|
|
Министерства труда и социального развития Новосибирской области
Предложения по дальнейшей работе с семьей/ребенком
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации_______________________________________________ ___________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (подпись) (дата)
Ответственный специалист _________________________________________ _____
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность (подпись)
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
к Порядку межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Новосибирской области по раннему выявлению и предотвращению детского и семейного неблагополучия, организации работы с несовершеннолетними и семьями по профилактике социального сиротства
|
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий семьи
Наименование учреждения:
|
|
Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии), должность
специалиста (-ов), проводивших обследование:
|
|
Дата обследования:
|
|
1.Сведения о семье
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) обследуемого:
|
|
|
Дата рождения:
|
|
№ телефона:
|
|
Образование:
|
|
Адрес фактического проживания:
|
|
Место работы/должность
/режим работы:
|
|
Основания для обследования*:
|
|
*личное обращение (указать цель обращения); сигнал от физ. лица/учреждения системы профилактики (наименование учреждения/цель обследования)
1.Состав проживающих:
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) полностью/год рождения
|
Статус проживающих по отношению к
несовершеннолетнему
|
Место
учебы/работы/ должность/режим работы, оформлены ли трудовые отношения/Если не работает, то с какого времени
|
1.Лица, связанные родством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, связанные родством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие раздельное хозяйство:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, не связанные родством, но проживающие совместно:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Семейное положение
законного представителя
ребенка/детей:
|
Состоит в официальном браке
Не замужем/не женат
Официально в разводе
|
Вдова/вдовец
Живут совместно
Живут раздельно
_____________________
|
Состоит/не состоит семья на учете в органах соцзащиты:
|
Если да, то с какого года
|
2. Структура доходов семьи (заполняется только на членов семьи, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство).
Заработная плата:
|
Кто получает (члены семьи)
|
Размер
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные
источники доходов:
|
Кто получает (члены семьи)
|
Размер
|
|
|
|
|
|
|
Льготы/пособия
/выплаты:
|
Кто получает (члены семьи)
|
Размер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Какие льготы/
пособия
/выплаты необходимо оформить:
|
Кому из членов семьи:
|
Какие:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднемесячный доход семьи составляет:
|
|
Среднедушевой доход составляет:
|
|
По каким обязательствам у семьи есть задолженность (кредиты, ипотека, долг ЖКХ, алименты, др.):
|
|
|
|
|
Требуется ли семье помощь в получении/восстановлении документов?
(если да, то каких именно)
|
|
|
|
|
3.Условия проживания (подчеркнуть):
Жилая площадь, составляет _________ кв.м., состоит из ________ комнат и кухни
|
Собственность/социальный найм/ съемное/жилье родственников/нет собственного жилья
|
Частный дом/благоустроенная квартира/неблагоустроенная квартира
|
Доступ к жилью: наличие ограды/кодовый замок/наличие собаки во дворе
|
Центральное отопление/печное отопление/газовое
|
Холодная вода/горячая вода
|
Потребность в топливе (да/нет)
|
Канализация (да/нет)
|
Ванна/душ/баня
|
Газовая плита/электрическая плита
|
*Заполняется в случае, если жилье в собственности или социальном найме
|
Да/нет/
неприменимо
|
|
Угрожает ли состояние жилья жизни и здоровью ребенка/детей? (в т.ч. доступ к опасным предметам, электроприборам, газу, печному оборудованию, медикаментам, и т.п.)
|
|
Если да, то указать причину и вид опасности
|
Удовлетворительно ли состояние
жилья? (учитывайте аварийность, непригодность для проживания, соответствие санитарно-эпидемиологическим нормам и др.)
|
|
Если нет, то укажите причину
|
Есть ли у ребенка/детей место для сна, игр, занятий
|
|
Если нет, то укажите причину
|
Есть ли минимальный набор необходимой мебели и посуды, продуктов питания
|
|
Если нет, то указать в чем необходимость
|
Имеется ли необходимое бытовое оборудование для приготовления и хранения продуктов
|
|
Если нет, то указать в чем необходимость
|
Есть ли у семьи подсобное хозяйство
|
|
Если да, то укажите в каком состоянии
|
Есть ли явные признаки жестокого обращения (синяки, ссадины, др.):
|
|
Если да, то какие
|
4. Дополнительная информация
Взаимоотношения между членами семьи во время обследования:
|
Доброжелательные
Спокойные
Безразличные
Раздражительные
|
Примечания:____________________________
______________________________________
________________________________
|
Члены семьи во время обследования
по отношению к ребенку/детям:
|
Проявляют заботу
Показывают близость отношений
Не взаимодействуют
|
Делают замечания
Не реагируют на просьбы и вопросы
Примечания: ____________________________
________________________________________
__________________________________
|
Обследуемый по отношению к специалисту (-ам):
|
Легко идет на контакт
Готов к обсуждению имеющихся проблем
Растерян
|
Демонстративно безразличен
Агрессивен
Избегает общения
Примечания____________________________
_________________________________________
|
Какие проблемы/причины проблем обозначает семья во время посещения (перечислить):
|
|
|
|
|
Дополнительная информация об особенностях семьи, факторах, влияющих на отношения в семье (особенности отношений между членами семьи, особенности здоровья, социальный статус, др.):
С актом ознакомлен:
Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) обследуемого___________________________________подпись_______________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) специалиста___________________________________подпись________________
|
ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
к Порядку межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Новосибирской области по раннему выявлению и предотвращению детского и семейного неблагополучия, организации работы с несовершеннолетними и семьями по профилактике социального сиротства
|
СОСТАВЛЕНА:
|
УТВЕРЖДЕНА:
|
Куратор семьи
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность) ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование организации)
|
_____________________________________
КДН и ЗП по месту жительства (нахождения) ребенка
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
|
Руководитель организации
|
|
__________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи)
|
|
«____»________ 20____ г.
|
«____»________ 20____ г.
|
м.п
|
|
|
Скачать 311.97 Kb.