История родов. Министерство здравоохранения

• Название: Министерство здравоохранения
• Анкор: История родов
• Дата: 13.10.2022
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: История родов.docx
• Тип: Документы; #732552
• страница: 6 из 6

XII. Резюмеродовогоакта

Рождение плода – 10.02.2022, 03:25, живая, , Роды II, срочные, оперативные в сроке беременности 39 недель.

Рубец на матке.

Отказ от вагинальных родов.

10.02.22- кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову.

Извлечена живая доношенная девочка, массой 3200 г, оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов.

Кровопотеря – физиологическая (400 мл, 0,4% от массы тела). Осложнения – нет.
XIII. Окончательный диагноз
Беременность II, 39 недель. Роды II, Рубец на матке.

Rh(+) положительный. Положение плода продольное головное

предлежание, позиция I, вид передний.

XIV. Послеродовыйпериод

Ранний послеоперационный период:

10.02.2022

АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в одну минуту. Температура 36,7°С. Частота дыхательных движений 16 в мин. Язык чистый, влажный. Отмечается нагрубание молочных желёз,их болезненность, кожа не изменена, соски обычной формы, целые, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, при пальпации в области п/о раны болезненный. Матка на один поперечный палец ниже пупка, плотная. Наполнение мочевого пузыря без особенностей, мочеиспускание не затруднено, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы гиперемированы, не отечны. Стул был, оформленный.

Поздний послеоперационный период:

11.02.2022. День1

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб существенных не предъявляет. Двигательный режим восстановлен, ходит по палате. Кожные покровы бледно- розовые, чистые. Артериальное давление– 95/60. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота дыхательных движений 16 в мин. Температура – 37,4⁰. Молочные железы мягкие, безболезненные, нагрубание наблюдается, отходит молозиво, уплотнений нет, трещин сосков не выявлено. Живот мягкий, чувствительный в области п/о раны, гиперемия в области послеоперационного шва. Дно матки расположено на 12 см выше лона, она плотная, безболезненная при пальпации. Лохии – в умеренном количестве, кровянистые. Физиологические отправления без патологических изменений, регулярные.

13.02.2022. День3

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб существенных не предъявляет. Кожные покровы бледно- розовые, чистые. Артериальное давление –100/60. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура – 36,6⁰. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Язык влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные, нагрубание не наблюдается, молоко в достаточном количестве, уплотнений нет, трещин сосков не выявлено. Живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Гиперемия в области шва. Матка плотная, выделения серозно- кровянистые. Физиологические отправления без патологических изменений, регулярные, безболезненные.

15.02.2022. День5

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб существенных не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление – 110/70. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура – 36,1⁰. Молочные железы мягкие, безболезненные, нагрубание не наблюдается, молоко в достаточном количестве, уплотнений нет, трещин сосков не выявлено. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная. Шов спокоен. Дно матки расположено на 8 см выше лона, она плотная, безболезненная при пальпации. Лохии – в умеренном количестве.

17.02.2022. День 7

Общее состояние роженицы хорошее, жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Артериальное давление – 120/75. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура – 36,1⁰. Молочные железы мягкие, безболезненные, нагрубание не наблюдается, молоко в достаточном количестве, уплотнений нет, трещин сосков не выявлено. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная. Шов спокоен. Слизистая влагалища розовая, чистая. Зев- щелевидный. Дно матки расположено на 5 см выше лона, она плотная, безболезненная при пальпации. Лохии – в умеренном количестве, слизистого характера.

Анемия лёгкой степени, женщина отправлена домой с ребёнком в удовлетворительном состоянии.

XVI. Температурный лист



XVII. Лист назначений
1. Режим – общий;

2. Диета – стол №15

3. Частота туалета роженицы – 2 р/д

4. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, консультация гинеколога, УЗИ ОМТ, мазок на микрофлору.

Рекомендации для родильницы в послеродовом периоде:

1. 
   Поддержание гигиены матери в послеродовом периоде.
   
2. 
   Обработка п/о шва.
   
3. 
   Уход за молочными железами и сосками.
   
4. 
   Контроль АД матери.
   
5. 
   Контроль температуры матери.
   
6. 
   Режим питания по схеме «Диета кормящей».
   
7. 
   Половой покой 1,5 месяца.
   
8. 
   Барьерная контрацепция в течении 6-12 месяцев.
   
9. 
   Укрепление мышц промежности с помощью упражнений Кегеля начиная с 4 недели послеродового периода.
   
10. 
    Организация грудного вскармливания новорожденного.
    
11. 
    Диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства.
    

Назначено:

Sol. Tobrex 0.3%, по 1 капле в конъюктивальный мешок обоих глаз новорожденному однократно – 05.01.22

Sol. Oxytocini 2 мл, в/м 2 р/д– 05.01.22

Сeftriaxoni 1,0, в/м , 2 р/д- 05. 01. 22

Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml (при болях)
XVIII. Рецепты на медикаменты, использованные в акушерском стационаре

Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. № 5 in flac.
S. Содержимое флакона растворить в 3,5 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно каждые 12 часов с целью профилактики послеоперационных инфекций.

Rp.: Oxytocini 2,0

D.t.d.N.5 in amp.

S. По 1 мл 2 раза в день в/м для профилактики и лечение послеродового гипотонического/атонического маточного кровотечения.
Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml 

D.t.d. № 10 in amp. 

S. Вводить внутримышечно по 1 мл при болях для оказания анальгезирующего действия.
Rp.: Sol. «Tobrex» 5 ml

D.t.d.N. 5

S. Глазные капли. По 1 капле в конъюнктивальный мешок обоих глаз однократно для профилактики офтальмии у новорожденного.

XIX. Наблюдение за состоянием новорожденного
Первый осмотр ребенка в отделении новорожденных:

Пол женский, масса 3200, рост 52 см, окружность головы 36 см, окружность грудной клетки 34 см, без видимых травм и уродств. Общее состояние удовлетворительное. Закричала сразу. Крик громкий. Тонус мышц достаточный.

Кожные покровы чистые, розовые.

Видимые слизистые оболочки розовые, чистые.

Пуповинный остаток: клеммирован.

Головка долихоцефалической формы, сагиттальный шов без особенностей.

Большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен.

Форма грудной клетки – цилиндрическая.

Дыхание, состояние легких: дыхание ясное, пуэрильное. ЧДД = 45/мин.

Сердце: тоны ясные, ритмичные, ЧСС=140 уд/мин.

Нервная система: рефлексы вызываются в полном объеме, S=D.

Органы брюшной полости: живот мягкий, печень +1,5см.

Отхождение мекония: отошел при извлечении.

Мочеиспускание: не отмечено.

Наружные половые органы: по женскому типу.

Наличие ануса: есть.

Состояние тазобедренных суставов: без особенностей.

Оценка по Апгар:

первая минута и пятая минута:

Сердцебиение 2 2

Дыхание 2 2

Окраска кожи 1 1

Тонус 1 1

Рефлексы 2 2

На первой минуте – 8 баллов. На пятой минуте – 8 баллов
Заключение и предварительный диагноз:

Период ранней постнатальной адаптации.
Первичный туалет новорожденного

1.Новорожденного обсушили теплой пеленкой и уложили на грудь и живот матери, укрыв второй сухой пеленкой и одеялом.

2.После окончания пульсации пуповины акушерка пережала и пересекла пуповину, и провела первичную обработку пуповины 70% этиловым спиртом.

3.Провели профилактику офтальмии применением глазных капель Тобрекс 0,3 %.

4.После завершения контакта «кожа-к-коже» акушерка переложила ребенка на согретый пеленальный стол и осуществила вторичную обработку пуповинного остатка. Произвели клеммирование одноразовым зажимом.

5.Неонатолог измерила антропометрические параметры (рост, вес, окружность головы и грудной клетки).

6. Ребенка одели в чистые: шапочку, носочки и передали матери, накрыв одеялом.

Дата	Течение периода адаптации
10.02.2022 ЧСС – 146 в 1 мин ЧДД – 40 в 1 мин Температура– 36,7°С	Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный.
11.02.2021 ЧСС – 142 в 1 мин ЧДД – 41 в 1 мин Температура– 36,7°С	Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный.
12.02.2022 ЧСС – 144в 1 мин ЧДД – 40 в 1 мин Температура– 36,6°С	Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный.

XX.Эпикриз

Иванова Ольга Николаевна была доставлена в ГУ «Луганский перинатальный центр» ЛНР на 38-39 неделе беременности с диагнозом: II Беременность 38-39 недель. Предвестники родов. Рубец на матке.

Rh(+) положительный. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I, вид передний. 10.02.2022, в 02:42. В первой и во второй половине беременности отмечались осложнения:

10-12 неделя- гипертонус 1 ст.

26 неделя- ОРВИ

32 неделя- преждевременное созревание плаценты, анемия.

Родоразрешение осуществлялось оперативным путём ( кесарево сечение)- 10.02.2022, без осложнений. В 02:42 родилась живая девочка (весом 3200г, длиной 52 см), оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов. Общая кровопотеря составила 400 мл. Родовые пути целы. Послеродовой период протекал без осложнений. Состояние новорожденного и родильницы – удовлетворительное, были выписаны на седьмые сутки. Рекомендации для матери и ребенка даны в полном объеме.

Рекомендации для матери

1. 
   Диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства (консультация и осмотр – через 7-10 дней).
   
2. 
   Строгое соблюдение правил личной гигиены.
   
3. 
   Молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, до и после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания носить бюстгальтер.
   
4. 
   Прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи.
   
5. 
   Прием поливитаминов.
   
6. 
   Барьерная контрацепция в течении 6 месяцев.
   
7. 
   Соблюдать режим труда и отдыха
   

Рекомендации по уходу за новорожденным

1. 
   Обработка кожных складок и смазывание стерильным детским маслом.
   
2. 
   Обмывание промежности теплой водой при смене одежды.
   
3. 
   Обработка пуповины 70% спиртом.
   
4. 
   Рекомендовано грудное вскармливание.
   
5. 
   Плановое посещение педиатра.
   

XI. Литература

1. 
   Под редакцией проф. А. П. Николаева " практическое акушерство" о- 1968 г., 385 стр.
   
2. 
   Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.
   
3. 
   Степанковская Г.К. Акушерство.- К., Здоровье, 2000.- 744с.
   
4. 
   Акушерство: курс лекций. Гриф УМО по медицинскому образованию. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В., Баев О.Р. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа.
   
5. 
   Симрок В.В., Гордиенко Е.В., Гусаковская О.В. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов 4 курса медицинского факультета к курации и написание истории беременности, родов и послеродового периода. - Луганск: ГУ ЛГМУ, 2016 г. - 20с.
   
6. 
   Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.
   
7. 
   Акушерство: учебник/ под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с.