Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля • Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами (см. приложение 10) и выбора обуви (см. приложение 11) • Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС • Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы (см. приложение 11) • Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода * 126 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 * Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС Категория риска Характеристика Частота визитов Низкий нет нейропатии 1 раз в год Умеренный есть нарушение чувствительности 1 раз в 6 месяцев Высокий есть нарушение чувствительности в сочетании с признаками нарушения магистрального кровотока и/или деформациями стоп 1 раз в 3 месяца Очень высокий язвы и ампутации в анамнезе 1 раз в 1-3 месяца 15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2018) Категории АД САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120–129 и/или 80–84 Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89 АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99 АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109 АГ 3-й степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и < 90 Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов. Примечания: • Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ. • Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД. Диагностика АГ (EHS/ESC 2018, ACC/AHA 2017) Клиническое измерение АД по методу Короткова офисное и домашнее Правила измерения: • После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба) Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 127 • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт. ст. • Скорость снижения давления в манжетке – не более 2 мм рт. ст. в сек. • Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. При разнице САД на двух руках более 10 мм рт.ст. следует ориентироваться на результаты измерения на руке с более высокими значениями АД. Оценивают среднее значение всех измерений. • При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой • С целью диагностики ортостатической гипотензии у пациентов с СД рекомендовано измерять АД через 2 минуты пребывания в вертикальном положении. Снижение САД более 20 мм рт.ст. или ДАД более 10 мм рт. ст. через 2 минуты после пребывания в положении стоя свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии. Суточное мониторирование АД Целесообразно назначать при • высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ • существенной разнице офисного и домашнего АД • подозрении на АГ «белого халата» • значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача • резистентной к терапии АГ • эпизодах гипотензии • для оценки «диппинга» - степени снижения ночного АД В норме отмечается снижение ночного АД. Степень снижения ночного АД характеризует суточный индекс. Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ: • Диппер» 10-20 % благоприятный прогноз. • «Нон-диппер» < 10 % неблагоприятный прогноз: риск сердечно- сосудистых осложнений, • «Найт-пикер» < 0 % • «Овер-диппер» > 20 % риск ночной гипоперфузии сердца и головного мозга • для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД. Сокращения: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление. 128 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC 2018) Категории САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Офисное АД ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД • Дневное (бодрствование) ≥135 и/или ≥85 • Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70 • Суточное ≥130 и/или ≥80 Домашнее АД ≥130 и/или ≥85 Сокращения: АГ- артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление Стратегия лечения АГ при СД Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018) • Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут (УУР А, УДД 1). • Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю (УУР А, УДД 1). • Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) (УУР А, УДД 1). • Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива) (УУР А, УДД 1). • Отказ от курения (УУР А, УДД 2). • Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю (УУР А, УДД 1). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 129 Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД Сокращения: АГ - артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД тиазидный диуретик; ТПД- тиазидоподобный диуретик; АК - антагонист кальция; ББ - бета-блокатор; АБ - альфа-блокатор; ИБС- ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД - систолическое артериальное давление. Примечания: 1 При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м 2 начинать с более низких доз, контроль СКФ и калия плазмы через 1 неделю после инициирования терапии или увеличения дозы. 2 При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 только назначение петлевого диуретика (фуросемид, торасемид) 3 При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 не рекомендовано назначать агонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона, эплеренона) - высокий риск резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиеми 4 Шаг 3 - лечение резистентной АГ : на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить в специализированном стационаре. Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости) Возраст Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст. 18 – 65 лет ≥ 120 и < 130 (УУР А, УДД 1) ≥ 70 и < 80 (УУР А, УДД 1) > 65 лет ≥ 130 и < 140 (УУР А, УДД 1) 130 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Характеристика антигипертензивных препаратов Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) • иАПФ/БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. • иАПФ/БРА обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции иАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. • Терапию иАПФ/БРА следует проводить под контролем уровня креатинина и калия плазмы (особенно при наличии ХБП С3-5). • При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина плазмы > 30 % от исходных значений через 2 недели после инициации терапии иАПФ/БРА их следует отменить. • иАПФ/БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации, при гиперкалиемии >5,5 ммоль/л. Диуретики • Тиазидные диуретики (ТД) в дозах 12,5-25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии). • ТД и тиазидоподобные диуретики (ТПД) противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 и пациентам с подагрой. • Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличии ХСН, а также пациентам с АГ при СКФ< 30 мл/мин /1,73 м 2 • Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если СКФ> 60 мл/мин/1,73 м 2 . При СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 назначение спироноланктона и эплеренона сопряжено с высоким риском ухудшения функции почек и развития гиперкалиеми. • Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. • Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД. Антагонисты кальция (АК) • Все АК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа. • АК обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. • Дигидропиримидиновые АК длительного действия - препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ. • АК являются препаратами 1-й линии, используемые для лечения АГ при беременности. Их предпочтительно назначать женщинам с АГ репродуктивного возраста, планирующим беременность. Бета-блокаторы (ББ) • ББ – назначают пациентам с АГ и СД в следующих клинических ситуациях: пациентам с ишемической болезнью сердца (перенесенный инфаркт миокарда, Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 131 стенокардия), хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, при беременности или ее планировании. • Неселективные ББ не рекомендовано использовать у пациентов с СД с целью коррекции АД. Данная группа антигипертензивных препаратов негативно влияет на липидный обмен, повышается риск развития СД 2 типавследствие усиления периферической инсулинорезистентности. • Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину. Препараты 4-й линии в лечении АГ Альфа-блокаторы (АБ) • АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия. • АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. • АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать прием данной группы препаратов. Препараты центрального действия • Препараты центрального действия из группы агонистов II-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с резистентной АГ и ожирением. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: 1. Больные, страдающие СД и АГ, относятся к пациентам высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, в соответствии с которым определяется стратегия антигипертензивного лечения (УУР А, УДД 1). 2. Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции (УУР А, УДД 1). 3. Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (УУР А, УДД 2). 4. Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств (УУР А, УДД 1). 5. Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек (УУР А, УДД 1). 6. Целевые значения АД на фоне терапии зависят от возраста пациентов и переносимости достигнутых показателей АД. (УУР А, УДД 2). 7. Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке (УУР А, УДД 1). 8. При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда (УУР А, УДД 1). 132 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 16. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода Риск для матери с СД Риск для плода/ребенка • Прогрессирование сосудистых осложнений • Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза • Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие) • Материнская смертность • Перинатальная смертность • Врожденные пороки развития • Неонатальные осложнения • Родовой травматизм • Риск развития СД 1 типа в течение жизни: около 2 % – при СД 1 типа у матери около 6 % – при СД 1 типа у отца 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей Планирование беременности Зачатие нежелательно при: • уровне HbA1c > 7,0 %; • уровне креатинина плазмы > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 , суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией; • пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС; • ИБС; • неконтролируемая АГ(АД ≥ 130/80 мм рт ст на фоне разрешенной во время беременности гипотензивной терапии); • тяжелой гастро-энтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии; • наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности (УУР А, УДД 1): • обучение в «Школе диабета» (УУР В, УДД 2). • информирование пациентки с СД и членов ее семьи о возможном риске для матери и плода (УУР А, УДД 1). • перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа. • достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 месяца до зачатия (УДД 2; УУР В): Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 133 глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л (УУР С, УДД 3); глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л (УУР С, УДД 3); HbA1c < 6,0% (УУР В, УДД 2). • контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности) (УУР В, УДД 2). • определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы) (УУР В, УДД 2). • фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки (УУР А, УДД 1). • иодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли (УУР А, УДД 1). • консультация офтальмолога - оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком) (УУР В, УДД 2). • оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости (УУР В, УДД 2). • отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности (УУР С, УДД 5). • отказ от курения. • максимально точное подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), ранняя явка в женскую консультацию. Ведение беременности Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Любые ПССП противопоказаны. Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт) и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия (УУР С, УДД 5). Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования. Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч (УУР В, УДД 2). Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л (УДД 2, УУР С). |