ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ. Министерство здравоохранения рсфср
 Скачать 1 Mb.
|
Ответы на ситуационные задачи1. Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения, отсутствие эффекта от консервативной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации язвы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста возможна малигнизация язвы. Должна быть выполнена резекция 2/3 желудка в I и II модификации Бильрота. 2. Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточнить при гастроскопии с биопсией. Операция: субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником. 3. На основании анамнеза и рентгенологической картины (наличие «ниши» на малой кривизне желудка) можно думать о язвенной болезни желудка. Показана гастроскопия с биопсией для уточнения диагноза. 11.10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ Ответы к тестам: 1—6; 2—в; З—б; 4—6; 5—г; 6—г; 7—д; 8—г; 9—в; 10—а; 11—д; 12—6; 13—г; 14—в; 15—в; 16—в; 17—в; 18—а; 19—г; 20—а; 21—д; 22—д; 23—6; 24—в; 25—в; 26—6; 27—6; 28—г; 29—д; 30-в; 31—6; 32 — г; 33—г; 34—а; 35—6; 36—в; 37—д; 38—6; 39—г; 40—а; 41—г; 42—г; 43—в; 44—в; 45—д; 46—г; 47—г; 48—в; 49—д; 50—а; 51—6; 52—д; 53—а; 54—в; 55—д; 56—в; 57—6; 58—г; 59—в; 60—д; 61—г; 62—г; 63—в; 64—г; 65—д; 66—6; 67—г; 68—д; 69—д; 70— в; 71—г; 72—а; 73—д; 74—в; 75—в; 76—г; 77—в; 78—д; 79—д. Ответы на ситуационные задачи1. Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должны предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки. 2. У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно — холод, парентерально — антибиотики широкого спектра действия и протеолитические ферменты). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия—через 4—6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом. Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки микроирригатор для инфузии антибиотиков. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально и в брюшную полость. 4. У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку. 5. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать. 6. У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует. 7. Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным аппендицитом, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскреторная урография и хромоцистоскопия и, возможно, лапароскопия. 8. Следует думать прежде всего о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза можно использовать одновременное сканирование легких и печени, а также ультразвуковое обследование. Необходимо вскрытие и дренирование абсцесса, которое может быть осуществлено вне или чрезплевральным доступом. Возможно пункционное дренирование полости абсцесса. 9. Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота. 10. По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтестициальная интубация. 11. У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для инфузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4—6 месяцев 12. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится. 11.11. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Ответы к тестам: 1—в;2—в; 3—в; 4—в; 5—в;6—*в; 7—д; 8—а; 9—б 10—д; 11—в; 12—а; 13—6; 14—д; 15—6; 16—6; 17—а 18—а; 19—г; 20—г; 21—г; 22—6; 23—в; 24—а; 25—в: 26—в; 27—6; 28—г; 29—д; 30—в; 31—д; 32—д; 33— г 34—д; 35—д; 36—д; 37—6; 38—а; 39—6; 40—г; 41—а: 42—а; 43—а; 44—а; 45—д; 46—д; 47—а; 48—6; 49—в: 50—г; 51—г; 52—6; 53—6; 54—г; 55—д; 56—г; 57—д: 58—6; 59—в; 60—а; 61—в; 62—г; 63—а; 64—а; 65—в: 66—6; 67—г. |