|
|
Министерства труда и социального развития Новосибирской области
Журнал
учета выявленных факторов риска семейного неблагополучия __________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта системы профилактики)
начат_____________________________
окончен___________________________
№ п/п
|
Дата поступления сведений
|
Источник поступления сведений
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
ребенка
|
Дата рождения ребенка
|
Место обучения ребенка
|
Сведения о родителях (законных представителях)
|
Адрес места жительства, регистрации семьи
|
Основания для извещения
|
Дата направления извещения
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
|
телефон
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Извещение об обнаружении факторов риска семейного неблагополучия
Наименование органа(учреждения) системы профилактики, передающего информацию:
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) /должность/телефон специалиста, ответственного за передачу информации:
|
|
Дата передачи информации:
|
|
Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) ребенка:
|
|
|
Дата рождения:
|
|
Пол: М
|
|
Пол: Ж
|
|
Адрес фактического проживания:
|
|
|
|
Основания для извещения/оценки
(факты неблагополучия):
|
|
|
Место обучения/работы ребенка
Наименование учреждения (класс)
|
Адрес
|
Телефон
|
Примечания
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) матери, телефон:
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) отца, телефон:
|
|
|
Проверка сигнала о фактах
неблагополучия:
| | | |
Первичная оценка:
| |
Проведена частично
Проведена полностью
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) /должность/телефон специалиста, проводившего первичную оценку:
|
|
|
Приложения к извещению:
(только для специалистов КЦСОН и ООиП)
|
Оценка показателей неблагополучия ребенка
|
Оценка факторов риска семейного неблагополучия
|
Руководитель субъекта системы профилактики _________________________________________
(расшифровка подписи)
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Порядку межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Новосибирской области по раннему выявлению и предотвращению детского и семейного неблагополучия, организации работы с несовершеннолетними и семьями по профилактике социального сиротства
|
Форма «Оценка показателей неблагополучия ребенка»
Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) ребенка, класс/группа:
|
|
Наименование органа(учреждения) системы профилактики:
|
|
Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) /должность/телефон специалиста, проводившего оценку:
|
|
Дата заполнения:
|
| |
|
|
Скачать 311.97 Kb.