Робочий зошит_ендокринологія_4 курс_студенти. Міністерство охорони здоровя України Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Тема 8 Захворювання прищитоподібних залоз. Гіперпаратиреоз. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка, клінічні форми гіперпаратиреозу. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Показання до оперативного лікування. Гіпопаратиреоз. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Клінічні форми. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Навчальні цілі: ▪ Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми, що супроводжують, гіперпаратиреоз, гіпопаратиреоз. ▪ Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень прищитоподібних залоз. Студент повинен знати: ▪ Етіологію, патогенез, основні клінічні ознаки гіперпаратиреозу та гіпопаратиреозу, методи їх лікування. Студент повинен вміти: ▪ Діагностувати гіперпаратиреоз та гіпопаратиреоз. ▪ Проводити диференційну діагностику гіперпаратиреозу та гіпопаратиреозу з іншими захворюваннями, визначати план необхідного лікування. ▪ Надати невідкладну допомогу при гіперкальціємічній та гіпокальціємічній кризі. Основні терміни теми Термін Визначення Визначення паратгормону Визначення кальцію, фосфору крові Визначення азотвидільної функції нирок Дослідження осмолярності плазми крові Остеопороз Гіпокальціємічний криз Завдання для самостійного опрацювання теми Завдання 1 Заповнити таблицю класифікації гіперпаратиреозу, гіпопаратиреозу Категорії Класифікаційні ознаки Гіперкальціємія Гіпокальціємія Псевдогіперпаратиреоз Завдання 2 Заповніть таблицю основних симптомів чи клінічних ознак уражень органів та систем при гіперпаратиреозі, гіпопаратиреозі Орган/система Ознаки ураження органів/систем Серцево-судинна Травна Опорно-рухова Репродуктивна Виділення Нервова Ендокринна Очі 26 Завдання 3 Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних та інструментальних обстежень хворого на гіперпаратиреоз, гіпопаратиреоз № Метод обстеження Мета обстеження 1 Визначення концентрації паратгормону крові 2 Визначення концентрації кальцію та фосфору крові 3 Рентгенографія кісток черепа та трубчастих кісток 4 Денситометрія скелету 5 Визначення концентрації вітаміну D крові 6 Сканування прищитоподібних залоз Завдання 4 Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії • ______________________________________ • ______________________________________ • ______________________________________ • ______________________________________ • _____________________________________ Завдання 5 Заповніть таблицю препаратів для лікування гіперпаратиреозу, гіпопаратиреозу Препарат Мета призначення Тестові запитання 1. Хвора 47 років, протягом 4 років зверталась до різних спеціалістів зі скаргами на слабкість у кінцівках, постійний біль у литкових м’язах та спині. На рентгенограмі кісток виявлено остеопороз, кісти, патологічні переломи. Рівень кальцію в крові підвищений. Який з наведених діагнозів найбільш імовірний? А. Мієломна хвороба В. Первинний гіперпаратиреоз С.Остеобластома D.Постменопаузальний остеопороз Е. Саркома Юнга 27 2. У 32-річної хворої через декілька годин після видалення прищитоподібних залоз виник напад, який супроводжувався судомами, ларингоспазмом, судомами дихальної мускулатури. Яку першу медикаментозну допомогу необхідно надати хворій? A Прозерин в/в 0,05%, 0,5-1 мл B Кальцію хлорид в/в 10%, 5-10 мл C Атропіну сульфат в/в 0,1%, 0,5-1 мл D Калію хлорид всередину 10%, по 1 стол. ложці E Дібазол в/м 0,5%, 2 мл 3. Хвора прооперована у зв’язку з дифузним токсичним зобом. Через 2 тижні після операції у неї з’явилися короткочасні судомні скорочення м’язів кінцівок, парестезії. Судоми виникали 1- 2 рази на день, частіше під час роботи. Об’єктивно: пульс – 72 за 1 хв, АТ 120/70 мм рт.ст. З боку внутрішніх органів відхилень від норми не виявлено. Наявні симптоми Хвостека, Труссо. Вкажіть можливий діагноз. A Полінейропатія B Гіпотиреоз C Гіпопаратиреоз D Астено-невротичний синдром E Епілепсія 4. Хвора 63 років, оперована з приводу багатовузлового еутиреоїдного зобу великих розмірів. З технічними труднощами вимушено виконана субтотальна резекція обох часток щитовидної залози. На 4- й день після операції з’явились судоми м’язів обличчя і верхніх кінцівок, біль в животі. Позитивні симптоми Хвостека і Труссо. Чим найімовірніше зумовлений такий стан хворої? А. Післяопераційним гіпотиреозом. В. Тиреотоксичним кризом. С. Пошкодженням зворотнього нерва. D. Недостатністю паращитовидних залоз. Е. Трахеомаляцією. 5. Хвора 35-ти років на 2 добу після операції з приводу змішаного токсичного зобу II скаржиться на біль у ділянці серця. На ЕКГ: подовження інтервалу Q-T. Симптоми Хвостека, Трусо чітко не визначені. Виставлено попередній діагноз прихованої тетанії. Яке дослідження треба провести для підтвердження діагнозу? A. Визначити вміст кальцію і фосфору у крові B. Визначити вміст тиреотропного гормону C. Визначити вміст калію D. Визначити вміст натрію E. Визначити вміст тиреоїдних гормонів у крові 6. У хворої 26-ти років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІІ ступеня, тиреотоксикозу середньої важкості, на 2 добу після операції з'явилися судоми кистей, стоп та обличчя. Симптоми Хвостека, Трусо позитивні. Хвора скаржиться на болі в ділянці серця. На ЕКГ - подовження інтервалу Q-T. Яке ускладнення виникло у хворої? A. Гіперпаратиреоз B. Тиреотоксична міокардіодистрофія C. Тиреотоксичний криз D. Парез гортанних нервів E. Гіпопаратиреоз 7.У жінки 46 років після субтотальної резекції щитоподібної залози з’явились збентеженість, парастезії в ділянці обличчя, кінцівок, утруднення дихання, періодично судоми литкових м’язів. Які ліки слід призначити з метою профілактики різкого загострення стану? А. Нітрати. B. Нейролептичні засоби. C. Транквілізатори. D. Препарати кальцію. E. Бета-блокатори. 28 8.Жінка 68 років, госпіталізована з переломом ребра. Протягом останніх 5 років перенесла переломи хребта, кісток гомілки. Відчуває слабкість м’язів, втомлюваність. Поступово втрачає вагу. Два роки тому виявлено камені в обох нирках. Рівень кальцію у крові підвищений. Коливання питомої ваги сечі – 1004-1010. Для якого захворювання найбільш імовірна наведена клінічна картина? А. Первинний гіперальдостеронізм. B. Нецукровий діабет. C. Гіперпаратиреоз. D. Клімактеричний синдром. E. Вторинний пієлонефрит. 9.Хвора 42 років, прооперована у зв’язку з дифузним токсичним зобом. Через 2 тижні після операції у неї з’явились короткочасні судоми скорочення м’язів кінцівок, парастезії. Судоми виникали 1-2 рази на день. З боку внутрішніх органів відхилень від норми не виявлено. Наявні симптоми Хвостека, Труссо. Яке ускладнення виникло у хворої? А. *Гіпопаратиреоз. B. Гіпотиреоз. C. Полінейропатія. D. Астено-невротичний синдром. E. Гіперпаратиреоз. 10. У 32-річної хворої через декілька годин після видалення прищитоподібних залоз виник напад, який супроводжувався судомами, ларингоспазмом, судомами дихальної мускулатури. Яку першу медикаментозну допомогу необхідно надати хворій? A Прозерин в/в 0,05%, 0,5-1 мл B Кальцію хлорид в/в 10%, 5-10 мл C Атропіну сульфат в/в 0,1%, 0,5-1 мл D Калію хлорид всередину 10%, по 1 стол. ложці E Дібазол в/м 0,5%, 2 мл Ситуаційна задача № 1 Хвора М., 30 років скаржиться на почуття “оніміння” і “повзання комах” в стопах, кистях, судоми пальців рук. Два місяці тому хвора прооперована з приводу багатовузлового зобу. Скарги з’явились через кілька днів після оперативного втручання. Об’єктивно: зріст – 167 см. Маса тіла 64 кг. В області щитовидної залози – післяопераційний рубець. Лімфовузли не збільшені. Шкіра звичайних властивостей PS – 80 в 1 хв., ритмічний. АТ – 120/80 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, ослаблені. Симптом Хвостека позитивний, симптом Труссо – позитивний. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при пальпації м’який, без болі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Набряків немає. Допоміжні методи дослідження: Загальний аналіз крові – в нормі, кальцій – 2,0 мм/л, фосфор – 1,7 мм/л, натрій крові – 138 мм/л,калій – 4,8 мм/л, ОТТГ натще – 4,8 мм/л, ч/з 2 год. – 5,8 мм/л. На ЕКГ ритм синусовий, ЧСС – 72 в 1 хв. Відмічається подовження інтервалу Q-T, сплощений зубець Т. 1. Поставте діагноз. 2. Які з перерахованих досліджень, підтверджують діагноз? 3. Призначте лікування хворій. Ситуаційна задача № 2 Жінка 43 роки. Вважає себе хворою на протязі 2-3 років. Хвороба розвивалась поступово, біль і слабкість в ногах, стало тяжко підніматися по сходах, не може довго стояти. За два роки схудла на 8 кг, з’явилась поліурія. Об’єктивно: зниження маси тіла. АТ – 150/90 мм рт. ст. Зі сторони внутрішніх органів без змін. Лабараторні дані: Hb – 116 г/л, ер. – 3,9×10 12 /л, аналіз сечі – питома вага – 1010, білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 10-15 в п/з, цукор крові – 5,2 ммоль/л. Кальцій крові – 3,2 ммоль/л, фосфор – 0,48 ммоль/л УЗД нирок – камінь правої нирки. 1. Про яке захворювання йде мова? 2. Які дослідження необхідно провести, щоб підтвердження діагнозу? 3. Лікування. 29 Виписати рецепти Препарати кальцію та вітаміну Д3 (Кальцій Д3 Никомед форте, Кальцемін адванс) – таблетки Дегідротахістерол (Тахістин, АТ-10) – краплі оральні Альфакальцидол (Альфа Д3 Тева) – таблетки Розчин кальцію хлориду 10% - ампули Розчин кальцію глюконату 10% - ампули Золедронова кислота (Акласта, Блазтер, Метакос) – флакони Алендронова кислота (Алендрос ) – таблетки Ібадронова кислота (Бонвіва) – таблетки 30 Заняття 5 Тема 9. Синдром тиреотоксикозу. Дифузний токсичний зоб. Класифікація. Клініка. Дані параклінічних методів обстеження. Диференційний діагноз. Тема 10. Лікування дифузного токсичного зобу. Антитиреоїдні препарати, хірургічне лікування. Післяопераційні ускладнення. Тиреотоксична криза. Клініка. Діагностика. Лікування. Особливості перебігу захворювання і лікування у підлітків, вагітних, людей похилого віку. Навчальні цілі: ▪ Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми, що супроводжують тиреотоксикоз. ▪ Ознайомити студентів з методами діагностики тиреотоксикозу, показаннями до їх застосування, методиками виконання. ▪ Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень. ▪ Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень щитоподібної залози. Студент повинен знати: ▪ Етіологію, патогенез, клініку, методи діагностики тиреотоксикозу, показання до хірургічного лікування. Студент повинен вміти: ▪ Діагностувати тиреотоксикоз, визначати тактику лікування. ▪ Проводити диференційну діагностику тиреотоксикозу з іншими захворюваннями щитоподібної залози. ▪ Надати невідкладну допомогу при тиреотоксичній кризі. ▪ Пальпувати щитоподібну залозу та реґіонарні лімфатичні вузли. Основні терміни теми Термін Визначення Тиреотоксикоз Токсичний зоб Тиреотоксичний криз Тироксин Трийодтиронін Антитіла до рецепторів тиреотропіну Тіонаміди Завдання для самостійного опрацювання теми Завдання 1 Заповнити таблицю класифікації тиреотоксикозу Категорії Класифікаційні ознаки Тиреотоксикоз Тиреотоксикоз субклінічний Тиреотоксикоз маніфестний Тиреотоксикоз ускладнений Дифузний токсичний зоб Вузловий токсичний зоб Токсична аденома щитоподібної залози Йодіндукований тиреотоксикоз Претибіальний набряк Офтальмопатія Тиреотоксичний криз 31 Завдання 2 Заповніть таблицю основних симптомів чи клінічних ознак уражень органів та систем при тиреотоксикозі Орган/система Ознаки ураження органів/систем Серцево-судинна Травна Опорно-рухова Репродуктивна Виділення Нервова Ендокринна Очі Завдання 3 Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних та інструментальних обстежень хворого на тиреотоксикоз № Метод обстеження Мета обстеження 1 Визначення тиреоїдних гормонів крові 2 Визначення концентрації тиреотропіну 3 Визначення концентрації антитіл до рецепторів тиреотропіну 4 Загальний аналіз крові 5 Визначення глікемії та глікованого гемоглобіну 6 Сонографія щитоподібної залози 7 Енергетична еходоплерографія щитоподібної залози 8 МРТ органів шиї та загрудинного простору Завдання 4 Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії • ______________________________________ • ______________________________________ • ______________________________________ • ______________________________________ • _____________________________________ Завдання 5 Заповніть таблицю препаратів для лікування тиреотоксикозу Препарат Мета призначення Тестові запитання 1. У хворої 30 років після перенесеного грипу постійно присутня слабкість, роздратованність, пітливість. Хвора схудла, з’явився тремор, серцебиття, екзофтальм. При огляді: шкіра волога, екзофтальм, пульс – 120 за 1 хв., щитоподібна залоза збільшена в розмірах, м’яка, безболісна. ТТГ крові – 0,2 мМО/л (N – 0,4-4 мМО/л). Ваш діагноз? 32 A Ендемічний зоб B Дифузний токсичний зоб C Автоімунний тиреоїдит D Дифузний нетоксичний зоб E Рак щитоподібної залози 2. У перші години після субтотальної резекції щитоподібної залози з приводу токсичного зоба в хворої з’явилося виражене психічне і рухове порушення. Різка гіперемія лиця, шиї, верхніх та нижніх кінцівок. t тіла – 40-41°С, підвищена пітливість. Стрімко зростає тахікардія, до 140-200 на хв., миготлива аритмія. Яке ускладнення розвивається у хворої? A Асфіксія B Анафілактичний шок C Гіпопаратиреоз D Інфаркт міокарда EТиреотоксичний криз 3. Жінка 37 років лікується в стаціонарі у зв’язку з тиреотоксикозом важкого перебігу, зобом 2 ст., ендокринною офтальмопатією. вживає мерказоліл в дозі 60 мг/добу. На 3 тижні лікування почало турбувати відчуття здушування в горлі. Назвіть можливу причину погіршення стану хворої. A Невротичний стан B Алергія до мерказолілу C Медикаментозний гіпотиреоз D Неефективність лікування мерказолілом E Зобогенний вплив мерказолілу 4. У пацієнтки 40 років, що хворіє на автоімунний тиреоїдит, з’явились часті шлуночкові екстрасистоли. Лікарем призначено аміодарон на тривалий термін. Які лабораторні показники підлягають контролю 1 раз на рік у пацієнтки? A Показники загального аналізу крові B Показники іонограми C Рівень тиреоїдних гормонів D Концентрація тиреоїдних антитіл E Рівень сечової кислоти плазми крові 5. Жінка, 32 років, звернулась з приводу збільшення щитоподібної залози. Із анамнезу відомо, що під час аварії на ЧАЕС перебувала у зоні підвищених радіоактивних опадів. Збільшення ЩЗ відмічає впродовж 1 року, воно поступово прогресує. Об-но: ЩЗ збільшена до 2 ст., у ній пальпується щільний вузол, малорухомий, неболючий. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені, не болючі. При УЗД у ЩЗ виявлено гіпоехогенне утворення без чітких меж з кальцинатами. АТ 120/70 мм рт.ст. Пульс 78 на хв. На основі приведених даних у хворої можна запідозрити: A Рак щитоподібної залози B Дифузний нетоксичний зоб C Аденому щитоподібної залози D Підгострийтиреоїдит E Дифузний токсичний зоб 6. Хворий, 55 років, звернувся до ендокринолога у зв’язку з виникненням пухлиноподібного утворення на шиї. Під час УЗД щитоподібної залози виявлено гіпоехогенний вузол правої частки без чіткого контуру діаметром 2,5 см. Який метод дослідження дозволить обрати правильну лікувальну тактику? A Термографія шиї B Магнітно-резонансна томографія шиї C Сцинтиграфія з радіоактивним йодом D Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія вузла щитоподібної залози E Комп’ютерна томографія шиї 33 7. До ендокринолога звернувся чоловік 50 років з приводу появи пухлиноподібного утворення на боковій поверхні шиї справа, що з’явилося 1 місяць тому. Об’єктивно: щитоподібна залоза 2 ст., у правій частці пальпується щільна ділянка діаметром близько 1,5 см, залоза не болить. По задній поверхні m. sternocleidomastoideus справа пальпується збільшений лімфатичний вузол. Яке дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу? А.Тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію В. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози С. Термографію шиї D.Сцинтиграфію щитоподібної залози з 99тТс Е. Визначення рівня гормонів щитоподібної. залози в плазмі крові 8. Жiнка 34-х рокiв скаржиться наслабкiсть,зниження ваги на 12 кг за пiвроку, пiтливiсть, серцебиття, дратiвливiсть. Об’єктивно: щитоподібна залоза II ступеню, еластична, на тлi дифузного збiльшення в правiй частці вузол. Шийнi лімфатичні вузли не збiльшенi. Яка лiкувальна тактика найбiльш обґрунтована? A. Призначення радiоактивного йоду B. Негайне хірургічне втручання C. Операцiя після антитиреоїдної терапiї D. Консервативна антитиреоїдна терапiя E. Негайна телегамматерапiя 9. Хвора 44-х рокiв перенесла субтотальну резекцiю щитоподiбної залози з приводу ди- фузного токсичного зобу. На другу добу стан хворої погiршився, з’явилися серцебиття, задишка, пiтливiсть, пронос, вiдчуття страху. Хвора збуджена, шкiра волога, гаряча на дотик. Температура - 39,2oC. Тони серця при- глушенi, тахiкардiя, частота серцевих скорочень - 160/хв., артерiальний тиск - 85/40 мм рт.ст. Живiт м’який, неболючий. Яке дослiдження пояснить стан хворої? A. Вмiст цукру у кровi B. Вмiст тиреоїдних гормонiв C. Вмiст 17-КС, 17-ОКС у сечi D. Вмiст адреналiну i норадреналiну у кровi\ E. Вмiст трансамiназ у сироватцi кровi 10. Хвора 32-х рокiв скаржиться на втрату маси тiла, незважаючи на пiдвищений апетит, знервованiсть, тремор кiнцiвок. Об’єктивно: шкiра волога, щитоподiбна залоза дифузно збiльшена, безболiсна, м’яка, рухома. Аналiз кровi: пiдвищений рiвень Т3, Т4 та АТ р-ТТГ. Який найбiльш iмовiрний дiагноз? A. Аутоiмунний тиреоїдит Хашимото B. Рак щитоподiбної залози C. Дифузний токсичний зоб D. Аденома щитоподiбної залози E. Дифузний нетоксичний зоб Ситуаційна задача № 1 Хвора А., 22 роки Скарги: Похуділа на 6 кг за 3 місяці на тлі нормального апетиту, постійне серцебиття, дратівливість, пітливість, погано переносить тепло. Останній місяць випорожнення 2-3 рази на добу, кашоподібні без домішок слизу та крові. Анамнестично: Хворію 3 місяці. Приймала седативні препарати. Стан не поліпшився. Скарги та анамнез опитати у пацієнта. Об’єктивно: Зріст - 167 см, маса тіла - 57 кг. Шкіра волога, тепла на дотик. Пульс - 118 на хвилину, ритмічний, швидкий, середньої величини. Межі відносної тупості серця в нормі. I тон на верхівці голосний, систолічний шум на верхівці. АТ - 155/60 мм рт. ст. Пігментація повік. Симптоми Грефе, Мебіуса - негативні. Щитовидна залоза візуалізується при нормальному положенні голови, зміщується при ковтанні, при пальпації еластична, не болюча. Мілкий тремор пальців витягнутих рук. Завдання: 1. Оцінити клінічно функцію щитоподібної залози. 34 2. Поставити попередній діагноз. 3. Визначте, які основні дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу. Інтерпретуйте їх результати. 4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу. 5. Вкажіть, який лабораторний критерій використовується для оцінки ефективності лікування, його зміни? Ситуаційна задача № 2 Хвора 24 років скаржиться на нервозність, роздратування, слабість, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, похудіння. Апетит збережений. Приймала препарати брому, валеріани, седуксен, але стан не поліпшився. Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 61 кг. Шкіра помірно волога, тепла на дотик. Симптоми Грефе, Мебіуса позитивні. Щитовидна залоза збільшена, візуалізується (товста шия), при пальпації м'яка. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 140/60 мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці. Завдання: 1. Поставте діагноз. 2. Вкажіть, які потрібно провести дослідження для підтвердження діагнозу. 3. При неможливості провести дослідження вкажіть, які з перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: диклофенак, мерказоліл, строфантин, анаприлін, йодомарин, преднізолон. 4. Перерахуйте побічні дії мерказолілу. 5. Випишіть рецепти на призначені препарати. Ситуаційна задача № 3 Хвора А., 38 років. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Після операції стан хворої погіршився, підвищилась температура тіла, з’явилось серцебиття, задишка, пітливість, пронос, почуття страху. Об’єктивно. Хвора збуджена. Шкіра волога, гаряча на дотик. Температура тіла 38,6 0 С. Пульс - 160 за хв., ритмічний. АТ - 85/40 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, послаблені. Дихання везикулярне, в нижніх відділах вологі, незвучні середньо- і дрібноміхурчасті хрипи. Завдання: 1. Поставте діагноз. 2. Визначте, чи потрібно проводити додаткові дослідження вмісту тиреоїдних гормонів, чи інші дослідження для встановлення діагнозу чи лікування повинно бути призначено негайно не очікуючи даних лабораторного обстеження. 3. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) антибіотики; б) розчин Люголя; в) йодомарин; г) тироксин; д) трийодтиронін; е) преднізолон або гідрокортизон, per os чи внутрішньовенно; є) строфантин; ж) бета-адреноблокатори; з) фізіологічний розчин натрію хлориду і глюкози внутрішньовенно; и) мерказоліл; і) анальгін; ї) кокарбоксилаза; к) аскорбінова кислота; л) реополіглюкін; м) седуксен. Виписати рецепти Комплекс вітамінів групи В (Мільгама, Вітаксон, Нейровітан) – таблетки та ампули Мерказоліл (Тирозол, Тіамазол) – таблетки Карбімазол (Еспа-карб) – таблетки Пропілтіоурацил (Пропіцил) – таблетки Пропранолол (Анаприлін, Обзідан) – таблетки та ампули Бісопролол (Конкор) – таблетки Небілвалол (Небілет, Небівал) - таблетки Розчин Люголя - флакони Розчин натрію йодиду 10% - ампули |