Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Факторы риска инсульта Немодифицируемые Модифицируемые • возраст • пол • семейный анамнез • Артериальная гипертензия • Сахарный диабет • Курение • Злоупотреблением алкоголем • Фибриляция предсердий • Употребление наркотических и психотропных средств • Прием пероральных контрацептивов • Мигрень • Гипергомоцистеинемия Факторы риска инсульта, специфические для СД • Гипергликемия • Гипогликемия • Альбуминурия • Снижение СКФ • Инсулинорезистентность ДИАГНОСТИКА Клиническая (характерная неврологическая симптоматика) Компьютерная томография или МРТ головного мозга Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи Исследование реологических свойств крови Нейропсихологическое обследование ПРОФИЛАКТИКА Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ 88 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 • достижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Целевой диапазон гликемии у больных с нарушениями мозгового кровообращения окончательно не определен, однако при выборе схемы лечения следует избегать гипогликемий, как острых – провоцирующих развитие нарушений сердечного ритма, так и хронических, повышающих риски деменции и когнитивных расстройств; • здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность); • снижение массы тела; • коррекция АД (целевой уровень САД ≥ 120 и < 130, ДАД ≥ 70 и < 80 мм рт. ст.); • коррекция дислипидемии (см. раздел 10.1); • профилактика гиперкоагуляции и тромбоза (см. раздел 10.1). Показания к инсулинотерапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения • любая степень нарушения сознания. • дисфагия. • парентеральное питание, питание через зонд. • стойкое повышение уровня глюкозы плазмы более 10 ммоль/л. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Проводится в специализированном неврологическом стационаре. 10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматриваются в рамках сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (АССЗ). Группы риска наличия ЗАНК: Пациенты в возрасте ˃ 50 лет; Пациенты в возрасте <50 лет и наличием 1 ФР (курение, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, церебро-васкулярные заболевания, артериальная гипертензия, неудовлетворительный контроль гликемии, повышенный уровень гомоцистеина повышенная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка, аполипопротеина В, повышенная вязкость крови и гиперкоагуляция, ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 ); семейный анамнез ССЗ, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция). Пациенты с СД и наличием трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей независимо от возраста. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 89 Своевременный скрининг и профилактика может предупредить или замедлить развитие ЗАНК, тем самым сохранить качество жизни пациента, снизить число ампутаций. Пациенты с ЗАНК имеют высокую вероятность поражения других артериальных бассейнов. В связи с этим своевременная диагностика ЗАНК и коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза предупреждает развитие АССЗ, таких как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, снижает раннюю смертность. Клиническая картина ЗАНК при СД Жалобы ишемического генеза: симптомы перемежающейся хромоты (недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке (могут отсутствовать!); наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа (могут отсутствовать!). Осмотр нижних конечностей: Отсутствие/снижение пульсации на артериях стоп (обнаружение факта отсутствия пульсации на стопе может привести к гипердиагностике, поэтому диагноз ЗАНК должен подтверждаться с помощью неинвазивных методик); выпадение волос на нижних конечностях; мышечная атрофия; бледность кожных покровов, наличие петехиальных элементов, экхимоз, рубеоз (цвет и температура кожи менее специфичны и зависят от наличия инфекционного воспаления, сопутствующей автономной нейропатии); наличие язвенных дефектов, акральных некрозов, гангрены пальцев и стопы. Анамнез: Оценка основных и дополнительных ФР атеросклероза, микро- и макрососудистых осложнений СД, сопутствующих заболеваний, раневых дефектов и травм нижних конечностей, хирургического лечения и ампутаций конечности, эндоваскулярного или открытого сосудистого вмешательства на артериях нижних конечностей. Социальная изолированность; наличие качественной медицинской помощи по месту жительства, приверженность и возможность выполнения рекомендацией по правилам ухода за ногами при сахарном диабете, ношение обуви дома и вне дома (тип обуви). Клинические стадии течения ЗАНК: • Доклиническая стадия (бессимптомное течение) – отсутствие клинических проявлений; • Стадия клинических проявлений (симптомное течение) – перемежающаяся хромота, наличие трофических изменений, раневых дефектов; 90 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 • Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев: Постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более (низкий риск) и/или Трофическая язва или гангренапальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности (умеренный и высокий риск) Особенности клинической картины ЗАНК при СД Раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений; Высокая распространенность сопутствующих АССЗ; Малосимптомное течение ЗАНК, вследствие сопутствующей диабетической нейропатии), характеризуется стертым, атипичным или отсутствующим болевым синдромом/перемежающейся хромоты (ПХ); Несвоевременное обращение за медицинской помощью, нередко на стадии трофических изменений мягких тканей стопы и/или гангрены; Болевая симптоматика может быть обусловлена также нейрогенными причинами (спинальный стеноз и др.), в том числе без клинически значимого снижения кровотока; Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК; Около 50% пациентов с СД и ранами нижних конечностей имеют ЗАНК. У пациентов с СД нет четкой границы в разделении доклинической стадии и стадии клинических проявлений, поэтому классификации ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского и Рутерфорда, рекомендуемые для определения клинической стадии ЗАНК у больных с атеросклерозом без СД, не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности у лиц с СД, так как не учитывают сопутствующую диабетическую нейропатию и малоподвижный образ жизни. Диагностика ЗАНК у пациентов с СД Верификация ЗАНК у пациентов с СД и трофическими поражениями нижних конечностей необходима для оценки прогноза клинических исходов: заживления язв, ампутации нижних конечностей, сердечно-сосудистых событий и преждевременной смерти. Всем пациентам с подозрением на ЗАНК показана инструментальная оценка состояния периферического кровотока. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 91 Алгоритм диагностики ЗАНК у пациентов с СД ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; ППИ – пальце-плечевой индекс; ЛАД – лодыжечное артериальное давление; TcpO 2 - транскутанное напряжение кислорода. 1 - ЛПИ с нагрузкой –тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест (если нет противопоказаний). Интерпретация результатов не отличается от ЛПИ без нагрузки. * Критерии постановки диагноза КИНК с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев: В отсутствии трофических нарушений покровных тканей систолическое лодыжечное артериальное давление < 50 мм рт. ст. или пальцевое давление < 30 мм рт.ст., TcpO 2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (низкий риск). 92 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 При наличии язвы или гангрены систолическое лодыжечное артериальное давление < 70 мм рт. ст. или пальцевое давление < 50 мм рт. ст., TcpO 2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (умеренный и высокий риск). Существуют стратификация риска потери конечности по системе WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (см. приложение 9) Неинвазивные методы исследования: 1. Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии); 2. Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса. ЗАНК подтверждается при: Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков; Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы; Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки; Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы; ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы. Ни один из имеющихся рутинных неинвазивных тестов не является абсолютным критерием диагностики ЗАНК у пациентов с СД. Для подтверждения или опровержения диагноза ЗАНК рекомендуется использовать несколько методов. Методы оценки перфузии мягких тканей: 1. Транскутанная оксиметрия (TcpO 2 ) – метод оценки тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определения уровня ампутации конечности. 25 мм рт.ст. - пороговое значение чрескожного напряжения кислорода (TcpO 2 ) для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК 2. Измерение перфузионного давления кожи – метод оценкикровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии. 40 мм рт.ст. - пороговое значение перфузионного давления для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК Методы визуализации для анатомической оценки поражения 1. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 93 поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения. 2. Магнитно-резонансная ангиография - метод второй линии у пациентов с СД в связи с отсутствием лучевой нагрузки, более низкого риска нефротоксичности в сравнении с МСКТА и лучшей визуализацией артерий голеней в сравнении с УЗДС и МСКТА. 3. Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА) * - оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД. Позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки, проходимость шунтов и протезов после реваскуляризации. 4. Рентгенконтрастная ангиография * – «золотой стандарт» - инвазивный метод визуализации, рекомендуемый пациентам с ЗАНК при неинформативности других методов визуализации. * В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Специалисты междисциплинарной команды, осуществляющие скрининг и лечение пациентов с СД с/без ЗАНК на разных стадиях клинического течения Пациенты группы риска развития ЗАНК Пациенты с подтвержденным ЗАНК Пациенты с ЗАНК на стадии КИНК Пациенты с ЗАНК после разрешения КИНК Специалис- ты междис- циплинарной команды 1. Эндокринолог; 2. Специалист Диабетической стопы; 3. Специалист функционально й диагностики; 4. Невролог 1. Эндокринолог, 2. Специалист Диабетической стопы; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Ортопед; 5. Сосудистый и/или эндоваскулярный хирург. 6. Кардиолог 1. Сосудистый и/или рентгенэндовас кулярный хирург; 2. Хирург; 3. Эндокринолог; 4. Специалист Диабетической стопы; 5. Специалист функциональн ой диагностики; 6. Кардиолог. 1. Эндокринолог, 2. Специалист Диабетической стопы; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Ортопед; 5. Реабилитолог Ведение Амбулаторно Амбулаторно Стационарно Амбулаторно Динами- ческое наблюдение Скрининг на предмет наличия ЗАНК 1 раз в 12 мес. Скрининг на предмет оценки тяжести ЗАНК 1 раз в 6-12 мес. Программа вторичной профилактики: 1 раз в 1-3-6 мес. (определяет специалист). 94 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Профилактика и ведение пациентов с СД и ЗАНК 1. Коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза: 1.1. Отказ от активного (УУР А, УДД 1) и пассивного (УУР В, УДД 1) курения; Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающей фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию) и/или направить их для участия в программе отказа от курения. 1.2. Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (УУР В, УДД 2) (см. раздел 3.1). 1.3. Достижение и поддержание целевых показателей липидного обмена (УУР В, УДД 1) (см. разделы 3.3 и 10.1). 1.4. Антиагрегантная терапия и/или антикоагулятная терапия (УДД 2 , УУР А). Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ОАТ – однокомпонентная антитромбоцитарная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности 1 Показана длительная антитромбоцитарная монотерапия при наличии атеросклероза других артериальных бассейнов (сонных, коронарных, почечных артерий и т.д.). Клопидогрел может быть предпочтительным по сравнению с аспирином (IIb B). 2 Двойная антитромбоцитарная терапия может быть рассмотрена у пациента с ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательством (менее 1 года), стентированием последней проходимой коронарной артерией, многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией. 3 Доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с антитромбоцитарной монотерапией. 4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 95 Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК, которым требуется терапия пероральными антикоагулянтами 1 ДАТ – двойная антриагрегантная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; НОАК – новые оральные антикоагулянты; А – Ацетилсаллициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности. 1 Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механический протез клапана. 2 Может быть рассмотрена двойная антиагрегантная терапия (АВК или НОАК + аспирин или клопидогрел) у лиц с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечности при назначении пероральными антикоагулянтами и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией). 3 По сравнению с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения/КИНК вследствие окклюзии стента/трансплантата. 4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость. 1.5. Достижение и поддержание целевых показателей АД (УУР В, УДД 2) (см. разделы 3.4 и 15). 1.6. Контроль массы тела. 1.7. Двигательная активность: Регулярная физическая активность (пациентам группы риска развития ЗАНК); Структурированная программа по физической активности для пациентов с ЗАНК: Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК. Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель. 96 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Противопоказание: ограничение физической активности со стороны сердечно- сосудистых заболеваний, кресло-коляска, пациенты с наличием раневых дефектов, диабетическая нейроостеоартропатия и др.). 2. Индивидуальное обучение правилам ухода за стопами при СД пациентов и, при необходимости, родственников (см приложение 10). 3. Рекомендации по выбору обуви и стелек (см приложение 11). 4. Профессиональный подиатрический уход: осуществляется специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УУР А, УДД 2). Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности. 1. Реваскуляризация артерий нижних конечностей: У пациентов с низким риском потери конечности (наличие перемежающейся хромоты ишемического генеза, снижающей качество жизни), можно рассмотреть вопрос проведения реваскуляризации артерий нижний конечностей после курса лечения структурированной программой физической активности. У пациентов с умеренным и высоким риском потери конечности проведение реваскуляризации обязательно. |