Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина (УУР А, УДД 1)* Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4 ГП, ммоль/л ед/ч ГП, ммоль/л ед/ч ГП, ммоль/л ед/ч ГП, ммоль/л ед/ч < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить 3,9 – 6,1 0,2 3,9 – 6,1 0,5 3,9 – 6,1 1 3,9 – 6,1 1,5 6,2 – 6,6 0,5 6,2 – 6,6 1 6,2–6,6 2 6,2 – 6,6 3 6,7 – 8,3 1 6,7 – 8,3 1,5 6,7 – 8,3 3 6,7 – 8,3 5 8,4 – 9,9 1,5 8,4 – 9,9 2 8,4–9,9 4 8,4 – 9,9 7 10 – 11,6 2 10 – 11,6 3 10 – 1,6 5 10 – 11,6 9 11,7 – 13,3 2 11,7 – 13,3 4 11,7–13,3 6 11,7 – 13,3 12 13,4–14,9 3 13,4–14,9 5 13,4–14,9 8 13,4–14,9 16 15 – 16,6 3 15 – 16,6 6 15 – 16,6 10 15 – 16,6 20 16,7 – 18,3 4 16,7 – 18,3 7 16,7–18,3 12 16,7 – 18,3 24 18,4 – 19,9 4 18,4 – 19,9 8 18,4 – 19,9 14 18,4 – 19,9 28 > 20 6 > 20 10 > 20 16 >20 32 * Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед инсулина в сутки. На более высокий алгоритм переходят, если уровень ГП не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд. • При уровне ГП < 3,9 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 % раствора глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня ГП ≥ 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью. • В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приёма пищи и перевода на п/к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 ч после первой п/к инъекции ИКД (ИУКД) или через 2-3 часа после первой инъекции инсулина продленного действия. • Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые. • Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ – по 18–20 мл 4 % раствора KCl на каждый литр 5 % раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше). 168 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД • Полное парентеральное питание (ППП) или энтеральное зондовое питание больного СД принципиально не отличаются от питания больного без СД. • Средняя суточная потребность таких больных в углеводах составляет 200 - 300 г. (УУР В, УДД 1). • Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ. • Применять только безуглеводные смеси для питания неправильно и может спровоцировать «голодный кетоз» и ухудшение состояния больного. • ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень ГП, чем энтеральное питание. • Потребность в инсулине при ППП может быть довольно высокой (в среднем 100 ± 8 ед/сут). В связи с этим полное ППП проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам. При энтеральном болюсном питании вводится 1 ед инсулина на каждые 10-15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ. В послеоперационном периоде в хирургическом отделении: • регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи; • экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина; • больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов). Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией • Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь). • С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа. • Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД. • Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии. • Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 169 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Метаболическая (бариатрическая) хирургия Метаболическая хирургия, или хирургия ожирения, у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена). 1. Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ 35 кг/м 2 ( 32,5 кг/м 2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии). Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ 30 кг/м 2 ( 27,5 кг/м 2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения (УУР А, УДД 1). 2. Метаболические хирургические операции рекомендовано выполнять квалифицированным хирургам, имеющими большой опыт в выполнении таких операций. Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (УУР С, УДД 4). 3. Хирургическое лечение СД 1 типа не рекомендовано, за исключением пациентов с ИМТ 40 кг/м 2 (УУР В, УДД 3). 4. Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам (УУР С, УДД 4). 5. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей рекомендуется постепенная отмена препаратов (УУР В, УДД 3). 6. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов (УУР В, УДД 3). Цель метаболической хирургии – достижение целевых уровней гликемического контроля, вплоть до ремиссии СД 2 типа. Частота достижения и длительность ремиссии СД 2 типа зависит от вида бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции). 170 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Определение ремиссии СД 2 типа: • частичная - поддержание уровня HbA1c<6,5%; - поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 6,1–6,9 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии; • полная - поддержание уровня HbA1c<6,0%; - поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии; • длительная - наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения. Послеоперационное наблюдение Самоконтроль гликемии В первые 7 суток – минимум 4 раза в сутки, далее индивидуально в зависимости от наличия ремиссии СД 2 типа, получаемой сахароснижающей терапии Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца Оценка выраженности осложнений СД У лиц без ремиссии/с частичной/полной СД – как при СД 2 типа У лиц с длительной ремиссией СД без предшествующих осложнений СД – кратность оценки осложнений может быть уменьшена Сахароснижающая терапия • Активное выявление гипогликемий • Последующая коррекция терапии, вплоть до полной отмены сахароснижающих препаратов при частых гипогликемиях / нормогликемии на фоне минимальных доз ПССП • Препараты выбора в послеоперационном периоде (низкий риск гипогликемий): метформин, иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1, ТЗД Оценка уровня микронутриентов Через 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес. после операции (при необходимости чаще), далее ежегодно: • Клинический анализ крови • Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, кальций, калий, магний, фосфор, АЛТ, АСТ, фолиевая кислота, железо) • Витамин В12, 25(ОН)витаминD Нутритивная поддержка (пожизненный прием после шунтирующих операций) • Поливитамины, в т.ч. группа А, D, Е, К, В1, В12 • Белок (не менее 60 г в сутки) • Коррекция дефицита железа, кальция, цинка, меди, селена, фолиевой кислоты Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 171 24. ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Факторы риска развития СД 2 типа • Возраст ≥ 45 лет. • Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м 2* ). • Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа). • Привычно низкая физическая активность. • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. • Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе. • Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия). • Холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л. • Синдром поликистозных яичников. • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний. * Применимо к лицам европеоидной расы. Предиабет Любое из ранних нарушений углеводного обмена: • Нарушенная гликемия натощак (НГН) * • Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) * * Критерии диагностики см. раздел 2.1. Скрининг Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослый С ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год Любой взрослый Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISC * ≥ 12) > 45 лет С нормальной массой тела в отсутствие ФР * См. приложение 15. Скрининговые тесты: • глюкоза плазмы натощак * или • ПГТТ с 75 г глюкозы * или • HbA1c 6.0-6.4% * (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ, при невозможности – определить глюкозу плазмы натощак) * Критерии диагностики и правила проведения ПГТТ см. раздел 2.1. 172 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Принципы профилактики • Активное выявление групп риска • Активное изменение образа жизни • Медикаментозная терапия Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР, особенно у лиц с предиабетом Изменение образа жизни • Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной. • Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю). Рекомендации по питанию В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа (см. раздел 6.1.1) Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или имеется очень высокий риск развития заболевания: • применение метформина по 500–850 мг 2 раза в день или метформина пролонгированного действия 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в день (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м 2 (УУР А, УДД 2). При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12. • применение акарбозы у лиц с НТГ может быть рассмотрено при хорошей переносимости (УУР А, УДД 2). Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 173 25. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ По данным Федерального регистра СД (ФРСД) в РФ на 1 января 2019 г. состояло на диспансерном учете 4,58 млн. человек (3,1% населения), из них: 92% (4,2 млн.) - СД 2 типа, 6% (256 тыс.) - СД 1 типа и 2% (90 тыс.) - другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД. Ниже представлено распределение больных СД по типам и возрасту. СД 1 типа СД 2 типа Другие типы Всего Дети 26 373 913 367 27 653 Подростки 9 972 299 135 10 406 Взрослые 219 857 4 237 291 89 368 4 546 516 Всего 256 202 4 238 503 89 870 4 584 575 Клинико-эпидемиологический мониторинг СД в Российской Федерации с 1996 года осуществляется посредством Федерального регистра больных СД (ФРСД), методологическим и организационным референс-центром которого является ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. ФРСД (ранее Государственный регистр СД - ГРСД) был создан Приказом Министерства Здравоохранения РФ №404 от 10 декабря 1996 года в рамках реализации ФЦП «Сахарный диабет». В настоящее время название ГРСД рассматривается как историческое в связи с переименованием в Федеральный регистр больных СД. За 20-летний период работа регистра сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических осложнений в Российской Федерации. Однако до последнего времени анализ данных проводился на основе суммирования баз данных пациентов отдельных субъектов РФ, информация оценивалась статически, представляя собой одномоментный срез на период окончания календарного года. С 2014 года регистр трансформирован в единую федеральную онлайн базу данных с авторизированным кодом доступа, не требующую передачи локальных баз региональных сегментов. Отличительными чертами современного регистра являются возможность онлайн ввода данных по мере их поступления и динамический мониторинг показателей на любом уровне от отдельного учреждения до области, региона и РФ в целом. Целью новой системы является повышение эффективности работы регистра в качестве научно-аналитической платформы, позволяющей получать максимально полную информацию для анализа и прогнозирования развития службы диабетологической помощи в РФ: • оценки распространенности СД и диабетических осложнений в России в целом и в субъектах РФ • анализа и прогнозирования заболеваемости СД • анализа уровня и причин смертности больных СД 174 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 • анализа структуры медикаментозной терапии больных СД • оценки и прогнозирования потребности в лекарственных препаратах и средствах самоконтроля • прогнозирования потребности в подготовке специализированных медицинских кадров и объектов системы здравоохранения в диабетологии • анализа соответствия реальной клинической практики существующим стандартам оказания медицинской помощи • анализа эффективности внедрения и доступности новых диагностических и лечебных методов. Ключевые параметры оценки качества данных регистра: • Заполнение данных HbA1c • Заполнение данных о сахароснижающей терапии • Заполнение данных о наличии диабетических осложнений • Количество дублей пациентов и «ошибочных социально-демографических характеристик» • % обновления данных в текущем году * * Необходимым является заполнение 1-го визита в год, включая регистрацию как минимум 1-го значения HbA1c, изменений в сахароснижающей терапии, развития/прогрессирования осложнений Нормативные документы: Работа регистра СД осуществляется в полном соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г., в соответствии с Приказами Минздрава РФ № 193 от 31.05.2000, № 405 от 15.11.2001 и Приказом Минздрава РФ № 899н от 12.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология». Приказ Министерства здравоохранения РФ № 66 от 13 февраля 2013 г. «Об утверждении стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» (http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70217532/#ixzz439xJmfEc) В качестве основных этапов реализации «Стратегии» утверждены следующие положения функционирования регистров: • Ведение регистра (регистров) пациентов на федеральном и региональном уровнях, обеспечивающего принятие решений по льготному лекарственному обеспечению с учетом персональных данных • Формирование единого федерального регистра лиц, имеющих право на лекарственное обеспечение бесплатно или со скидкой при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях Проект Федерального закона Российской Федерации «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационно- Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 175 телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания национальных научно-практических медицинских центров» к Федеральному закону от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (http://regulation.gov.ru/projects#npa=46654) Основные положения закона в части определения статуса федеральных регистров социально значимых заболеваний: • Федеральные регистры лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, ведутся уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном таким органом и содержат следующие сведения: 1) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии); 2) фамилия, имя, отчество, а также фамилия, которая была у гражданина при рождении; 3) дата рождения; 4) пол; 5) адрес места жительства; 6) серия и номер паспорта (свидетельства о рождении) или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанных документов; 7) дата включения в федеральный регистр; 8) диагноз заболевания (состояния); 9) сведения о предоставленной медицинской помощи; 10) иные сведения, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. • Органы государственной власти субъектов Российской Федерации обеспечивают ведение региональных сегментов федеральных регистров, предусмотренных частью 4 настоящей статьи, и обеспечивают своевременное представление содержащихся в них сведений в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Данные нормативные документы подчеркивают важнейшее значение работы по развитию ФРСД и консолидирования регионов в единую федеральную базу данных, что может стать надежной основой для реализации государственной политики в сфере повышения качества диагностики, мониторинга и лечения больных СД. |