Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
2. Местное лечение ран (см. раздел 14). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 97 Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности. У пациентов, прикованных к постели, страдающих деменцией и/или слабых пациентов должна рассматриваться первичная ампутация. 98 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ • Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС. • Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС. • У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда. Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами: 1. Ограничением физической активности. 2. Болями, иногда сильными, в пораженной конечности. 3. Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии. Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска. У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда. • при выявлении высокого риска операцию следует отложить. • при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда. • при минимальном риске - возможно проведение операции. Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА • ИМ в последние 4 недели • нестабильная стенокардия или признаки ишемии миокарда на ЭКГ • стенокардия ФК III и IV • декомпенсированная сердечная недостаточность • тяжелый клапанный порок сердца • жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца ПРЕДИКТОРЫ СРЕДНЕГО РИСКА • ИМ более 4 недель назад • стенокардия ФК I и II • компенсированная сердечная недостаточность • ХБП С3-5 • цереброваскулярные заболевания ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОГО РИСКА Отсутствие факторов высокого и среднего риска при любом возрасте, уровне АД, несинусовом ритме и наличие патологических изменений на ЭКГ. ПРЕДИКТОРЫ МИНИМАЛЬНОГО РИСКА У больного нет гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (по данным коронароангиографии) или проведена реваскуляризация миокарда за последний год и с того времени отсутствует симптоматика ИБС. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 99 11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. ИБС – наиболее частая причина ХСН, однако существует множество других заболеваний и состояний, приводящих к развитию ХСН (таблица) Основные причины развития ХСН ИБС Токсическое повреждение • Злоупотребление вредными веществами (алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды) • Тяжелые металлы (медь, железо, свинец, коболь) • Лекарственные вещества (НПВС, анестетики, цитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты) Иммунологическое / воспалительное повреждение миокарда • Инфекционное (бактерии, грибки, протозойные, вирус ВИЧ/СПИД) • Неинфекционное (аутоиммунные заболевания (болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) Инфильтрация миокарда • Не злокачественная (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, лизосомные болезни накопления) • Относящиеся к злокачественному процессу (прямая инфильтрация и метастазы) Метаболические нарушения • Гормональные (СД * , заболевания щитовидной и паращитовидной желез, акромегалия, дефицит гормонов роста, гиперкортизолемия, болезнь Кона, болезнь Аддисона, феохромоцитома) • Алиментарные (ожирение, комплексное истощении) Генетические аномалии • Гипертрофическая, дилатационная кардиомиопатии, рестриктивная кардиомиопаия. Артериальная гипертензия Пороки сердца Врожденные и приобретенные пороки сердца Перегрузка объемом Почечная недостаточность * СД может вызывать развитие ХСН за счёт развития кардиопатии. 100 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Принципы диагностики, постановки диагноза и лечения ХСН идентичны у пациентов с и без СД. Симптомы и признаки типичной ХСН Симптомы Признаки Типичные Более специфичные Одышка Ортопное Пароксизмальная ночная одышка Снижение толерантности к нагрузке Усталость Утомляемость Увеличение времени восстановления после нагрузок Отек лодыжек Повышенное давление в яремных венах Гепато-югулярный рефлюкс Третий сердечный тон (ритм галопа) Латеральное смещение верхушечного толчка Менее типичные Менее специфичные Ночной кашель Свистящее дыхание Ощущение раздутости Потеря аппетита Спутанность мышления (особенно в пожилом возрасте) Депрессия Усиленное сердцебиение Головокружение Бендопнеа (одышка при наклоне) Прибавка массы тела (более 2 кг в неделю) Потеря веса, кахексия Периферические отеки Легочная крепитация Плевральный выпот (ослабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких) Тахикардия, неритмичный пульс Тахипное, дыхание Чейн-Стокса Гепатомегалия, асцит Похолодание конечностей Олигурия Низкое пульсовое давление Выделяют три формы ХСН: с нарушенной фракцией выброса (ФВ) (<40%), средней ФВ (40-49%) и сохраненной ФВ (≥50%) Определение ХСН с сохраненной (ХСН-сФВ), средней (ХСН-срФВ) и нарушенной (ХСН-нФВ) фракцией выброса Тип ХСН ХСН-сФВ ХСН-срФВ ХСН-нФВ Критерии 1 Симптомы ±Признаки 1 Симптомы ±Признаки 1 Симптомы ±Признаки 1 2 ФВЛЖ≥50% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ˂40% Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 101 3 1. Повышение уровня NP 2 2. Как минимум один из дополнительных критериев: • Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП) • Диастолическая дисфункция 1. Повышение уровня NP 2 2. Как минимум один из дополнительных критериев: • Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП) • Диастолическая дисфункция - Сокращения: BNP – натрийуретический пептид типа В, NP – натрийуретический пептид, NT- proВNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие. Примечания: 1 Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях ХСН и у пациентов, леченных диуретиками, 2 Повышенные значения NP: BNP˃35пг/мл и NT-proВNP˃125 пг/мл Диагностический алгоритм при ХСН Примечания: а – пациенты с симптомами, типичными для СН, b – нормальный объем и функция желудочков и предсердий, с – учитываются другие причины повышения NP. Сокращения: BNP – натрийуретический пептид B-типа, NT-proBNP – N-концевой про-B тип натрий-уретического пептида, АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭхоКГ – эхокардиография. 102 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН-нФВ при СД Ингибиторы АПФ (иАПФ) показали снижение смертности и заболеваемости у пациентов с ХСН-нФВ (УУР А, УДД 1). Назначают всем пациентам с ХСН-нФВ при отсутствии противопоказаний и непереносимости. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) - рекомендуется назначение у пациентов с ХСН-нФВ только в качестве альтернативы при непереносимости иАПФ. Бета-блокаторы (ББ) уменьшают смертность и заболеваемость у пациентов с ХСН- нФВ. ББ должны назначаться клинически стабильным пациентам, старт терапии проводить в минимальных дозах и далее титровать до максимально переносимых (УУР А, УДД 1). Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АРМ) показаны всем пациентам с ХСН-нФВ и СД. Назначение данной группы препаратов проводить с осторожностью при нарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л) Диуретики (петлевые, тиазидные) рекомендуются для уменьшения признаков и симптомов перегрузки у пациентов с ХСН-нФВ. Ингибитор неприлизина (сакубитрил) в комбинации с БРА (валсартан) – новый терапевтический класс препаратов, действующий на ренин-ангиотензин- альдостероновую систему и систему нейтральных эндопептидаз. Рекомендуются в качестве замены иАПФ с целью дальнейшего снижения риска госпитализации и смерти у больных ХСН-нФВ, которые остаются с симптоматикой, несмотря на оптимальное лечение иАПФ, ББ и АРМ Блокаторы if- каналов (ивабрадин) рекомендовано назначение пациентам с СН-нФВ с ФВ≤35% с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд/мин, получающим ББ в максимально переносимой дозе. Дигоксин может быть назначен пациентам с симптомной ХСН и фибрилляцией предсердий с целью достижения оптимального контроля частоты сокращения желудочков, который должен находиться в диапазоне от 70 до 90 уд в минуту (УУР А, УДД 2). Нехирургические методы лечения ХСН-нФВ при СД Имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор Устанавливают с целью снижения риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и с хорошим функциональным классом, которые: • имеют симптомы ХСН и ФВ ≤35%, несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию более 3 месяцев и у них имеется ИБС или дилатационная кардиомиопатия (УУР А, УДД 1). • перенесли гемодинамически значимую желудочковую аритмию или остановку сердца (УУР А, УДД 1). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 103 Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) СРТ рекомендовано рассмотреть у симптомных пациентов с ХСН, получающих оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности при: • синусовом ритме, длительности комплекса QRS ≥150 мсек с ФВ ≤35% и с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (УУР А, УДД 1). • синусовом ритме, длительности комплекса QRS ≥150 мсек с ФВ ≤35% и без БЛНПГ (УУР В, УДД 1). • синусовом ритме, длительности комплекса QRS 130-149 мсек с ФВ ≤35% и с БЛНПГ (УУР А, УДД 2). • синусовом ритме, длительности комплекса QRS 130-149 мсек с ФВ ≤35% и без БЛНПГ (УУР В, УДД 2). • фибрилляции предсердий, длительности комплексаQRS≥130 мсек при условии, что ожидается возвращение к синусовому ритму (УУР В, УДД 1). Лечение пациентов с ХСН-сФВ/срФВ при СД Применяются те же группы лекарственных препаратов, что и у пациентов с ХСН-нФВ и СД. Основная цель лечения пациентов с ХСН-сФВ – уменьшение симптомов и улучшение самочувствия. Влияние лекарственных препаратов на продолжительность жизни у данной категории больных до настоящего времени не изучено. Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН • Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН (УУР А, УДД 1). • Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН-сФВ и может быть препаратом выбора у пациентов с ХСН-нФВ, однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза (УУР А, УДД 2). • Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН (УУР В, УДД 3). • Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью (УУР А, УДД 1). • Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН (УУР А, УДД 2). • иДПП-4 (кроме саксаглиптина) не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН (УУР А, УДД 1). • арГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД (УУР А, УДД 1). • иНГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость (УУР А, УДД 1). Лечение больных СД с ХСН должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом. 104 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. КЛАССИФИКАЦИЯ А. Диффузная нейропатия 1. Дистальная нейропатия • С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная) • С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная) • Смешанная (сенсо-моторная - наиболее распространенная) 2. Автономная нейропатия • Кардиоваскулярная Снижение вариабельности сердечного ритма Тахикардия покоя Ортостатическая гипотензия Внезапная смерть (злокачественная аритмия) • Гастроинтестинальная Диабетический гастропарез (гастропатия) Диабетическая энтеропатия (диарея) Снижение моторики толстого кишечника (констипация) • Урогенитальная Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь) Эректильная дисфункция Женская сексуальная дисфункция • Судомоторная дисфункция Дистальный гипогидроз,ангидроз • Нарушение распознавания гипогликемий Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы) 1. Изолированные поражения черепномозговых или периферических нервов 2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена) В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы) 1. Радикулоплексопатия (поясничнокрестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия) 2. Грудная радикулопатия Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД • Тунельные синдромы • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия • Радикулоплексопатия • Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 105 СТАДИИ I. Доклиническая. II. Клинических проявлений. III. Осложнений. ГРУППЫ РИСКА • Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания. • Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания. Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно (УУР В, УДД 3). Этапность диагностики и лечения Мероприятия Кто выполняет Выявление групп риска (скрининг) Эндокринолог Обязательные методы исследования Эндокринолог или невролог Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог или невролог Выбор специфического метода лечения: – периферической нейропатии – Невролог или эндокринолог – автономной нейропатии – Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог и др.) Электромиография или направление к неврологу крайне редко необходимы на этапе скрининга, за исключением атипичных клинических случаев (нехарактерные клинические признаки, быстрое начало и асимметричность симптомов, подозрение на иную этиологию поражения нервной системы и т.п) (УУР С, УДД 4) ДИАГНОСТИКА Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы: 1. Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп. 2. Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные в таблице. 106 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Оцениваемые показатели Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные Сенсорная Нарушения чувствительности • Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости Биотезиометр • Температурной Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм) • Болевой Покалывание неврологической иглой • Тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца • Проприоцептивной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами Моторная • Мышечная слабость • Мышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка Электронейро- миография * Автономная (вегетативная) • Кардио- васкулярная форма См. раздел 12.1 КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ • Гастро- интестинальная форма • Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) • Рентгенография желудочно- кишечного тракта • Эзофагогастро- дуоденоскопия • Сцинтиграфия желудка • Электрогастро- графия • Урогенитальная форма • Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) • Урофлоу-метрия • УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) • УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена * Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии. |