ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ. Министерство здравоохранения рсфср
 Скачать 1 Mb.
|
Ответы на ситуационные задачиУ больного центральный рак левого главного бронха. Показана пульмонэктомия левосторонним боковым доступом. 2. У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия. 3. Следует заподозрить центральный рак нижней доля правого легкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгеновские снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого легкого. 4. Данные исследования свидетельствуют о наличии у больного центрального рака левого главного бронха IV стадии. Случай неоперабелен, в связи с чем больному могут быть проведены лучевая и химиотерапия. 5. У больного рак нижнедолевого бронха слева. Показана левосторонняя нижняя лобэктомия. 6. У больной рак верхушки правого легкого—рак Пенкоста, IV стадия заболевания. В этой стадии заболевания операция не производится. Показаны только лучевая и химиотерапия. 7. Прежде всего следует заподозрить периферический рак нижней доли левого легкого, IV стадии заболевания. Для уточнения заболевания нужно произвести цитологическое исследование пунктата из плевральной полости на атипичные клетки, бронхоскопию с катетеризацией сегментарного и субсегментарного бронхов в очаге поражения, ангиопульмонографию. Больному показана химиотерапия, так как в условиях экссудативного плеврита лучевое лечение не производится. Ответы на многоходовую ситуационную задачу1—7. На основании имеющихся данных .нельзя исключить ни одно из этих заболеваний. 8—12. Ваши предположения ошибочны. Вспомните клинику перечисленных заболеваний. ЭТАП 1. 13. Показаний для срочной госпитализации нет. 14—15. Ваша тактика ошибочна, так как не установлен диагноз. 16. Правильно. Переходите к следующему этапу. 17. Тактика ошибочна. ЭТАП 18. Исследование желательно, но оно не решает диагноза. 19—20. Вы правы. 21—22. Нецелесообразно затягивать сроки обследования больного. 23—24. На этом этапе исследования мало обоснованы. ЭТАПЫ 3—4. 25—26. Нецелесообразно. 27. Правильно. При отсутствии других возможностей. 28. Правильно. Переходите к следующему этапу. 29. Неправильно. ЭТАП 5. 30—31. Правильно. 32. Правильно (при отсутствии положительных результатов пп. 30—31). 33—35. Лишние исследования. 36. Вы ошибаетесь. Познакомьтесь с показаниями к торакоскопии. 37—38. Вы ошибаетесь (см. раздел показаний к этим исследованиям). 39. Правильно, если отсутствуют прямые признаки заболевания (не выявлены с помощью других методов обследования). 40. Познакомьтесь с показаниями к медиастиноскопии. 41. Правильно, если нет результата п. 31. 42. Возможно при отсутствии положительного результата предыдущих исследований (пп. 31—41). 43—46. Правильно. ЭТАП 6. 47, 48, 49, 50. Вы ошибаетесь. 51. Вы правы. Переходите к следующему этапу. 52—53. Неправильно. ЭТАП 7. 54—57. Неправильно. 58—59. Правильно. Переходите к следующему этапу. 60. Вы ошибаетесь. ЭТАП 8. 61—71. Правильно. ЭТАП 9. 72. Вы ошибаетесь. 73. Правильно. 74—76. Неправильно. ЭТАП 10. 77—78. Ваша тактика ошибочна. 79. Тактика неоправданна. 80. Правильно. 81. Возможно при наличии определенных показаний. ЭТАП 11. 82—83. Правильно. 84. Тактика ошибочна. 85. Правильно. 86. Неправильно. ЭТАП 12. 87. Неправильно. 88—90. Правильно. 91. Неправильно. 92—94. Ваши назначения целесообразны. 95—96. Неправильно. ЭТАП 13. 97—98. Ваши мероприятия оправданны. 99. Неправильно. 100—101. Эти исследования могут иметь второстепенное значение. ЭТАП 14. 102—103. Вы ошибаетесь. 104. Правильно. 105—106. Неправильно. Познакомьтесь с клиникой этих осложнений. ЭТАП 15. 107. Правильно. 108. Ошибочная тактика. 109. Эти препараты малоэффективны. 110. Правильно. 111. Ошибочная тактика. 112. Правильно. 113. При этом осложнении не показана. ЭТАП 16. 114—116. Правильно. 117—118. Возможность этих осложнений маловероятна. ЭТАП 17. 119. Правильно. 120—121. Тактика ошибочна. ЭТАП 18. 122. Слишком рано. 123. Наиболее целесообразные сроки. 124. Неправильно. ЭТАП 19. 125. Такая тактика малооправданна. 126—127. Правильно. 6 Заказ № 6018 161 11.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ 1- а 2- в 3-а 4-в 5- в 6-б 7- г 8- д 9- г 10- в 11- в 12- в 13- в 14- б 15- б 16-в 17- г 18-г 19-в 20-г 21-в 22-в 23-г 24-б 25- д 26—г; 27—в; 28—6; 29—д; 30 — д; 31—д; 32 — д; 33—б; 34—а; 35—6; 36—6; 37—6; 38—г; 39—6; 40—в; 41—6; 42—в; 43—а; 44—д; 45 — в; 46—в; 47 — г; 48—в; 49—в; 50 — д; 51 — 6; 52 — г; 53 — г; 54 — 6; 55 — д; 56 — 6; 57 — г; 58—в; 59—г; 60—г; 61—г; 62—в; 63—а; 64- в, 65 - б 66 — в. Ответы на ситуационные задачи 1. У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии. 2. У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией клиническая картина эмболии левой бедренной артерии, ишемии ПБ степени. Показана экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится. 3. У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север». 4. У больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда клиническая картина эмболии левой подколенной артерии, ишемии 1А степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, необходима операция—эмболэктомия из подколенной артерии. 5. Никакие дополнительные методы исследования, в том числе ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампутация левой нижней конечности в верхней трети бедра. 6. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия. 7. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Показана экстренная эмболэктомия. 8. Ухудшение состояния больного обусловлено развитием постишемического синдрома, миоглобинурического нефроза. Показана экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра с последующим гемодиализом. 9. У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной артерии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстренная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эмболэктомия из левой бедренной артерии. 10. Причиной эмболии в данном случае является, по-видимому, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключичную артерию с образованием постенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного отдела позвоночника, ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой артерии. 11. У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренноберцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.). 12. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии. 13. У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом. 14. У больного клиническая картина хронической постэмболической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии. 15. У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты. 16. У больного атеросклеротическая окклюзия левой подвздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное шунтирование аллопротезом. 17. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объеме оперативного вмешательства невозможно. Необходима информация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография). 18. У больного клиника атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показана аортография. При подтверждении диагноза необходима резекция аневризмы с протезированием аллопротезом. 19. У больного клиника расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое сканирование. При подтверждении диагноза необходима экстренная операция — резекция аневризмы с протезированием аллопротезом. 20. У больной эмболия верхней брыжеечной артерии, стадия ишемии. На аортограмме имеются признаки эмболии I сегмента верхней брыжеечной артерии. Больной показана экстренная операция — эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. 21. Учитывая признаки «брюшной жабы», в первую очередь необходимо думать о тромбозе верхней брыжеечной артерии. Точный диагноз можно установить с помощью аортографии. На ангиограммах можно определить обрыв верхней брыжеечной артерии на протяжении I сегмента, признаки атеросклероза. 22. Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения (на уровне микроциркуляторного русла). Лечение нужно начинать с консервативного лечения основного заболевания, лишь при появлении признаков перитонита показана операция — резекция кишки. 23. У больной тромбоз верхней брыжеечной вены. Больной показана экстренная операция—резекция кишки, т. к. тромбоз вены обычно бывает на большом протяжении. Если окклюзия вены определяется на небольшом участке ствола, то возможна тромб-эктомия в чистом виде или с последующей резекцией кишечника. 24. Больному показана эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. к. высокий уровень окклюзии предполагает в дальнейшем некроз всей тонкой кишки. После восстановления кровотока и определения границ жизнеспособности необходима резекция кишки. 25. У больного остались нарушения кровообращения на уровне микроциркуляторного русла кишечника, связанные с большим сроком с момента заболевания. Операцию целесообразно закончить лапаростомией. Больному показана через 12—24 часа релапаростомия для установления полноты восстановления кровообращения, при необходимости — резекция кишки. 11.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛЫХ ВЕН Ответы к тестам: 1—б; 2—д,3—г; 4—в; 5—г; б—б; 7—д; 8—б; 9—г; 10—г; 11—6; 12—д; 13—в; 14—г; 15—г; 16—в; 17—в 18—д; 19—в; 20—г; 21—в; 22—д; 23—д; 24—а; 25—а 26—а; 27—д; 28—д; 29—в; 30—б; 31—в; 32—г; 33—а 34—6; 35—д; 36—6; 37—а; 38—6; 39—в; 40—а; 41—д 42—д; 43—в; 44—6; 45—а; 46—а; 47—6; 48—в; 49—а 50—в; 51—г; 52—в; 53—6; 54— в; 55—в; 56—6. Ответы на ситуационные задачи 1. У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедренной вены. 2. В послеоперационном периоде, по-видимому, развился острый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консервативно: активный режим, эластическое бинтование нижних конечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (антикоагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологическом контроле распространения тромбоза в проксимальном направлении показана перевязка бедренной вены. Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во время операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина. 3. Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии послужил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В послеоперационном периоде показано проведение антитромботической терапии. 4. У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно оперировать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэмболии легочной артерии. Больному показана имплантация зонтичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не позволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на нижней полой вене. 5. Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационного осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздошной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учитывая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбологенного венозного тромбоза показана хирургическая профилактика массивной тромбоэмболии легочной артерии. 6. У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повторной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплантацию кава-фильтра. 7. Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза может флебографическое исследование. Для восстановления проходимости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в системе гемостаза. 8. Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи большой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи. 9. Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция. 10. Больной на заключительном этапе операции была выполнена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало произвести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона. 11. У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен. Ответы на многоэтапную ситуационную задачу ЭТАП 1. 1. Правильно. 2. Нужно. 3. Нужно сделать, однако следует помнить, что при выраженном отеке стопы пульсация может быть ослабленной. 4. Не нужно. 5. Нужно. 6. Обязательно нужно измерить. 7. Нужно. 8. Грубая ошибка, которая может ухудшить состояние больного. 9. Правильно. ЭТАП 2. 10. Неправильно. 11. Диагноз правильный. 12—14. Неправильно. 167 ЭТАПЗ. 15—16. Тактика неверная, т. к. без уточнения диагноза вы не можете назначить правильного лечения. 17. Ваша тактика правильна. 18. Тактика неверна, вы оставляете больного на длительное время без внимания. 19. Тактика неправильная и опасная— вы рискуете просмотреть резкое ухудшение состояния больного. ЭТАП 4. 20. Нет необходимости. 21—22. Грубая ошибка. 23—25. Не имеет смысла. 26—27. Правильно. 28—30. Срочно произвести практически невозможно. 31. Неправильно. 32. Необходимо произвести. 33. а — в — в данной ситуации вам не поможет, г — правильно. ЭТАП 5. 34—37. Диагноз неверный. 38. Ваш диагноз правилен. 39—42. Диагноз неверен. ЭТАП 6. 43. Правильно. 44. Неверно и опасно. 45. Не нужно. 46. Правильно. 47. Не нужно. 48. а — нет необходимости, б — правильно, в — нет необходимости, гид — правильно, е — не нужно. 49. Для диагностики этого заболевания консультации указанных специалистов не нужны. 50. Нет необходимости. 51. Назначение ошибочное, опасное для жизни больного. 52—53. Правильно. 54. Правильно, но начинать надо с 52, 53. 55. Неэффективно. 56. Правильно. 57. Правильно. 58. Нет необходимости. ЭТАП 7. 59—60. Неверно. 61. Правильное решение. 62. Неправильно. ЭТАП 8. 63—69. Неправильно. 70. Верно. ЭТАП 9. 71—73. Неправильно. 74, 75. Правильно. 76. Правильно, но начать с 75. 77—81. Правильные назначения. ЭТАП 10. 82—86. Правильно. 85. Не нужно. 87. Нужно, но большого значения для неосложненного течения не имеет. 88—90. Обязательно. 91. При неосложненном течении необходимости нет. ЭТАП 11. 92—94. Неправильно. 95—96. Верные назначения. 11.6. НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. ГРЫЖИ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Ответы к тестам: 1—д; 2—6; 3—а; 4—6; 5—г; б—б; 7—г;8—д; 9—г, 10—а 11—а; 12—а; 13—г; 14—6; 15—6; 16—6; 17—г; 18—г; 19—в; 20—б; 21—в; 22—в; 23—а; 24—а; 25—в; 26—г 27—д; 28—в; 29—г; 30—в; 31—б; 32 — в; 33 — а; 34—г 35—д; 36—д; 37—а; 38—в; 39—г; 40—д; 41—д; 42—6 43—д; 44—д; 45—г; 46—г; 47—6; 48—6; 49—6; 50—а 51—д; 52—а; 53—д; 54—а; 55—г; 56—а; 57—в; 58—в 59—г; 60—а; 61—д; 62—6; 63 — а; 64—а; 65—в; 66 — а 67 — д. |