Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня глюкозы плазмы (ГП) натощак и в ходе ПГТТ: Алгоритм лечения СД 2 типа у детей и подростков Параметр оценки Формула расчета Норма Индекс HOMA (ИРИ баз. · ГП баз.) / 22,5 < 3,4 Индекс Caro ГП баз. / ИРИ баз. > 0,3 Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ): 10 000 / (ИРИ баз. · ГП баз. · ИРИ ср. · ГП ср.) -½ > 3,4 152 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Скрининг детей на СД 2 типа Частота Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста Группы риска, в которых проводится скрининг – Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили) – Наличие СД 2 типа у родственников 1-й и 2-й степени родства – Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа Метод Определение глюкозы плазмы натощак, при необходимости – ПГТТ Особенности течения СД 2 типа у детей и подростков • Может возникать временная потребность в инсулине на фоне стрессов и интеркуррентных заболеваний. • Рано возникает инсулинозависимость. • Характерны ранние микро- и макрососудистые осложнения, в том числе уже при манифестации заболевания. Лечение СД 2 типа у детей и подростков Цели гликемического контроля Не отличаются от таковых при СД 1 типа (см. раздел 19.1) Методы – Гипокалорийная диета, физические нагрузки – Метформин (не более 2000 мг в сутки) – Препараты сульфонилмочевины – Инсулин Мониторинг углеводного обмена – Самоконтроль гликемии должен включать определение уровня ГП как натощак, так и постпрандиально, а частота определения зависит от вида сахароснижающей терапии и степени достижения целевого уровня гликемического контроля: – на интенсифицированной инсулинотерапии: от 6 до 10 раз в сутки; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; – количество исследований может повышаться у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. – Уровень HbA1c определяется минимум 1 раз в 3 мес. Тестирование на сопутствующие заболевания и осложнения – Микро- и макроальбуминурия, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дистрофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно. – Контроль АД – при установлении диагноза АГ и при каждом последующем визите. – Дислипидемия исследуется при установлении диагноза, скрининг проводится после стабилизации метаболических показателей. – Анализ течения пубертата, менструальных нарушений и наличия обструктивного апноэ во сне – при установлении пубертата и регулярно впоследствии. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 153 Моногенные формы СД СД зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY) Характеристики: • дисфункция β-клеток; • начало в молодом возрасте (до 25 лет); • аутосомно-доминантное наследование; • мягкое течение, не требующее инсулинотерапии или с небольшой потребностью в инсулине, в большинстве случаев высокая чувствительность к препаратам СМ; • наличие как минимум 14 подтипов MODY, различающихся клинически и генетически; • отсутствие инсулинорезистентности. MODY должен быть заподозрен: – у не страдающих ожирением пациентов; – при развитии СД до 25 лет; – при наличии СД в родословной данной семьи в двух или трех поколениях. MODY представляет собой моногенную форму СД или нарушения углеводного обмена, которая характеризуется ранним началом, аутосомно-доминантным способом наследования, мягким, в большинстве случаем, течением, и, как правило, первичным дефектом функции β-клеток поджелудочной железы. К настоящему времени идентифицировано более 14 генов MODY, которые не описывают все случаи, клинически похожие на MODY. Таким образом, существуют еще неизвестные гены, приводящие к развитию MODY, и их еще предстоит идентифицировать. Мутации в генах GCK (MODY2), HNF1A (MODY3), HNF4A (MODY1) являются наиболее частыми причинами MODY. Жалобы при GCK-MODY обычно отсутствуют, диагностика случайная, заболевание проявляется как умеренная гипергликемия натощак (от 6,1 до 8,0 ммоль/л, HbA1c в диапазоне от 5,8 до 7,6%, которые могут выявляться с рождения, в дальнейшем отмечается небольшое прогрессирование заболевания. Выраженная гипергликемия и микрососудистые осложнения встречаются крайне редко. Терапия в основном заключается в соблюдении диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, а также достаточных физических нагрузках. Осложнения СД развиваются крайне редко, поэтому медикаментозная терапия назначается в 6-12% случаев, как правило, в пожилом возрасте в связи с невозможностью соблюдать активный образ жизни. Терапия необходима во время беременности в связи с возможным развитием диабетической фетопатии у плода. Пациенты с мутацией HNF-1α (MODY3) обычно имеют нормогликемию до подросткового возраста. Характерно развитие глюкозурии еще до нарушения углеводного обмена, что связано со снижением реабсорбции глюкозы в почках. В дальнейшем появляется постпрандиальная гипергликемия. При проведении ПГТТ уровень глюкозы плазмы через 2 часа может быть 12,0 ммоль/л и выше, даже если уровень глюкозы плазмы натощак был в пределах нормы. Описаны единичные случаи 154 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 развития кетоацидоза во взрослом возрасте. Риски микрососудистых и макрососудистых осложнений сходны с таковыми при СД 1 и 2 типов. Для лечения в первую очередь используются препараты сульфонилмочевины (ПСМ), что обусловлено их высокой чувствительностью к данной терапии. Причем пациенты могут безопасно переходить с инсулинотерапии на ПСМ. Через 25-35 лет от манифестации заболевания большинство пациентов вынуждено переходить на инсулинотерапию в связи с прогрессирующей недостаточностью бета-клеток. Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа, моногенным СД и другими формами СД имеет принципиальное значение для выбора соответствующего патогенетического метода терапии, особенностей обучения, прогноза течения заболевания. Диагностические инструменты, которые могут помочь в подтверждении типа СД, если диагноз неясен, включают в себя: Ассоциированные с СД 1 типа аутоантитела: антитела к глютаматдекарбоксилазе (GADА); к тирозинфосфатазе (IA2); инсулиновые аутоантитела (IAA); и специфические для бета-клеток аутоантитела к транспортеру 8 цинка (ZnT8А). Наличие одного из этих антител подтверждает диагноз СД 1 типа (УУР А, УДД 1). Молекулярно-генетическое исследование может помочь в верификации диагноза и выборе метода терапии у детей, подозрительных на наличие моногенного СД (УУР В, УДД 2). Неонатальный СД (НСД) СД, диагностируемый в первые 6 мес. жизни. Характеризуется выраженной клинической и генетической гетерогенностью. Варианты НСД • Транзиторный: потребность в инсулине исчезает спустя несколько месяцев от манифестации, рецидивы возникают в дальнейшем в 50 % случаев. • Перманентный: перерыва в потребности в инсулинотерапии не наблюдается. НСД может быть компонентом ряда генетических синдромов (IPEX-синдром, синдром Уолкотт–Роллисона, НСД в сочетании с аплазией или гипоплазией поджелудочной железы, некоторые подтипы MODY и др.). При НСД обнаруживается множество мутаций генов, наибольшее практическое значение из которых имеет мутация в генах KCNI11 и АВСС8, кодирующих Kir 6.2 и SUR1-субъединицы АТФ-зависимых калиевых каналов, поскольку до 90 % пациентов с этими мутациями могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо от длительности СД. НСД вероятен в следующих случаях: • СД у новорожденных или в возрасте до 6 мес; • семейная форма СД с поражением одного из родителей; • умеренное повышение глюкозы плазмы натощак (5,5–8,5 ммоль/л), особенно при семейной форме СД; • низкая потребность в инсулине вне ремиссии, возможность обходиться без инсулина либо выраженная инсулинорезистентность; • наличие экстрапанкреатических заболеваний (тугоухость, атрофия диска зрительного нерва, пигментная дегенерация сетчатки, заболевания печени, почек, атаксия и т. д.). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 155 Наиболее часто встречающиеся генетические синдромы, связанные с СД Синдром Тип наследо- вания. Ген Возраст манифеста- ции СД Инсулиноза- висимость Уровень инсулина Другие клинические проявления Вольфра- ма АРН WES1 6 лет (5–8) Да Низкий Атрофия диска зрительного нерва, туго- ухость, несахарный диабет, поражение мочевыделительной системы и ЦНС Роджерса АРН SLC19A2 Да. В начале заболев. – чувств. к тиамину Низкий Мегалобластическая анемия, сенсорная глухота MODY5 АДН HNF-1В После 10 лет Да Умерен- но снижен Поликистоз почек, аномалии внутренних половых органов, ранняя недиабетическая протеинурия Лепречау- низм АДН Инсулин. рецептора Врожден- ный Да Очень высокий Измененные черты лица, большие гениталии, низкий вес и рост, Acantosis nigricans, редко выживают до 6 мес. Рабсона – Мендел- холла АДН Инсулин. рецептора Врожден- ный Да Очень высокий Выраженная задержка роста, ненормальное расположение зубов, Acanthosis nigricans, СПЯ Инсулино- резистент- ность, тип А АДН Инсулин. рецептора Подрост- ковый Да Очень высокий Инсулинорезистент- ность без избытка массы тела, Acanthosis nigricans, СПЯ Липоди- строфия Тотальная – сеипин и AGPAT2 (АПН), частичная – АС и PPARG (АДН) Врожден- ный или подрост- ковый Да. На ран- них стадиях может быть эффективен метформин Высокий Потеря подкожно- жировой ткани – частичная или тотальная. СПЯ. Альстре- ма АРН ALSM 1 После 10 лет Эффективен метформин От высо- кого до очень высокого Ожирение, светобоязнь, дистрофия сетчатки – до 1 года, тугоухость, может быть острая кардиомиопатия Примечания: АРН – аутосомно-рецессивное наследование; АДН – аутосомно- доминантное наследование; ЦНС – центральная нервная система; СПЯ – синдром поликистоза яичников. 156 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Благодаря успехам молекулярной генетики были идентифицированы гены, связанные со многими клиническими подгруппами СД. Это объясняет клиническую гетерогенность течения заболевания, сроков диагностики, например, неонатальный СД и MODY. В настоящее время для диагностики моногенных форм СД используются молекулярно-генетические исследования, что дает возможность точно верифицировать заболевание и лечение детей с СД. В связи с высокой стоимостью таких исследований их следует применять для диагностики больных, клиника которых дает основание подозревать моногенную форму СД. 19.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда. Здоровые родственники должны быть информированы о риске развития заболевания у них. Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа Родственная связь по отношению к пробанду с СД Риск Один сибс Два сибса Потомки отцов с СД Потомки матерей с СД Потомки двух больных СД родителей Монозиготные близнецы Дизиготные близнецы 5 % 10–12 % 6 % 2 % 30 – 35 % 30–50 % 5 % Ступенчатый комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-мета- болических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью более 90 %. 19.4. ПЕРЕХОД ПАЦИЕНТА С СД ИЗ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВО ВЗРОСЛУЮ МЕДИЦИНСКУЮ СЛУЖБУ Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает биологические и психосоциальные изменения, свойственные пубертату. В подростковом возрасте начинается период формирования независимого взрослого, и это может приводить как к успеху, так и к неудачам и ошибкам. Должен быть рассмотрен запланированный, целенаправленный переход подростка или молодого человека с хроническим заболеванием из медицинской системы, ориентированной на лечение детей (и семей), в медицинскую систему здравоохранения, ориентированную на помощь взрослым (УУР С, УДД 3). Обеспечение плавного перехода от педиатрической медицинской помощи к медицинской помощи взрослым должно происходить в наиболее подходящее время (УУР С, УДД 5). Официально переход из педиатрической и подростковой медицинской службы в Российской Федерации происходит в 18 лет. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 157 Необходимо обеспечить помощь родителям с учетом изменений их роли от полной ответственности за ребенка до постепенного перехода к самостоятельному ведению заболевания самим молодым человеком. Есть потенциальная опасность, что при переходе во взрослую сеть молодые люди могут быть потеряны для наблюдения и прекратят регулярно посещать специализированные службы. Это с большой вероятностью приводит к плохой приверженности терапии и повышению риска острых и хронических осложнений СД, включая увеличение смертности. Для успешного перехода в систему здравоохранения взрослых необходимо рассмотреть следующие шаги: • Выявление взрослой службы (конкретное лечебное учреждение и врач- эндокринолог), которая сможет обеспечить потребности молодого взрослого с СД. • Должен быть налажен контакт между педиатрической и взрослой медицинскими службами, который может помочь переходу молодого человека во взрослую службу, заранее, до достижения 18 лет. В частности, необходимо разработать четкий, документированный план для перехода, подготовлен медицинский эпикриз подростка, включая показатели контроля, результаты скрининга на осложнения и информацию по каким- либо сопутствующим заболеваниям, которые могут повлиять на дальнейшее ведение пациента. • Надо добиться того, чтобы не было существенного промежутка в предоставлении медицинской помощи, когда пациент оставляет педиатрическую медицинскую службу и попадает во взрослую систему, таким образом, чтобы подросток не был потерян для дальнейшего динамического наблюдения. • Взрослая медицинская служба должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать длительное динамическое наблюдение и оценку показателей конечных исходов у лиц с развитием СД в детском и подростковом возрасте, так как у них чаще наблюдается неудовлетворительный гликемический контроль и чаще развиваются осложнения. • Современные технологии (помповая инсулинотерапия, непрерывное мониторирование глюкозы), а также дистанционное консультирование могут улучшить приверженность молодых людей к лечению (УУР В, УДД 2). • Необходимо дать советы по трудовой карьере в областях, которые могут подходить и не подходить для людей с СД (УУР С, УДД 5). Благоприятное медицинское заключение от врачей может убедить работодателей в том, что наличие болезни не должно быть проблемой при устройстве на работу. • Обеспечение специфической информацией (контрацепция и беременность, вождение автомобиля, вред от употребления алкоголя, наркотических препаратов, курения) приобретают все большее значение по мере того, как растет независимость подростка от семьи, особенно когда ему приходится жить далеко от дома в связи с работой, обучением в колледже или университете (УУР С, УДД 5). Успешный переход от педиатрической к взрослой службе может иметь такое же большое значение для качества жизни молодых людей, как и специфическое лечение СД. 158 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет Диагностика Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел 2) * * У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов. Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста 1. Клинические • Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту) • Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД • Множественная коморбидная патология 2. Лабораторные • Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных • Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии • Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом 3. Психосоциальные • Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность • Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.) Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от: • ожидаемой продолжительности жизни больного; • коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы; • риска гипогликемических состояний; • сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия; • категории функциональной активности Функциональные категории пожилых больных СД Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно отличаться друг от друга по уровню функциональной активности, характеризующей наличие и степень зависимости от посторонней помощи. 1. Категория пациентов: функционально независимые Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 159 2. Категория пациентов: функционально зависимые Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций. Отдельного рассмотрения требуют две подгруппы пациентов - с синдромом старческой астении и с деменцией. Подкатегория А: Старческая астения - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения - возраст-ассоциированная мышечная атрофия. Подкатегория В: Деменция.Пациенты с деменцией имеют тяжелые нарушения когнитивных функций – памяти, мышления, внимания, ориентации во времени и в пространстве и т.д., что приводит к постепенной потери способности к самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведенческих и психических нарушений. При этом в физическом отношении пациенты с деменцией могут оставаться длительное время достаточно сохранными. 3. Категория пациентов: завершающий этап жизни Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес. |