Дневник практики СМП. деевник. Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Свердловский областной медицинский колледж
 Скачать 72.27 Kb.
|
| 29.04.16 Занятие: № 8 | Работа в линейной бригаде: Мальчик 3 года. Место вызова: квартира. Жалобы на момент осмотра: со слов мамы на повышение температуры до 37,90С, кашель, снижение аппетита, вялость. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет. Anamnesis: Болеет 2 день, когда повысилась температура до 37,20С, сегодня температура повысилась до 37,90С, появился кашель, отказался от груди, появилась вялость. Нечего не принимали. Вызвали СМП. Подобное впервые. Родился в срок, доношенный, на учете не состоит, прививки по возрасту. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания мама отрицает. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа бледная, сухая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. Менингеальных знаков нет. Температура 39,60С. Дыхание жесткое, аускультативно в легких сухие проводящие хрипы, ЧДД 32 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 125 ударов в 1 минуту. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. DS: Острый бронхит. Помощь: Был госпитализирован в ДГБ, на руках, без осложнений. | | |||
| 30.04.16 Занятие: № 9 | Работа в линейной бригаде: Мужчина 20 лет. Жалобы: на момент осмотра на тошноту, головную боль, головокружение, общую слабость. Жалоб по другим органам и системам нет. Anamnesis Данные жалобы появились сегодня утром, спускаясь с лестницы, упал, ударился головой. С помощью соседей вернулся в квартиру, вызвали бригаду СМП. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания отрицает. Statuspraesens состояние средней степени тяжести, положение активное. Гематома затылочной части головы. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. АД 110/70, температура 36,2 , ЧСС 106 ударов в 1 минуту ЧДД 18 в 1 минуту. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 106 DS: сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области. Помощь: фиксация шейного отдела воротником Шанса, Sol. Ketorolaci 30mg внутривенно, Оксигенотерапия, Госпитализация в ГБ корпус №3, лежа на носилках. Женщина 65 лет Жалобы: на м/о головокружение, тошноту, головную боль. Повышение АД до 210/120. Других жалоб не предъявляет. Anamnesis Данные жалобы беспокоят в течение часа, выпила 1 таблетку нифедипина. Без эффекта. Cтрадает ГБ IIст., ДЭП. Регулярно принимает Тенорик в дозировке 50мг. Аллергоанамнез б/о Statuspraesens: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Очаговой и неврологической симптоматики не выявлено. Координационные пробы удовлетворительные. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет. АД 200/110, температура 36,2°С, пульс 100 уд/мин. ЧСС=100 в 1 минуту ЧДД=16 в 1 минут. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС в 100 минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ds: Гипертоническая болезнь IIст. Гипертонический криз II типа Помощь: Tab. Kaptoprili 25mg, под язык Sol. Magnii sulphati 25% 10 мл в/в медленно Криз купирован. Общее состояние улучшилось. Передан актив участковому врачу. | | |||
| 03.05.16 Занятие: № 10 | Мальчик 14 лет. Жалобы: на м/о на сильную боль в горле, невозможность глотать, слабость. Других жалоб не предъявляет. Anamnesis: Со слов матери заболел вчера вечером, появились вышеуказанные симптомы. Сегодня утром боль усилилась. Аллергоанамнез спокоен. Statuspraesens состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Умеренная гиперемия зева, налетов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков, сыпи нет. АД 110/75, температура 36,9°С, пульс 75 уд/мин. ЧДД=16 в 1 минуту. Ds: Острый фарингит Рекомендовано: Тантум Верде, Гексорал или Лизобакт при боли в горле. Орошение зева Ингалиптом, Гексоралом Полоскать горло отваром ромашки. Передан актив участковому врачу. Мужчина 39 лет. Место вызова: квартира. Жалобы на момент осмотра: на кашель с отделением розовой мокроты, одышку. Жалоб со стороны других органов и систем нет. Anamnesis: 4 месяца назад был поставлен диагноз туберкулез, получал адекватное лечение, периодически обследовался. Сегодня появились боли с правой стороны грудной клетки, вызвал СМП. Подобное впервые, связать не с чем не может. Аллергоанамнез спокоен. Страдает В-20, Гепатитом С, прочие отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. На вопросы отвечает адекватно. Температура 36,50С. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено, менингеальных знаков нет. Дыхание ослабленное справа, в нижних отделах выслушивается сухие хрипы, одышки нет, ЧДД 20 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС 84 ударов в 1 минуту, АД 130/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. DS: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Туберкулез. В-20, Гепатит С. Помощь: Госпитализация в ГБ корпус №3, без осложнений. | | |||
| 05.05.16 Занятие: № 13 | Мальчик 11 лет. Место вызова: квартира. Жалобы на момент осмотра: на головную боль, кашель, повышение температуры до 39,60С, слабость, снижение аппетита. Жалоб со стороны других органов и систем нет. Anamnesis: заболел 3 дня назад, после посещения бани, в течение этих дней поднималась температура до 37,5-38,30С. принимал парацетамол 250 мг, к участковому врачу не обращались, адекватного лечения нет. Сегодня утром температура поднялась до 39,60С, принял парацетамол, температура не снижалась. Вызвали СМП. Подобное бывало раньше. Аллергоанамнез спокоен, хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа сухая, горячая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. На вопросы отвечает адекватно. Температура 39,50С. Менингеальных знаков нет. Дыхание затруднено через нос, отделяемое слизистое, скудное, в легких дыхание жесткое, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 24 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96 ударов в 1 минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. DS: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит? Помощь: Sol. Analgini 50%- 1 ml в/м; Sol. Dimedroli 1%- 1 ml в/м. Госпитализация в ДГБ, без осложнений. Женщина 51 год. Место вызова: квартира. Жалобы на момент осмотра: на головокружение, головную боль в затылочной области, слабость, недомогание. Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет. Anamnesis: 2 часа назад появились вышеперечисленные жалобы, связывает с эмоциональным перенапряжением, подобное не впервые. От гипертонии, не каких лекарств не принимает. Подобное не впервые. Аллергоанамнез спокоен. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II степени, прочие отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Гинекологический анамнез: менопауза 2 года. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа сухая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. На вопросы отвечает адекватно. Температура 36,60С. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено, менингеальных знаков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС 84 ударов в 1 минуту, АД 230/110 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен бело-серым налетом, живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 84 уд. в 1 минуту, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка. DS: Гипертоническая болезнь II-III степени. Обострение. Помощь: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml в/в; Через 15 минут больная отмечает улучшение, головная боль прошла. АД 170/100. Оставлен актив участковому врачу. | | |||
| 06.05.16 Занятие: № 14 | Мальчик 10 лет. Место вызова: квартира. Жалобы на момент осмотра: на головную боль, кашель, повышение температуры до 39,30С, слабость, снижение аппетита. Жалоб со стороны других органов и систем нет. Anamnesis: заболел 3 дня назад, в течение этих дней поднималась температура до 37,8-38,50С. принимал парацетамол 250 мг, к участковому врачу не обращались, адекватного лечения нет. Сегодня утром температура поднялась до 39,30С, принял парацетамол, температура не снижалась. Вызвали СМП. Связать не с чем не могут. Аллергоанамнез спокоен, хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа сухая, горячая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. На вопросы отвечает адекватно. Температура 39,50С. Менингеальных знаков нет. Дыхание затруднено через нос, отделяемое слизистое, скудное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 24 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96 ударов в 1 минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. DS: Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение Помощь: Sol. Analgini 50%- 1 ml в/м; Sol. Dimedroli 1%- 1 ml в/м. Госпитализация в ДГБ, без осложнений. Мужчина 45 лет. Место вызова: квартира. Жалобы на момент осмотра: на интенсивные, режущие боли в поясничной области справа, иррадиирущие по ходу мочеточника, в правую ягодицу. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет. Anamnesis: около часа назад появились вышеуказанные жалобы, связывает их с физической нагрузкой, подобное впервые. Принял 1 таблетку Но-Шпы, без эффекта. Вызвал СМП. Подобное впервые. Аллергоанамнез спокоен, Хронические заболевания: МКБ, Гипертоническая болезнь II степени, хронический гастрит, прочие отрицает. Стул без особенностей, мочеиспускание без особенностей. Statuspraesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа бледная, сухая, соответствует возрасту, сыпи и отеков нет. На вопросы отвечает адекватно. Менингеальных знаков нет. Температура 36,90С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 89 ударов в 1 минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу мочеточника справа, печень и селезенка не увеличены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. DS: Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика. Помощь: Sol. Papaverini hydrochoridi 2% - 2 ml в/в; Через 10 минут боли купировались, больному стало легче. Рекомендовано: Обратиться к урологу; Активное посещение участкового врача. | | |||
| 07.05.16 Занятие: № 15 | Женщина 78 лет. Место осмотра: квартира. Жалобы на момент осмотра: на головную боль пульсирующего характера в височной области, головокружение, усиливающееся при повороте головы. Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет. Anamnesis: около 3-х часов назад появились вышеперечисленные жалобы, приняла 1 таблетку Энапа 10 мг, без эффекта, после вызвала СМП. Подобное не впервые, ни с чем связать не может. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Гинекологический анамнез не отягощен. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение лежа, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,60 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 150/90 мм.рт.ст., пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 76 ударов в 1 минуту, БЗВЛНПГ. DS: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Гипертоническая болезнь II степени. Обострение. Помощь: Tab. Captoprili 25mg под язык; Tab. Furosemidi 40 mg внутрь; Sol. Spazmalgoni 5 ml в/в; Рекомендовано: Консультация невролога; 1 таблетку Кеторола при болях; Воротник Шанса на период болей; Оставлен актив участковому врачу. Мальчик 17 лет. Место осмотра: квартира. Жалобы на: рвоту съеденной пищей, пульсирующую головную боль в височной области. Со стороны других органов и систем жалоб нет. Anamnesis: со слов матери около 2-х часов назад появились вышеперечисленные жалобы, поставили инъекцию Папаверина 2%-2 мл, боль купировалась, рвота прекратилась. К приезду СМП жалоб нет. Подобное впервые. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания отрицает. Мочеиспускание и стул со слов без особенностей. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа обычная, соответствует возрасту, сыпи, отеков нет. Менингеальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 36,50 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. DS: Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Рекомендовано: Снижение физической и эмоциональной нагрузки; Консультация невролога; Активное посещение участкового врача. | | |||
| 10.05.16 Занятие: № 16 | Мужчина 29 лет. Место осмотра: квартира. Жалобы на момент осмотра: повышение температуры в течение двух дней до 37,20С, частое мочеиспускание, отеки на ногах, ощущение тяжести в поясничной области. Со стороны других органов и систем жалоб нет. Anamnesis: два дня назад работал в саду весь день, попал под дождь, продуло. Вечером появились вышеперечисленные жалобы, не обращал на это внимание, не чего не принимал. Сегодня боли в поясничной области усилились, появились отеки на ногах. Подобное бывало раньше. Аллергоанамнез не отягощен. Хронический гломерулонефрит, прочие заболевания отрицает. Стул без особенностей, мочеиспускание со слов частое, моча мутная. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает адекватно, кожа бледная, соответствует возрасту, сыпи, отеки на нижних конечностях. Менингеальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Температура 37,20 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 минуту, Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/90 мм.рт.ст. (рабочее 120/80), пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 86 ударов в 1 минуту. DS: Хронический гломерулонефрит. Обострение Помощь: Госпитализация в ГБ корпус №3, без осложнений. | ||||