Мальчик 1 год.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: со слов матери на повышение температуры до 39,00С, тошноту, рвоту грудным молоком 4 раза, жидкий стул. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnesis: со слов мамы заболел вчера вечером, когда появились вышеперечисленные жалобы, мама поставила свечку Нурофена, температура снизилась до 37,80С. Подобное впервые. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания отрицает. Родился в срок, доношенный, на учете не состоит. Прививки по возрасту. Мочеиспускание без особенностей. Стул кашицеобразный, без примесей.
Statuspraesens: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа бледные, сухие, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков нет. Температура 39,10 С. Дыхание, ослабленное с множеством сухих свистящих хрипов, хрипов нет, ЧДД 30 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 130 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот вздут, при пальпации болезненный в околопупочной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
DS: Острый гастроэнтерит.
Помощь: Госпитализация в ДГБ (инфекционное отделение) на руках мамы, без осложнений.
|
|
Женщина 43 года.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на приступ удушья, сухой кашель трудно отделяемой мокротой, инспираторную одышку.
Anamnesis: Страдает бронхиальной астмой 3 года, принимает базисную терапию аэрозолем Беклометазона по 2 вдыхания два раза в день. Настоящее ухудшение наступило 2 дня назад, появилась одышка, сухой кашель, на фоне базисного лечения состояние не улучшилось. Вызвал бригаду СМП. Подобное бывало раньше. Аллергоанамнез не отягощен. В анамнезе хронический гастрит, бронхиальная астма, прочие заболевания отрицает. Гинекологический анамнез не отягощен. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Гинекологический анамнез не отягощен.
Statuspraesens: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное с опором на рук на колени, на вопросы отвечает адекватно, кожа бледная, слизистые физиологической окраски, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,50 С. Дыхание ослабленное с множеством сухих свистящих хрипов, хрипов нет, ЧДД 26 в 1 минуту, Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/90 мм.рт.ст. (рабочее 120/80), пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 89 ударов в 1 минуту.
DS: Бронхиальная астма средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II степени
Помощь: Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml в/в;
Sol. Prednisoloni 60 mg в/в.
Через 15 мин приступ не купировался, госпитализация в ГБ корпус №2, без осложнений
Мальчик 5 лет.
Место вызова: квартира.
Жалобы на момент осмотра: со слов мамы на тошноту, трех кратную рвоту съеденной пищей, жидкий стул 2 раза. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnesis: утром выпил купленное в магазине молоко, после чего появились вышеперечисленные жалобы, приняли 1 таблетку активированного угля, вырвало обратно. Подобное впервые. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание без особенностей. Стул кашицеобразный, с кусочками непереваренной пищи, без слизи.
Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа бледная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков не выявлено. Температура 37,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 95 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен серым налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
DS: Пищевая токсико-инфекция.
Помощь: Госпитализация в ДГБ (инфекционное отделение). без осложнений.
|
|
11.05.16
Занятие:
№ 18
|
Мужчина 70 лет
Жалобы: постоянную, нестерпимую, интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую руку, не купируемую нитроглицерином, ДБП 20-30 минут. Других жалоб не предъявляет.
Anamnesis: Сильная боль возникла внезапно около 20-30 минут назад, подобное состояние впервые. Аллергоанамнез спокоен. В анамнезе ИБС, мочекаменная болезнь, гипертоническая болезнь 3 ст. другие хронические заболевания отрицает. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Statuspraesens общее состояние тяжелое, поведение спокойное,сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоза нет, мраморности нет. Дыхание жесткое, хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца аритмичные, глухие. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. АД 150/90 мм.рт.ст. ( рабочее АД 130/70 мм.рт.ст) Температура 36,7° С, пульс 96 уд. в 1 минуту ЧСС= 96, ЧДД=20.
ЭКГ: ЧСС=96 в 1 минуту, БПВЛНПГ. Возможные рубцовые изменения по задней, передней стенке и перегородке. Гипертрофия левого желудочка.
Ds: ИБС: острый коронарный синдром.
Помощь: Sol.Nitrominti 2 дозы, под язык.
Tab. Aspirini 250 mg, внутрь
Tab. Anaprilini 40 mg, под язык
ПККВ
Sol. Morphini hydrochloride 10 mg, в/в дробно по 3mg
Через 5 минут боли полностью купированы. АД 130/90, ЧСС=80, ЧДД=18.
Тab. Clopidogreli 300 mg , внутрь
Sol. Clexani 80 mg, п/к.
Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 250ml, в/в капельно.
Ингаляции кислорода
Госпитализация в ГБ корпус №1. Без осложнений.
|
|
12.05.16
Занятие:
№ 19
|
Девочка 10 месяцев.
Место вызова: квартира.
Жалобы на момент осмотра: со слов мамы отказ от груди, вялость, повышение температуры до 38,60С. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
Anamnesis: Болеют первый день, с утра повысилась температура до 37,40С, участкового врача не вызывали, сославшись что режутся зубки. В течение дня отказывался от груди, не чего не ел, к вечеру температура поднялась до 38,60С, вызвали СМП. Подобное впервые. Аллергоанамнез спокоен. Родилась в срок, на учете ни с чем не состоит. Прививки по возрасту. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов мамы без особенностей.
Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа бледная, сухая, сыпи нет. Менингеальных знаков не выявлено. Температура 38,60 С. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧДД 34 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 135 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, в зеве яркая гиперемия, миндалины рыхлые, налетов нет, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Пастернацкого отрицательный.
DS: ОРВИ. Гипертермия.
Помощь: Sol. Analgini 50%- 0,1 ml в/м;
Sol. Dimedroli 1%- 0,1 ml в/м.
Госпитализация в ДГБ. На руках, без осложнений.
Мужчина 65 лет.
Перевозка из ГТП в ГБ №2 с DS: Сотрясение головного мозга.
Жалобы на момент осмотра: на распирающие боли в голове, головокружение, тошноту.
Anamnesis: два часа назад прогуливаясь по улице Добролюбова, был избит неизвестными, потерял сознание, после того как пришел в себя, самостоятельно дошел до ГТП Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей.
Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,30 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 150/90 мм.рт.ст. (рабочее 130/80), пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
St. localis: на затылочной области гематома, на лице множественные ссадины, других повреждений нет.
DS: Сотрясение головного мозга.
Помощь: Транспортировка в ГБ корпус №3 с воротником Шанса, на носилках. Без осложнений.
|
|
13.05.16
Занятие:
№ 20
|
Мужчина 65 лет.
Место осмотра: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на умеренные давящие боли в по всей голове, пульсацию в висках, головокружение. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет.
Anamnesis: употребляет алкоголь 3 дня, выше перечисленные жалобы появились 3 часа назад , для облегчения состояния принял 1 таблетку анальгина, без эффекта. Подобное бывало раньше. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,30 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 150/90 мм.рт.ст. (рабочее 130/80), пульс 120 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
DS: Гипертоническая болезнь II степени. Алкогольное опьянение.
Помощь: Tab. Captoprili 25 mg под язык.
Через 15 минут давление снизилось, больной отмечает улучшение. АД 130/90 мм.рт.ст. больной оставлен на месте.
|
|
14.05.16
Занятие:
№ 21
|
Мужчина 50 лет
Жалобы на момент осмотра на несистемное головокружение в покое, умеренную давящую ноющую головную боль, сопровождающуюся общей слабостью, сердцебиение. Со стороны др органов и систем жалоб нет.
Anamnesis: 1 час назад проснулся от данных симптомов. Принял Лозап, Бисопролол, без эффекта. Подобное состояние не впервые. ИБС: стенокардия напряжения 2 ф. к., острый инфаркт задней стенки левого желудочка (2008 г), постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, ГБ 2 ст. О других заболеваниях не знает. Аллергоанамнез спокоен. Мочеиспускание и стул без особенностей.
Statuspreasens: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Менингеальные знаки отрицательны. Кожные покровы нормальные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца аритмичные, приглушены, шумов нет, акцент 2 тона над аортой, пульс нормальный, аритмичный. Органы пищеварения без патологий. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС в минуту 128 , ЧДД в минуту 20
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, ЧСС 128 в мин, рубцовые изменения задней стенки.
Ds: ИБС пароксизм фибрилляции предсердий. ПИКС.
Помощь: Sol. Cordaroni 150 мг в/в, разведенный 0,9% р-ром Натрия Хлорида 10 мл в/в.
Через 15 минут АД 125/80мм.рт.ст. ЧСС в минуту 87 Пульс в минуту 87 ЧДД в минуту 17. Оставлен актив участковому врачу.
Девушка 25 лет
Жалобы: на момент осмотра на повышение температуры до 38,8, резкий сухой кашель, общую слабость. Жалоб по другим органам и системам нет.
Anamnesis Гинекологический анамнез без особенностей. Хронические заболевания отрицает. Заболела вчера вечером, в поликлинику не обращалась, приняла парацетамол 500 мг 1 раз. аллергоанамнез спокоен.
Statuspreasens состояние средней степени тяжести, положение активное, в пространстве и времени ориентирована. Зев ярко гиперемирован, налетов нет, подчелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. АД 105/60 Температура 38,2 ЧСС 96 ЧДД 18
ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 96 в 1 минуту.
Диагноз: острая респираторная вирусная инфекция.
Помощь: даны рекомендации – парацетамол 0,5 мг при повышении температуры до 4 раз в сутки, ингаверин 90 мг 1 раз в день, орошение зева ингалиптом 3 раза в день. Обильное питье, постельный режим. Пациентка оставлена дома, актив участкового терапевта.
|
|
16.05.16
Занятие:
№ 22
|
Мужчина 70 лет.
Жалобы: на момент осмотра на постоянные, умеренные давящие боли за грудиной, с иррадиацией в область шеи, ДБП примерно 1 час, сопровождающиеся выраженной одышкой смешанного характера, обильным холодным потом и общей слабостью. Со стороны др органов и систем жалоб нет.
Анамнез: заболел примерно 1 час назад, когда стали беспокоить вышеуказанные боли, давящего характера, за грудиной, не купируемые нитроглицерином. Затем около 20 минут назад стала беспокоить одышка смешанного характера, сопровождающаяся шумным дыханием и дистанционно выслушиваемыми влажными хрипами.. Подобное состояние впервые. В анамнезе ИБС: стенокардия 2 ф. к., ДЭП 2 ст., ГБ 2 ст. остеохондроз позвоночника. О других заболеваниях не знает. Лечение не регулярное, не адекватное. Аллергоанамнез спокоен. Мочеиспускание и стул без особенностей.
Об-но: состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное. Менингеальные знаки отрицательны. Реакция на свет живая. Кожные покровы бледные влажные. Акроцианоз носогубного треугольника. Отеки на нижних конечностях до уровня нижней трети голени. Дыхание жесткое, влажные разнокалиберные хрипы по всем отделам легких, смешанная одышка. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет, акцент 2 тона над аортой, пульс нормальный, ритмичный. Органы пищеварения без патологий. АД 180/100мм рт ст ЧСС в минуту 94 ЧДД в минуту 36
Рабочее АД 140/90мм рт ст Пульс в минуту 94, температура 36, 0 C, Глюкометрия 4,2
Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена.
ЭКГ: Предсердный ритм, ЧСС 92 в мин, БПВЛНПГ, возможные рубцовые изменения задней стенки, дистрофические изменения миокарда.
Диагноз: ИБС острый коронарные синдром. Альвеолярный отёк легких.
Помощь: Sol.Nitrominti 2 дозы, под язык.
Tab. Aspirini 250 mg, внутрь
Tab. Anaprilini 40 mg, под язык
ПККВ
Sol. Morphini hydrochloride 10 mg, в/в дробно по 3mg
Sol. Furosemidi 80mg
Через 5 минут боли полностью купированы. АД 170/90, ЧСС=89, ЧДД=29.
Тab. Clopidogreli 300 mg , внутрь
Sol. Clexani 80 mg, п/к.
Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 250ml, в/в капельно.
Sol.Dinisorbi 10mg, на разведении р-ром Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в
Ингаляции кислорода
Через 25 минут уменьшение хрипов, АД 130/90, ЧСС=80, ЧДД=23.
Госпитализация в ГБ корпус №1. Без осложнений
|
|
17.05.16
Занятие:
№ 23
|
Женщина 42 года
Жалобы: на м/о на удушье возникшее в покое, усиливающееся при физической нагрузке. Затруднение выдоха с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Других жалоб не предъявляет.
Анамнез: такое состояние не впервые, последний приступ удушья возник сегодня утром. В анамнезе атопический дерматит, бронхиальная астма гормонозависимая (болеет около 7 лет). Другие хронические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез спокоен. Аллергоанамнез не отягощен.
Об-но: общее состояние средней степени тяжести, поведение спокойное, сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое в средних и верхних отделах сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные приглушенные. АД 130/80 ММ.РТ.СТ. ЧДД 26 в мин, пульс 86, температура тела= 36,9° С
ЭКГ: ритм синусовый,с ЧСС в 1 мин 86 уд, изменения миокарда.
Ds: бронхиальная астма гормонозависимая, обострение. Дыхательная недостаточность 2-3 степени.
Оказанная помощь:
Ингаляция небулайзером пульмикортр 1мл+ беродуал 30 капель
Sol Prednisoloni 30 мg в/в струйно
Через 10 минут приступ удушья купирован, оставлен актив участковому врачу.
|
|
18.05.16
Занятие:
№ 24
|
Девушка 17 лет
Место вызова: квартира.
Жалобы на момент осмотра: на боль при глотании, повышение температуры до 39,50 С. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnesis: Данные жалобы появились вчера, принимала 1 таблетку парацетамола, температура снизилась до 37,60С. К участковому врачу не обращались, подобное впервые. Сегодня температура вновь поднялась до 39,20С, после приема парацетамола эффекта было. Вызвали СМП. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Гинекологический анамнез не отягощен, менструации с 13 лет.
Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков не выявлено. Температура 39,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/90 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, в зеве яркая гиперемия, гипертрофия миндалин II степени, в лакунах зеленовато-серые налеты, при пальпации лимфоузлы болезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
DS: Лакунарная ангина.
Помощь: Sol. Analgini 50%- 2 ml в/м;
Sol. Dimedroli 1%- 1 ml в/м.
Госпитализация в ГБ инфекционное отделение, без осложнений.
|
|
Непосредственный руководитель____________________________
Методический руководитель________________________________ МП МО
«____»_______________20__г |
Скачать 72.27 Kb.