Д Н Е В Н И К преддипломной практики
специальность 060101 Лечебное дело
Обучающийся
Группа
Непосредственный руководитель практики
Методический руководитель практики
Место прохождения практики ГБУЗ СО ГССМП г. Каменск - Уральский
Срок прохождения практики с 21.04.16 по 18.05.16
Каменск-Уральский
2016 год
График прохождения преддипломной практики
|
Структурное подразделение медицинской организации
|
Вид профессиональной деятельности
|
Количество часов
|
Количество дней
|
Станция скорой
медицинской помощи
|
Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
|
144
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата:
|
Содержание практики:
|
Оценка и
подпись:
|
21.04.16
Занятие:
№ 1
|
Работа в линейной бригаде:
Мальчик 7 лет.
Место вызова: квартира.
Жалобы на момент осмотра: со слов мамы на повышение температуры до 40,00С, снижение аппетита, заложенность носа, вялость. Жалоб по другим органам и системам нет.
Anamnesis: со слов мамы заболел сегодня днем, когда температура поднялась до 37,60С, из лекарств не чего не давали, к вечеру температура поднялась до 40,00С, мама дала нурофен по возрасту, обтерли слабым раствором уксусу, температура не снижалась, вызвали СМП. Подобное впервые. Родился в срок, доношенный, на учете не состоит. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания со слов мамы отрицают. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей.
Statuspraesens: Состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, кожа бледная, сухая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. Температура 39,60С. менингеальных знаков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 124 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, в зеве яркая гиперемия, гипертрофия миндалин II степени, в лакунах зеленовато-серые налеты, при пальпации лимфоузлы болезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
DS: Лакунарная ангина.
Помощь: Sol. Analgini 50%- 0,7 ml в/м;
Sol. Dimedroli 1%- 0,7 ml в/м.
Госпитализация в ДГБ (инфекционное отделение). без осложнений.
Женщина 35 лет.
Место вызова: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на интенсивную приступообразную боль в правой поясничной области, иррадиирущую в правую ягодицу. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет.
Anamnesis: данные боли появились вечером, после уборки, приняла 2 таблетки Но-Шпы, без эффекта. Вызвал СМП. Подобное было раньше. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания: МКБ, Гипертоническая болезнь II степени, хронический гастрит, прочие отрицает. Стул без особенностей, мочеиспускание после приступа, болезненное, с примесью крови.
Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа бледная, сухая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. На вопросы отвечает адекватно. Менингеальных знаков нет. Температура 36,90С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 ударов в 1 минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу мочеточника справа, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 90 ударов 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.
DS: Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика.
Помощь: Sol. Papaverini hydrochoridi 2% - 2 ml в/в;
Через 15 минут боли уменьшились, но полностью не прошли.
Был госпитализирован в ГБ корпус №3, без осложнений.
|
|
22.04.16
Занятие:
№ 2
|
Работа в бригаде интенсивной терапии
Мужчина 60 лет.
Место осмотра: квартира
Жалобы на момент осмотра: на выраженные, нестерпимые, давящие боли за грудиной, с иррадиацией в область левой лопатки, длительность болевого приступа = 30 минут, сопровождается обильным холодным потом, одышкой инспираторного характера и общей слабостью. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
Anamnesis: Заболел около 30 минут назад, проснулся из-за возникших вышеуказанных жалоб. Для облегчения состояния принял 1таб. Каптоприла 25мг. внутрь и 1 таб. Нитроглицерина под язык, эффекта не было. По сравнению с типичными приступами стенокардии этот приступ возник во время сна более выраженной длительности и интенсивности, не купировался нитроглицерином. Подобное состояние впервые. Аллергоанамнез спокоен. В анамнезе ГБ 2ст, ДЭП 2ст, ИБС: стенокардия напряжения 2ф.к., остеохондроз позвоночника. Другие заболевания отрицает. Лечение не регулярное, не адекватное. Мочеиспускание и стул, со слов пациента, без особенностей.
Statusprаеsens: Общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы бледные, влажные, отеков и сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, инспираторная одышка, ЧДД=24 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, акцент 2 тона над аортой. Пульс нормальный ритмичный, АД 180/90 мм.рт.ст. (рабочее 130/90), ЧСС 86 в 1 минуту, пульс 86 в 1 минуту. Язык влажный, обложен серым налетом, живот мягкий безболезненный. Вес больного 80кг. Менингеальные симптомы отсутствуют, очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
ЭКГ(до оказания медицинской помощи): ритм синусовый, ЧСС=80 в 1 мин., возможные рубцовые изменения задней стенки, дистрофические изменения миокарда, признаки гипертрофии левого желудочка.
DS: ИБС: Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь 2ст.
Помощь: Sol.Nitrominti 2 дозы, под язык.
Tab. Aspirini 250 mg, внутрь
Tab. Anaprilini 40 mg, под язык
ПККВ
Sol. Morphini hydrochloride 10 mg, в/в дробно по 3mg
Через 5 минут боли полностью купированы. АД 130/90, ЧСС=80, ЧДД=18.
Sol. Clexani 80 mg, п/к.
Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 250ml, в/в капельно.
Ингаляции кислорода
Госпитализация в ГБ корпус №1. Без осложнений.
|
|
23.04.16
Занятие:
№ 3
|
Работа в бригаде интенсивной терапии
Мужчина 74 года.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на ограничение движений конечностями, затруднение речи, головную боль, слабость.
Anamnesis: со слов дочери, около 20 минут назад она пришла домой и увидела лежащего на полу отца. Подняться он не мог, объяснить что случилось тоже. Немедленно вызвала СМП. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает.
Status praesens: состояние тяжелое, сопор, положение пассивное, лежа на полу. Кожные покровы бледные, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. АД 140/90 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в минуту, ЧДД 22 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, язык сухой, чистый. Со слов дочери физиологические оправления в норме. Со стороны нервной системы: ассиметрия лица: угол рта опущен слева, «парусит» левая щека, понимание речи отсутствует, афазия, OD=OS, симптом Бабинского положителен, оценка по шкале Глазго – 9 баллов.
ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 120 ударов в 1 минуту, нарушения внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия левого желудочка.
DS: ОНМК.
Помощь: ПККВ
Ингаляции кислородом
Sol. Natrii Chloridi 0,9% 250ml, в/в капельно.
госпитализация лежа на носилках в ГБ корпус №1, без осложнений.
|
|
25.04.16
Занятие:
№ 4
|
Работа в линейной бригаде:
Мужчина 27 лет
Место вызова: улица
Жалобы на момент осмотра: на распирающую головную боль, кровотечение из раны на голове. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет.
Anamnesis: Вышеуказанные жалобы появились после случайного падения на скользком участке тротуара. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания: отрицает. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей.
Status praesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. На вопросы отвечает адекватно. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные, реакция на свет есть, вялая. Температура 36,8 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 85 ударов в 1 минуту, АД 135/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. На теменной области ушибленная рана 6 Х 0,5 см, умеренно кровоточащая, с неровными краями, других повреждений нет.
DS: Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана волосистой части головы.
Помощь: Обработка раны 3% перекисью водорода
Асептическая повязка.
Госпитализация в ГБ корпус №3
, без осложнений.
Работа в линейной бригаде:
Женщина 18 лет.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: острые боли в правой подвздошной области, однократную рвоту, не приносящую облекгчения, недомогание, потерю аппетита, слабость.
Anamnesis: боль возникла утром, ни с чем не связывает, к врачу не обращалась. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, умеренные безболезненные, последняя менструация 15.12.2015. Аллергоанамнез спокоен. Со слов пациентки стул и мочеиспускание в норме.
Status praesens: состояние средней степени тяжести, сознание сохранено, положение вынужденное, температура 37,8 С, АД 120/75 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, ЧДД 18 в минуту, живот напряжен, резко болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга положителен, симптом Ситковского положителен.
DS: Острый аппендицит.
Помощь: Госпитализация в ГБ корпус №3, без осложнений.
|
|
26.04.16
Занятие:
№ 5
|
Женщина 65 лет.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на головокружение, боль в затылочной области и височной области. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnesis: 3 часа назад почувствовала тяжесть в затылочной области, измерила АД 160/70, выпила Энап, боль купировалась, через час появились вышеперечисленные жалобы, вызвала СМП. Подобное случалось раньше. Аллергоанамнез спокоен. В анамнезе хронический гастрит, прочие заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Гинекологический анамнез не отягощен.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 минуту, Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аортой, АД 210/100 мм.рт.ст. (рабочее 140/80), пульс 96 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Язык влажный, обложен налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 96 ударов в 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка, БПНПГ, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
DS: Гипертоническая болезнь II степени. Обострение.
Помощь: Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml в/в.
Через 15 минут давление снизилось, головная боль прошла, больная отмечает улучшение. АД 160/90 мм.рт.ст. больная оставлена на месте.
Оставлен актив участковому врачу.
|
|
27.04.16
Занятие:
№ 6
|
Работа в линейной бригаде:
Мужчина 29 лет
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на головную боль, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей, жидкий стул, слабость, урчание в животе, повышение температуры до 37,50С. Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.
Anamnesis: около 2-х часов назад появились вышеперечисленные жалобы, связывает с употребление торта, купленного сегодня утром. Для облегчения состояния не чего не принимал. Подобное впервые. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание со слов без особенностей. Стул обильный кашицеобразный, без примесей.
Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа бледная, физиологической окраски, сыпи нет. Менингеальных знаков не выявлено. Температура 37,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/90 мм.рт.ст. (рабочее 120/80), пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, при пальпации болезненный в околопупочной области, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 96 ударов в 1 минуту.
DS: Острый гастроэнтерит.
Помощь: Госпитализация в ГБ инфекционное отделение без осложнений.
Женщина 27 лет
Место вызова: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на тянущие, схваткообразные боли внизу живота. Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.
Anamnesis: Около 1,5 часов назад появились вышеперечисленные жалобы с частотой через каждые 30 минут. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Гинекологический анамнез: Беременность 38-39 недель.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи нет. Менингеальных знаков не выявлено. Температура 36,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации дно матки на уровне мечевидного отростка, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
DS: Срочные роды. Беременность 38-39 недель.
Помощь: Госпитализация в ГБ (роддом). без осложнений.
|
|
28.04.16
Занятие:
№ 7
|
Женщина 57 лет.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на умеренные головные боли ноющего характера, преимущественно в лобной области, пульсацию в висках, головокружение. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет.
Anamnesis: заболела около 2 часов назад, когда, появились вышеперечисленные жалобы, для облегчения принимала 1таб. Энап 5мг, без эффекта. Подобное состояние не впервые, протекает типично. Аллергоанамнез спокоен. В анамнезе: ГБ 2 ст., ДЭП 2 ст., остеохондроз позвоночника. Гинекологический анамнез спокоен, менопауза с 55 лет.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,30 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 160/90 мм.рт.ст. (рабочее 140/80), пульс 120 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 120 ударов 1 минуту, дистрофические изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка.
DS: Гипертоническая болезнь II степени.
Помощь: Tab. Captoprili 25 mg под язык.
Через 15 минут давление снизилось, больной отмечает улучшение. АД 130/90 мм.рт.ст. больная оставлена на месте. Оставлен актив участковому врачу.
Работа в линейной бригаде:
Мужчина 56 лет.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на шум в ушах, давящие боли в затылочной области, кровотечение из носа. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет.
Anamnesis: в течение дня беспокоят головные голи в затылочной области, принял Энап-Н, эффекта не было. Подобное впервые. 15 минут назад началось обильное кровотечение из носа, сразу вызвал СМП. Аллергоанамнез спокоен. ЗЧМТ (2011), прочие заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа гиперемированная, сыпи нет. Менингеальных знаков не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 170/90 мм.рт.ст. (рабочее 140/90), пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, в зеве на задней стенке глотки кровоподтеки, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 88 ударов в 1 минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка, НБПНПГ.
DS: Носовое кровотечение. Гипертоническая болезнь II степени. Обострение.
Помощь: Tab. Captoprili 25 mg под язык;
Tab. Furosemidi 40 mg внутрь;
Передняя тампонада носа.
Через пять минут при осмотре задней стенке глотки кровоподтеков нет. Больной оставлен на месте.
Даны рекомендации: не убирать тампонаду до завтрашнего утра, обратиться к участковому врачу, для коррекции лечения.
|
| |
Скачать 72.27 Kb.