Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки Категория больных КОК КГКП КГКВК КГИК ППП МПАД/ НЭСЭ ЛНГ/ ЭГ КОКЭ ЛНГЭ УА Cu- ВМС ЛНГ- ВМС БМ ХС Гестационный СД в анамнезе 1 1 1 1 1 1 1 нд нд нд 1 1 1 A СД 1 типа БЕЗ сосудистых осложнений 2 2 2 2 2 2 2 нд нд нд 1 2 1 C СД 2 типа БЕЗ сосудистых осложнений 2 2 2 2 2 2 2 нд нд нд 1 2 1 C СД в сочетании с нейропатией/ретинопа тией/нефропатией 3/4 3/4 3/4 3/4 2 3 2 нд нд нд 1 2 1 S СД продолжительно- стью более 20 лет либо наличие макрососудистых осложнений 3/4 3/4 3/4 3/4 2 3 2 нд нд нд 1 2 1 S Примечания:КОК – комбинированные оральные контрацептивы; КГКП – комбинированные гормональные контрацептивные пластыри; КГКВК – комбинированное гормональное контрацептивное вагинальное кольцо; КГИК – комбинированный гормональный инъекционный контрацептив; ППП –пероральные прогестагенные препараты; МПАД – медроксипрогестерона ацетата депо; НЭСЭ – норэтистерона энантат в инъекционной форме; ЛНГ/ЭТ – имплант, содержащий левоноргестрел или этоногестрел; КОКЭ – КОК для экстренной контрацепции; ЛНГЭ – левоноргестрел для экстренной контрацепции; УА – улиприста- ла ацетат для экстренной контрацепции; нд – нет данных; Cu-ВМС – медь-содержащее внутриматочное средство; ЛНГ- ВМС - левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная контрацептивная система; БМ – барьерные методы контрацепции (презервативы, спермициды, диафрагмы); ХС – хирургическая стери- лизация. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 143 Выбор метода контрацепции Состояние здоровья женщины с СД Метод контрацепции Таблетированные препараты Механические, местные Больные СД 1 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений • Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом, идентичным эндогенному); •Зоэли (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол идентичный натуральному эндогенному эстрогену) (УУР В, УДД 2); • КОК с эстрадиолом, низко- и микродозированные КОК (УУР В, УДД 2). • Вагинальные гормональные контрацептивы – «НоваРинг» • Внутриматочная контрацепция (безусые Cu- ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») (УУР А, УДД 1) Больные СД 2 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений • Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом идентичным эндогенному)(УУР В, УДД 2); •Зоэли (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол, идентичный натуральному эндогенному эстрогену) (УУР В, УДД 2); • Джес Плюс (+кальция левомефолат 0,451 мг), Джес во флекс-картридже (УУР В, УДД 1); •Ярина Плюс (+кальция левомефолат 0,451 мг); • КОК с эстрадиолом, низко- и микродозированные КОК, чистые прогестагены, содержащие 15 – 30 мкг этинилэстрадиола)(УУР В, УДД 2). Больные СД 2 типа с гипертриглицери- демией и нарушениями функции печени Не показаны • ЛНГ – ВМС – «Мирена» Больные СД 1 типа и СД 2 типа, не достигшие целей гликемического контроля и/или с выраженными сосудистыми осложнениями Не показаны КОК (УУР В, УДД 3) и чистые прогестагены (УУР В, УДД 2). Механические (безусые Cu- ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») и химические (спринцевания, пасты) Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания Не показаны ЛНГ – ВМС «Мирена»; Добровольная хирургическая стерилизация 144 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции: • чистые прогестагены у больных СД 1 типа (кроме ЛНГ-ВМС «Мирена»); • влагалищная диафрагма; • ритмический метод контрацепции. Негормональные методы контрацепции у больных СД • Больные СД могут успешно и безопасно применять барьерные методы контрацепции (УУР В, УДД 1). • Хирургическая стерилизация у больных СД представляет собой эффективный метод контрацепции, однако само оперативное вмешательство у больных СД даже в отсутствие сосудистых осложнений чревато более медленным заживлением операционной раны, а наличие таких осложнений повышает риск осложненного течения послеоперационного периода (в частности, инфекционных осложнений). В связи с этим, в случае решения использовать этот метод контрацепции рекомендуется назначение профилактических курсов антибиотиков (УДД 2, УУР С). В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции: • прогестагены предпоследнего поколения (Дезогестрел – «Чарозетта»)(УДД 2, УУР С); • механические (безусые Cu-ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов; • ЛНГ – ВМС «Мирена» – не ранее, чем через 6 недель после родов; • химические (спринцевания, пасты). 19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 19.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (Адапт. ISPAD 2018) Глюкоза плазмы (ммоль/л) Натощак / перед едой 4,0-7,0 Через 2 часа после еды 5,0-10,0 На ночь / ночью 4,4-7,8 НbА1с 1 (%) <7,0 2 1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6% 2 Целевые уровни глюкозы крови и НbА1с должны быть индивидуализированы для каждого пациента: Более низкий уровень НbА1с (< 6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей; Более высокий уровень НbА1с (< 7,5%) целесообразен у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии/тяжелой гипогликемией в анамнезе, недостаточным контролем уровня глюкозы крови. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 145 Примечание: Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются: • Регулярный контроль НbА1с; • Использование непрерывного мониторирования глюкозы или регулярный самоконтроль гликемии 6-10 раз в сутки; • Регулярная оценка и коррекция лечения. Рекомендации по мониторингу контроля углеводного обмена (ISPAD, 2018) • Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии от 6 до 10 раз в сутки (УУР В, УДД 3). • Количество исследований может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. • Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне ГП выше 14 ммоль/л, особенно при помповой инсулинотерапии, полиурии, сонливости, болях в животе, одышке. • Частота проведения анализов на HbA1c составляет минимум 1 раз в 3 мес (УУР А, УДД 3). Рекомендации по питанию Суточное количество ХЕ индивидуально, зависит от возраста и пола ребенка, с учетом индекса массы тела, образа жизни (ниже представлены средние значения): • 4 – 6 лет 12 – 13 ХЕ • 7 – 10 лет 15 – 16 ХЕ • 11 – 14 лет 18 – 20 ХЕ (мальчики), 16 – 17 ХЕ (девочки) • 15 – 18 лет 19 – 21 ХЕ (мальчики), 17 – 18 ХЕ (девочки) У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту. Потребность в инсулине в детском возрасте Возрастной период Средняя суточная потребность, ЕД/кг массы тела Фаза частичной ремиссии менее 0,5 Препубертатный 0,7 – 1,0 Пубертатный 1,2 - 2,0 Особенности диабетического кетоацидоза у детей и подростков Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если для этого имеются географические ограничения, до перевода в специализированный центр следует 146 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА. Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. По необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейшую норму приема жидкости, включая обеспечение дневной потребности в жидкости, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 48 ч. Норма приема жидкости обычно не должна превышать дневную норму при поддержании более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет: • в возрасте до 1 года – 120-140 мл/кг • в возрасте 2 лет – 115-125 мл/кг • в возрасте 5 лет – 90-100 мл/кг • в возрасте 10 лет – 70-85 мл/кг • в возрасте 14 лет – 50-60 мл/кг • в возрасте 18 лет – 40-50 мл/кг. Упрощенное количество вводимой при ДКА жидкости составляет: при весе ребенка менее 10 кг – 4 мл/ кг/ч, при весе ребенка 11-20 кг – 40 мл/ч+2 мл/кг/ч, при весе ребенка более 20 кг – 60 мл/ч+1 мл/кг/ч. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25-50 мл/кг/ сут. В первые 8 ч вводится примерно 50% рассчитанного объема, оставшиеся 50% - в течение остальных 16 ч. Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ед/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций. Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы. • Для предотвращения чрезмерно быстрого снижения концентрации ГП и гипогликемии необходимо добавить 5% раствор глюкозы к в/в вводимым растворам, когда уровень ГП снизится примерно до 14–17 ммоль/л или раньше, если скорость снижения очень высока. Может возникнуть необходимость использования 10% раствора глюкозы при продолжающемся введении инсулина для коррекции метаболического ацидоза. • Если уровень ГП снижается очень быстро (>5 ммоль/л в час) после первоначального восполнения жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении глюкозы даже до того, как уровень ГП снизится до 17 ммоль/л. Калий. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, необходимо задержать возмещающую терапию калия до тех пор, пока не появится диурез. В противном случае, начинают с концентрации калия 40 ммоль/л для пациентов, получающих жидкость в объеме более 10 мл/кг/ч. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 147 Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни. Отек головного мозга – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5– 0,9%, показатель смертности - 21–24%. Редко проявляется позже подросткового возраста. Возможные ФР развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА: • выраженная гиперкапния при первичном осмотре после определения степени ацидоза; • повышенный уровень мочевины при первичном обследовании; • тяжелый ацидоз при первичном обследовании; • терапия бикарбонатом для коррекции ацидоза; • быстрое снижение эффективной осмолярности плазмы; • затухающее повышение измеренного уровня натрия плазмы или раннее снижение натрия, скорректированного глюкозой, в ходе терапии; • большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 ч; • инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии Признаки и симптомы отека головного мозга - Головные боли и замедление частоты сердечных сокращений. - Изменения неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, повышенная сонливость, недержание мочи). - Специфические неврологические признаки (например, парезы черепно-мозговых нервов). - Повышение АД. - Снижение насыщения O 2 148 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие. • Уменьшают скорость введения жидкостей на треть. • Вводят маннитол в дозе 0,5–1,0 г/кг в/в в течение 10–15 мин и повторяют назначение, если нет ответной реакции в период от 30 мин до 2 ч. • Гипертонический солевой раствор (3%) в дозе 2,5–5,0 мл/кг в течение 10–15 мин может быть альтернативой маннитолу, если нет первичной ответной реакции на маннитол. • Гиперосмолярные агенты должны быть доступны у постели больного. • Необходимо приподнять изголовье кровати до 30°. • Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности. • После начала терапии отека головного мозга провести компьютерную томографию для исключения состояний, требующие срочной нейрохирургической операции (внутричерепное кровотечение, церебро-васкулярный тромбоз и пр.). Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков Скрининг на диабетические осложнения Ретинопатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР А, УДД 2). Нефропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР В, УДД 2). Нейропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР В, УДД 3). Макроангиопатия – липидный профиль при диагностике СД, затем каждые 2 года с возраста 11 лет (УУР В, УДД 3), АД – ежегодно (УУР В, УДД 2). При появлении МАУ – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче: • декомпенсация СД с кетозом, • фебрильная температура, • инфекция мочевыводящих путей, • интенсивная физическая нагрузка, • высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела), • повышенная подвижность почек, • ортостатическая протеинурия (отмечается у подростков в период интенсивного роста; исключается путем определения протеинурии в моче, собранной отдельно в дневные и ночные часы, причем в ночное время – строго в положении лежа). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 149 Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия • ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при прогрессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др. • В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена. • Развивается при длительности СД > 3 лет, в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. • Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями • СД, в том числе с задержкой физического развития и катарактой. • Диагностика: визуальная – путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь. • Методы терапии отсутствуют. 19.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ СД Неиммунные формы СД («СД не 1 типа») могут составлять до 10 % всех случаев СД у детей и подростков: • СД 2 типа; • МОDY (СД «зрелого типа» у молодых); • неонатальный СД; • СД, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера-Вилли и др). Возможность других типов СД следует рассмотреть у ребенка, не имеющего аутоантител, ассоциированных с СД 1 типа в следующих случаях (УУР В, УДД 2): • аутосомно-доминантный семейный анамнез диабета (MODY) • возраст менее 12 месяцев и особенно в первые 6 месяцев жизни (неонатальный СД) • гипергликемия натощак 6,1-8,5 ммоль, особенно при отсутствии симптомов СД • длительный медовый месяц более 1 года или необычно низкая потребность в инсулине (≤0.5 ЕД/кг/сутки) при длительности СД более 1 года • ассоциированные заболевания, такие как глухота, оптическая атрофия, или другие синдромальные особенности (митохондриальная болезнь) • в анамнезе применение препаратов с известной токсичностью для β-клеток или вызывающие инсулинорезистентность причины (например, иммуносупрессивные препараты такие как акролимус, циклоспорин; глюокортикоиды или некоторые антидепрессанты). 150 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Алгоритм лечения дифференциальной диагностики СД у детей и подростков СД 2 типа • Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного и препубертатного возраста. • В 90 % случаев развивается на фоне ожирения. • Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте. Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков • У большинства больных начало бессимптомное или малосимптомное. • У 5–25 % подростков, которые впоследствии классифицируются как СД 2 типа, в начале заболевания имеется выраженный дефицит инсулина из-за глюко- и липотоксичности. • У части больных СД 2 типа могут иметься аутоантитела, характерные для СД 1 типа. • У 30–40 % подростков СД 2 типа манифестирует с кетозом, в отдельных случаях – с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния: • глюкоза плазмы ≥ 33 ммоль/л; • осмолярность плазмы ≥ 330 мосм/л; • умеренный ацидоз – бикарбонаты ≥ 15 ммоль/л; • незначительная кетонурия ≤ 1,5 ммоль/л. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 151 Все случаи СД у детей и подростков с ожирением, в том числе и при острой манифестации, требуют исключения СД 2 типа. СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков: • ожирение; • возраст ребенка старше 10 лет; • случаи СД 2 типа в семейном анамнезе; • аcantosis nigricans; • расовая или этническая группа высокого риска; • отсутствие панкреатических аутоантител; • нормальный или высокий уровень С-пептида; • инсулинорезистентность. Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации |