Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Цели гликемического контроля: глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л (УУР А, УДД 2); глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л (УУР А, УДД 2); HbA1c < 6,0 % (УУР А, УДД 2). Индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД). • Контроль HbA1c – 1 раз в 6-8 недель (УУР В, УДД 2). • Продолжение приема фолиевой кислоты согласно акушерским показаниям (УУР В, УДД 2). • Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка, препараты, используемые для мидриаза не противопоказаны при беременности) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция (УУР В, УДД 2). • Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии), мультидисциплинарный подход к ведению беременности (УУР В, УДД 2). • Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр (УУР В, УДД 2). При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар. • Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах). • Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога). Риск развития гипогликемических состояний увеличивается: • В I триместре беременности с 7-8 по 12-13 недели беременности • После 36 недели беременности • В послеродовом периоде Риск кетоацидоза во время беременности увеличивается в следующих ситуациях: • Ранний токсикоз тяжелой степени • Дефицит инсулина (пропуск инъекции инсулина, поломка инсулиновой помпы, неадекватное увеличение доз) • Инфекции • Интеркуррентные заболевания • Гастропарез • Введение глюкокортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода • Токолиз β-адреномиметиками (гексопреналин, тербуталин, сальбутамол) • Стресс Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 135 • Недостаточный самоконтроль гликемии • Отсутствие контроля гликемии через 1-2 часа после еды • Отсутствие контроля кетонемии • Кетоацидоз при беременности может развиться в течение 6-12 часов при гликемии > 11,0 ммоль/л Помповая инсулинотерапия Применение помповой инсулинотерапии во время беременности возможно только после обучения пациентки, перевод не позднее 12-13 недели беременности, при условии наличия персонала, имеющего опыт ведения больных с использованием данного метода лечения. Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: • любые пероральные сахароснижающие препараты (УУР С, УДД 5). • ингибиторы АПФ и БРА (УУР В, УДД 2). • антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.) (УУР В, УДД 2). • статины (УУР В, УДД 2). Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности. Антигипертензивная терапия во время беременности • Препарат выбора – метилдопа (УУР В, УДД 2). • При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) (УУР В, УДД 2). - β1-селективные адреноблокаторы (метопролол) (УУР В, УДД 2). - Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность) (УДД 2; УУР В). Ведение родов при СД 1 типа • Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности) • Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями. Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути • Контроль гликемии в родах проводится каждые 1-2 часа с целю профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов. • В родах через естественные родовые пути потребность в инсулине снижается, необходима своевременная коррекция инсулинотерапии. • Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,0 ммоль/л (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода). • При гипергликемии более 7,9 ммоль/л необходимо введение коррекционного болюса под контролем гликемии. • При уровне глюкозы плазмы < 4,5 ммоль/л: в I периоде родов прием 12 г углеводов, во II и III периоде родов в/в введение 5% или 10% раствора глюкозы. • При уровне глюкозы плазмы > 11,0 ммоль/л и признаках кетоацидоза начать в/в инфузию инсулина (инфузомат) из расчета 0,1-0,13 ЕД/кг/ч. 136 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения • При плановом оперативном родоразрешении и использовании режима многократных инъекций инсулина дозу инсулина продленного действия накануне операции уменьшить на 50%. При целевом уровне гликемии перед операцией инсулин не вводить. • После извлечения новорожденного начать в/в введение 5% раствора глюкозы в течение 6-12 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза. • При использовании инсулинотерапии в режиме постоянной подкожной инфузии накануне операции с 21.00 скорость введения инсулина уменьшить на 50%, за 1-2 часа перед операцией на 70% от ранее водимой базальной скорости (под контролем гликемии). При экстренном родоразрешении • При использовании режима многократных инъекций инсулина начать в/в введение 5-10% раствора глюкозы в течение 12-24 часов. • При использовании режима постоянной подкожной инфузии инсулина снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа). Ведение послеродового периода • Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л. • Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ед инсулина на 10- 12 г углеводов (1 ХЕ). • У больных СД 2 типа инсулин отменить при достижении целевых значений гликемии на фоне диеты. Грудное вскармливание • СД не является противопоказанием для лактации. При грудном вскармливании доза болюсного инсулина уменьшается на 30 – 50%. • При необходимости проведения терапии ингибиторами АПФ или БРА II лактация противопоказана (для прерывания лактации каберголин 0,5 мг, 1 таб. в день, в течение 2 дней). 17. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД. Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа: 1. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак (УУР В, УДД 2). 2. При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 137 3. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности) (УУР В, УДД 2). Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД ГСД, при первичном обращении Глюкоза венозной плазмы 1 ммоль/л Натощак ≥ 5,1, но < 7,0 ГСД, в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы на 24 – 28 неделе беременности Глюкоза венозной плазмы 2 ммоль/л Натощак ≥ 5,1, но < 7,0 Через 1 ч ≥ 10,0 Через 2 ч ≥ 8,5, но < 11,1 1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется. 2 По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1 Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л HbA1c 2 ≥ 6,5 % Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥ 11,1 ммоль/л 1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т. д. 138 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 2 Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study). Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 139 ЛЕЧЕНИЕ 1. Модификация образа жизни: • Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров. Рекомендованное количество углеводов - 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. • Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба. 2. Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме: натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии – ежедневный самокнтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. 3. Цели гликемического контроля: • глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л (УУР С, УДД 5); • глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л (УУР С, УДД 5); 4. Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 недели. 5. Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально. Стартовые дозы инсулинов При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии ИУКД/ИКД). Стартовая доза ИУКД (ИКД): 1 ЕД на 10- 12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД - за 40-60 минут до еды. При повышении гликемии натощак выше целевого уровня - инициация терапии инсулином длительного/средней продолжительности действия. Стартовая доза 140 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 - 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов). При выявлении манифестного СД – инициация базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше. При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (целевой уровень менее 6,7 ммоль/л) с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рассмотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии. Ведение родов при ГСД • Плановая госпитализация в стационар. • Срок и метод родоразрешения – определяется акушерскими показаниями. • ГСД не является показанием для операции кесарева сечения. Рекомендуется руководствоваться общепринятыми в акушерстве показаниями к абдоминальному родоразрешению (УДД 2; УУР В). Тактика после родов при ГСД • После родов у всех пациенток с ГСД отменяются инсулинотерапия и диета. • В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. • Через 4–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена. • Диета, направленная на снижение массы при ее избытке (УУР А, УДД 1). • Расширение физической активности (УУР А, УДД 1). • Планирование последующих беременностей. Необходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 141 18. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, Пятое издание, 2015 г.) Классификация категорий и использование шкал категорий на практике Категория Описание 1 Состояние/заболевание, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. 2 Состояние/заболевание, при котором ожидаемая польза от применяемого метода контрацепции в целом превосходит теоретические и доказанные риски 3 Состояние/заболевание, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции 4 Состояние/заболевание, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано Категория Клиническое обследование проведено в полном объеме Провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным 1 Использование метода допускается при любых обстоятельствах Да (метод допускается использовать) 2 В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода 3 Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента Нет (использовать метод не рекомендуется) 4 Использование метода абсолютно противопоказано 142 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Категория Примечания A Операция возможна Нет никаких причин медицинского характера, заставляющих отказать в стерилизации C Операцию можно провести, но с осторожностью Операцию выполняют в плановом порядке, но с более тщательной подготовкой, принятием определенных мер предосторожности и проведением консультаций D Операцию следует отложить Операцию откладывают до тех пор, пока не будет уточнен диагноз, проведено лечение или пока состояние больного не изменится. На некоторое время можно предложить другой метод контрацепции S Необходимы особые условия Операция возможна только при достаточном опыте хирурга и прочего персонала и хорошей оснащенности медицинского учреждения (в том числе наличии оборудования для общей анестезии). Следует определиться с наиболее подходящими для пациента методикой операции и методом обезболивания. Если пациенту необходимы дополнительные консультации или операция откладывается по иным причинам, на некоторое время можно предложить другой метод контрацепции. |