История родов. Министерство здравоохранения
 Скачать 0.51 Mb.
|
Менструальнаяфункция:Возраст начала менархе – 13 лет, период становления регулярной менструальной функции – 6 месяцев. Длительность менструации – 6 дней, периодичность – 28-30 дней. Менструация умеренно болезненна, обильна. После начала половой жизни тип и характер не изменен. Последняя менструация – 04.05.2021. Умеренно болезненна и обильна. Половая функция: Вести половую жизнь начала с 19 лет. Брак первый, с 2014 года. Предполагаемый день возможного зачатия 18.04.21. Репродуктивная функция : Количество беременностей 2 : в 2016 году-КС 39 недель, клинически узкий таз, мальчик 3700; в 2021 — настоящая беременность. Секреторная функция: Присутствуют скудные выделения из влагалища, светлые, слизистые, прозрачные, без запаха. V. Объективное исследование Общее состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 78 кг. Температура тела – 36.5О. Сознание полное, ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожные покровы розовые. Кожа на ощупь обычная. Тургор удовлетворительный, влажность – умеренная. В подвздошной области – рубец от кесарева сечения. Высыпаний, кровоизлияний, сосудистых расширений, трофических изменений не выявлено. Видимые слизистые губ, носа, рта розового цвета. Склеры не изменены. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная, толщина подкожной складки ниже угла лопатки – 1 см. Отмечается незначительная отечность нижних конечностей. Молочные железу увеличены, округлые, симметричные, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. При исследовании кости безболезненны, деформации не обнаружены. Суставы обычной формы, безболезненные, движения в них – в физиологическом объеме, подкожные узелки не обнаружены. Системаоргановдыхания: Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций. Дыхание через нос сохранено, ритмичное, умеренно глубокое. Тип дыхания – грудной. Частота – 19 в минуту. Одышка не наблюдается. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание равномерно над всей поверхностью. При перкуссии выявлен ясный легочный звук. При аускультации – везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Сердечно-сосудистаясистема: При осмотре области сердца и больших сосудов патологических изменений не выявлено. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренный, ограниченный. Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют физиологическим нормам. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, звучные. Соотношение тонов не изменено, шумов нет. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях по составляет 120/70 мм рт. ст. Системажелудочно-кишечноготракта: Губы розового цвета, умеренно влажные, патологических изменений нет. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, высыпания и кровоизлияния не обнаружены. На языке налета, трещин и язв, отпечатков зубов не наблюдается. Зубы здоровые, десна без особенностей. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых наслоений, язв и высыпаний. Патологические изменения на глотке не выявлены, слизистая розового цвета. Глотание свободное. Состояние миндалин удовлетворительное. Живот обычной формы, симметричен, участие в акте дыхание малозаметное. Варикознорасширенные вены не обнаружены. В подвздошной области отмечается рубец (след от кесарева сечения). Болезненных ощущений при пальпации не отмечается, увеличение печени, селезенки не выявлено. Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено. При пальпации и перкуссии почки без патологических изменений. Мочеточниковые точки: реберно-позвоночная, реберно-поясничная, верхняя мочеточниковая, нижняя мочеточниковая безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, цвет мочи – соломенно- желтый, моча без запаха. Нервнаясистема: В пространстве и времени ориентирована. Память хорошая. Раздражительности, беспокойства, мнительности не отмечается. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Физиологические рефлексы сохранены, патологических не обнаружено. Эндокринная система: Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа не пальпируется, безболезненная. Глазные симптомы: Грефе (полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вниз), симптом Мебиуса (ослабление конвергенции), симптом Штельвага (редкое мигание), акромегалии не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Акушерское исследование Наружное акушерское исследование. Живот круглой формы, симметричен, увеличен за счет беременной матки. На животе отмечаются розовые полосы дугообразной формы, пупок выпячен. При пальпации тонус матки повышен, расхождение прямых мышц живота не зафиксировано. Окружность живота на уровне пупка (ОЖ) равна 102 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см. ПриемыЛеопольда: положение продольное, 1 позиция, передний вид, головное предлежание. В области дна матки пальпируется крупная, мягкая, выпуклая округлая часть – тазовый конец плода. Прощупывается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей четкие контуры. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиения плода – слева ниже пупка, ритмичное, ясное, звучное, с частотой 142 удара в минуту Наружная пельвиометрия: D. spinarum – 26 см., D.cristarum – 29 см., D. trochanterica – 32 см., Con. externa – 20 см., Боковая конъюгата – 15 см. Con. vera – 11 см. Высота таза – 9 см. Высота лона – 5 см. Лонный угол – 900 Ромб Михаэлиса – вертикальная диагональ – 11 см, горизонтальная – 10 см, форма – ближе к квадрату. Окружность лучезапястного сустава – 15 см. Индекс Соловьева – 15 см. Внутреннее акушерское исследование Показание: с целью выявления акушерской ситуации в асептических условиях. Наружные половые органы: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Аномалий развития не обнаружено, признаков вирилизации нет. Большие половые губы полностью прикрывают малые. Выделения светлые, в умеренном количестве, вязкой консистенции, без запаха. Ссадины, отёк, гиперемия отсутствуют. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во вагалище цианотичная, влажная, чистая. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Шейка матки конической формы. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: Влагалище нерожавшей, влажное. Таз емкий. Перегородки, стриктур и рубцовых изменений во влагалище нет. Мыс не достижим, костных экзостозов и опухолей нет. Шейка матки сглажена, степень открытия шейки матки – до 3 см, края маточного зева тонкие, податливые. Балльная оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа – 8 .Околоплодный пузырь цел. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди, большой – не определяется. |