 65% от возрастной нормы. Ей назначены препараты кальция 1500 мг/сут и Д3 400 МЕ\сут. У пациентки менопауза. Какой препарат рекомендуется добавить к лечению?
Мужчина 42 лет жалуется на боли и припухлость в левом коленном суставе. За месяц до появления болей в суставах перенес острую дизентерию. Объективно: дефигурация левого коленного сустава, гиперемия кожи. В крови: эр- 4,2× 1012/л,млн., лейк -11 × 109/л, СОЭ - 26 мм/час. Лечение антибиотиками и диклофенаком в течение 3 месяцев оказалось неэффективным. Какой препарат предпочтительнее добавить к лечению данному пациенту?
Больной Н., 45 лет жалуется на боли, припухлость в левом коленном суставе и правой пятке. Около месяца назад лечился по поводу острой дизентерии. Об-но: дефигурация левого коленного сустава и области правой пятки, гиперемия кожи. В крови: эритроциты – 4,2 млн., лейкоциты – 11 тыс., СОЭ – 26 мм/час. Вероятный диагноз:
Женщина 78 лет, обратилась по поводу сильных болей в спине (грудной отдел позвоночника), возникших при подъеме пакета с продуктами. Боли носят опоясывающий характер, усиливаются при малейшем движении, смене положения тела. С какого исследования необходимо начать диагностический поиск?
Пациент П. 40 лет, по поводу подагры в течение недели принимал кетонал 3 раза в день. Вчера заметил черный цвет стул Отмечает головокружение, слабость, одышку. Вы диагностируете:
У больного 68 лет резко покраснел и припух первый палец правой стопы. Травм не было. Быстро поможет установить диагноз:
У 39-летнего пациента 6 месяцев назад был приступ боли, сопровождающийся припуханием I пальца левой стопы. В настоящее время беспокоит болезненность голеностопного сустава правой ноги. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови повышен Вы назначите:
Мужчина 40 лет, жалуется на слабость, лихорадку, миалгию, артралгию, боли в животе, в области яичек, головные боли и похудание на 7 кг за 2 месяца. При обследовании: «сетчатоеливедо» на коже, орхит. Явления множественных мононевритов- берцовых, ульнарных и икроножных нервов. АД 160/100 мм рт ст. В ОАК – лейкоциты 16,7× 109/л, эозинофилы – 15%, СОЭ 69 мм/ч. В ОАМ – белок 0,26 г/л;креатинин – 123 мкмоль/л, HBsAg положительный, ПЦР HBV ДНК – положительно.При проведении абдоминальной ангиограммы выявлены множественные микроаневризмы, окклюзии и стенозы мелких и средних сосудов. Какой диагноз из перечисленных диагнозов НАИБОЛЕЕ вероятен?
Для дифференциации суставного синдрома проведена биопсия кожно-мышечного лоскута, где выявлена картина хронического пролиферативного процесса, наличие «рисовых телец». Для какого заболевания из перечисленных наиболее характерна данная картина?Дерматомиозит У женщины 28 лет наблюдаются боли в мелких суставах кистей с ограничением подвижности. При проведении дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и СКВ, решающий показатель для постановки диагноза:
У пациентки с ревматоидным артритом в течение 8 лет наблюдаются боли в мелких суставах кистей с ограничением подвижности, спленомегалия. Лабораторный показатель подтверждающий синдром Фелти:
У 58-летней пациентки артрит лучезапястных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов кистей, длящийся около 8 месяце Отмечается утренняя скованность около 2-3 часо Для уточнения диагноза более «специфичным» маркером является:
Пациент 35-ти лет. Жалуется на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движений. Впервые боли появились 4 года назад, сопровождались субфебрилитетом. Лечился массажем и тепловыми процедурами. Через год усилилась скованность в позвоночнике. При осмотре: бледен, питание снижено. Движения в позвоночнике резко ограничены, сглаженность физиологических изгибов, выраженная атрофия мышц спины, бедер. ОАК: эр 4,0 млн., л 5,7 тыс., СОЭ 26 мм/ч, СРБ 25 мг/л. Для диагностики заболевания в обязательном порядке выполняется: HLA-B27, рентген, МРТ позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции
Женщина 67 года жалуется на прогрессирующую мышечную слабость в конечностях, боли в мышцах; поперхивание как твердой, так и жидкой пищей; охриплость голоса. При обследовании выявлены гелиотропная кожная сыпь, положительные симптомы «рубашки» и Готтрона, значительное повышение уровня креатинфосфокиназы, антинуклеарные антитела. Выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Какое обследование следует провести для уточнения диагноза? Биопсия кожно-мышечного лоскута Пациентка с ревматоидным артритом, активность 3, рентгенстадия 3-4, в виду неэффективности базисной терапии решено провести биологическую терапию. При обследовании до начала лечения: HBsAg –отр, antiHBs – отр., antiHBcIgM – отр., antiHBcIgG – положит., HBeAg – отр., antiHBe – отр; anti-HCV – положит. ПЦР HBV ДНК-отр. ПЦР HCV РНК – 1,1х106/мл. Биохимия: АЛТ – 32 МЕ/мл, АСТ – 14 МЕ/мл. РФ – резко положительный. Какая тактика биологической терапии наиболее целесообразна?
Мужчина 40 лет жалуется на боли и припухлость в левомколенномсуставе.За месяц до появления болей в суставах перенес оструюдизентерию. Объективно: дефигурация левого коленного сустава, гиперемия кожи. В крови: эр- 4,2× 1012/л,млн.,лейк -11 × 109/л, СОЭ - 26 мм/час. Лечение антибиотиками и диклофенакомв течение 3 месяцев оказалось неэффективным. Какой препарат НАИБОЛЕЕ целесообразно добавить к лечению?
Девушка 20 лет, сварщица. Заболела остро, появилась температура тела до 39ºС, боли в горле, покашливание, покраснение лица, которые она связала с ожогом. Самостоятельно принимала ампициллин, парацетамол. В связи с нарастанием симптоматики обратилась к врачу общей практики. Об-но: гиперемия и отечность лица. На лице, груди, спине эритематозно-папулезная сыпь. Лимфоаденопатия. Афтозный стоматит. Алопеция. Сердце увеличено, тоны приглушены. АД-150/90 мм.рт.ст. ЧСС-110 в мин. Гепатомегалия. В крови: эр-3,2х10 12 /л, Нв-100 г/л, лейкоциты -3,0х10 9 /л, СОЭ-40 мм/ч. ОАМ: белок-0,9 г/л, эр-1-8 в п/зр. Какая терапия НАИБОЛЕЕ показана пациентке? ГКС-пульстерапия с метилпреднизолоном.
У девушки 22 лет 2 месяца назад появилась лихорадка до 39°С, которая держится 1,5-2 часа, затем снижается до нормы и самочувствие улучшается. Одновременно с подъемом температуры появляется боль в горле, суставах и мышцах; сыпь в местах трения одеждой цвета «лососины». При осмотре выявлены увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов; припухлость и локальная гипертермия суставов кистей; спленомегалия. В крови: гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты-19 х 109/л, палочкоядерные – 25%, СОЭ-55 мм/ч. РФ–отрицательный. Уровень ферритина – резко повышен. Лечение антибиотиками не дало эффекта. Ваша лечебная тактика?
Пациентка 44 лет жалуется на боли, скованность в коленных, локтевых и суставах кистей, покраснение кожи лица, шеи, повышение температуры до 39ºС. При осмотре: на коже спинки носа, скул и шеи в зоне «декольте» - эритематозный дерматит. Отеки на лице, на нижних конечностях. Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум, тахикардия. АД 140/90 мм.рт.ст. ОАК: Эр- 2,1 х10 12/л, Нв 90 г/л, СОЭ-40мм/ч; ОАМ: белок - 2,88г/л, Л- 7-8 в п/з, Эр-10-12 в п/з, гиалиновые цилиндры_ 3-4 в п/з; креатинин крови -130,0 мкмоль/л, клубочковая фильтрация -72,0 мл/мин. Какая терапия НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНА?
Какой характер кровотечения служит признаком наружного артериального кровотечения: Быстрое и пульсирующее кровотечение Достоверным признаком клинической смерти является: Отсутствие пульса на сонной артерии Эффективным мероприятием оказания неотложной помощи при отёке лёгких является: применение наркотических анальгетиков Для эффективной реанимации взрослому, частота компрессий грудной клетки должна составлять: 100-120 в минуту Появление у пациента при кашле мокроты алого цвета указывает на: лёгочное кровотечение Шкала Глазго используется для оценки: уровня угнетения сознания Основным ЭКГ признаком некроза участка сердечной мышцы является: широкий и глубокий зубец Q Укажите раствор для промывания желудка при остром отравлении уксусной кислотой: чистая вода У пожилого пациента внезапно появилась острая боль за грудиной, затем сухой кашель, головокружение. Чуть позже развилась одышка инспираторного типа и диффузный цианоз в сочетании с бледностью кожи. Визуально определяется патологическая пульсация в эпигастральной области. Перкуторно отмечается - расширение правой границы сердца, аускультативно - акцент II тона и раздвоение его над легочной артерией. Состояние, возникшее у пациента можно идентифицировать как:
У девочки 12 лет появились боли в крупных суставах, субфебрилитет, присоединились головная боль, головокружение, резкое снижение остроты зрения, повышение температуры до 38°. Об-но: границы сердца увеличены влево, выслушиваются приглушенные тоны сердца, шум в зоне абсолютной тупости сердца не связанный с фазами сердечного ритм Назначение какого лекарственного средства целесообразно в данной ситуации? НПВП и АБ? Мальчик 12 лет, обратился к врачу с мамой с жалобами на боли, припухлость и выраженное ограничения движения левого коленного сустава и ягодичной области, боли в левой стопе при ходьбе. Из анамнеза: 1 месяц назад перенес кишечную инфекцию. При обследовании выявлена болезненность в области левого ахиллова сухожилия, артрит левого коленного сустава, положительный симптом Кушелевского и Макарова. У отца мальчика был выявлен псориатический артрит. АНА и РФ – отрицательные. HLA-B27 - положительный. Рентген снимок костей таза и позвоночника патологии не выявил. Какой результат МРТ илеосакральных сочленений наиболее вероятен? отек костной ткани прилегающей к илеоскаральным сочленениям? Девочка 11 лет заболела остро после переохлаждения: лихорадка 38°, через неделю поднялась до 39° и появилась сильная боль и припухлость в лучезапястных суставах, утренняя скованность до 12 ч дня; боль в коленных и плечевых суставах. Состояние расценили как осложнение ОРВИ и лечили антибиотиками без эффект Объективно: резкое ограничение подвижности лучезапястных суставов, припухлость, локальная температура, положительный симптом сжатия кистей, увеличены подмышечные, локтевые лимфоузлы, печень +1,5 см, селезенка +2 см. ОАК: Эр – 3,0, Нб – 98 г/л, Л- 15,9 *109/л, Нф – 78%, Лф – 19%, СОЭ 48 мм/ч. Ваш предварительный диагноз? Ювенильный ревматоидный артрит? У 15-летнего мальчика полгода назад на переднебоковой поверхности левого бедра появилось пятно бледно - розового цвета, не беспокоившее больного, но увеличившееся до 5 см в диаметре; затем появились еще четыре пятна ярко - красного цвета. Секреция сальных, потовых желёз и все виды чувствительности в очаге поражения отсутствуют. Лабораторные исследования патологии не выявили. Ваш предварительный диагноз?Ответа не знаю Мальчик 12 лет после игры в футбол у него заболело колено. На Р-графии в боковой проекции коленного сустава увеличение и фрагментация бугристости большеберцовой кости, отек подлежащих мягких тканей. Проведено лечение нимесулидом. Но через несколько недель у мальчика снова заболело колено и стало больно наступать на пятку. Ахиллово сухожилие болезненно при пальпации. Какой диагноз? Ювенильный спондилартрит? Мальчик 10 лет, с жалобы на боли в животе и в голеностопных суставов. При осмотре: границы сердца расширены во все стороны на 2 см, пульс 120 в 1 минуту, 1 тон ослаблен, "мягкий" систолический шум на верхушке сердца. О каком заболевании можно подумать в первую очередь? ОРЛ(артрит, кардит) Девочка 14 лет, жалобы на слабость, одышку, потливость, артралгии. Температура – 37,8ºС. Ухудшение после очередной ангины. В возрасте 8 лет болели суставы. Объективно: в легких выслушивается крепитация в нижних отделах, ритм сердца нерегулярный, пальпируется сердечный толчок. При аускультации: диастолический шум на верхушке сердца, акцент 2 тона на легочном стволе. Что будет выявлено при эхокардиографии? Митральный стеноз Мальчик 14 лет, высокий и худощавый. При аускультации на верхушке выслушивается щелкающий звук в интервале между I и II тонами сердца. ЭКГ – вертикальное положение ЭОС, синусовый ритм, дыхательная аритмия. Какое обследование следует провести для уточнения диагноза? ЭХО-кардиография Девочка, 10 лет, жалуется на боли в коленных, голеностопных суставах, пятках, нижней части спины и утреннюю скованность, преимущественно ночью, уменьшающиеся после утренней зарядки. На момент осмотра: задержка роста, правая нога немного удлинена, коленный и голеностопный суставы дефигурированы, локальная гипертермия, болезненность при сжатии и ограничение подвижности из-за боли. СОЭ 25 мм/ч. Инфекционные заболевания были исключены. АНА отрицательные, РФ – отрицательный. Острота зрения резко снижена. Какое обследование необходимо назначить для уточнения диагноза? HLA-B27, рентген, МРТ позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции Мальчика 10 лет принес отец на руках к врачу с жалобами на боли, припухлость и выраженное ограничения движения в правом голеностопном суставе и нижней части спины, утреннюю скованность, лихорадку до 38 º. Из анамнеза: неделю назад после хождения на горы появились боли в пятках и нижней части спины в покое. Два дня назад появилась лихорадка, светобоязнь и затруднения при открывании глаз.Объективно: артрит правого голеностопного сустава, положительный симптом Кушелевского. ОАК: Hb - 120 г/л, лейкоциты - 10,0х109 /л, СОЭ - 40 мм/час, СРБ – 45,4 мг/мл, АСЛ-О - 1:100 МЕ/л, РФ – 10 МЕ/мл. Реакции Райта и Хаддлсона – отрицательно.На МРТ выявлен отек костной ткани прилегающей к илеоскаральным сочленениям. Какое внесуставное проявления заболевания наиболее вероятно развился у мальчика? Увеит |