Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Диагностика Стадия нейроостео- артропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные Острая Проявления диабетической нейропатии (см. выше) • При осмотре – отек и гиперемия пораженной стопы, локальная гипертермия Инфракрасная термометрия пораженной и непораженной конечности (градиент температуры >2 о С свидетельствует об острой стадии ДНОАП) МРТ пораженного участка конечности (выявление отека костного мозга в зоне пораженного сустава) Хроническая • При осмотре – характерная деформация стопы и/или голеностоп- ного сустава Рентгенография пораженного участка конечности в прямой и боковой проекциях (определяется остеопороз, параоссальные обызвествления, гиперостозы, вывихи и подвывихи суставов, фрагментация костных структур) МСКТ пораженного участка конечности Принципы лечения ДНОАП • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. • Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой стадии. Длительность использования повязки – 6 мес, частота замены – каждые 3–4 недели. • Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже (по Wagner). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 117 • При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса. Лечение острой стадии ДНОАП Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДНОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза (УУР В, УДД 3). В качестве дополнительного по отношению к разгрузке пораженного сустава методом лечения острой стадии ДНОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат) Лечение хронической стадии ДНОАП: • Постоянное ношение сложной ортопедической обуви (УУР В, УДД 3). • При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза (УУР В, УДД 2). • Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе (УУР В, УДД 1). • При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция (УУР В, УДД 2). Профилактика ДНОАП: • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля (УУР В, УДД 1). • Своевременное выявление и динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития ДНОАП. 14. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. ГРУППЫ РИСКА СДС 1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений 2. Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза 3. Больные с деформациями стоп любого генеза 4. Слепые и слабовидящие 5. Больные с диабетической нефропатией и ХБП C3-5 6. Одинокие и пожилые пациенты 7. Злоупотребляющие алкоголем 8. Курильщики 118 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА) 1. Нейропатическая форма СДС • трофическая язва стопы • диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко) 2. Ишемическая форма СДС 3. Нейроишемическая форма СДС Классификация раневых дефектов при СДС (по Wagner) Степень Проявления 0 Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии 1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования 2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани 3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита 4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы) 5 Гангрена всей стопы ДИАГНОСТИКА • Сбор анамнеза • Осмотр нижних конечностей • Оценка неврологического статуса • Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей • Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях • Бактериологическое исследование тканей раны Анамнез Нейропатическая форма Ишемическая форма Длительное течение СД Артериальная гипертензия и/или дислипидемия Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний Злоупотребление алкоголем Курение Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 119 Осмотр нижних конечностей Нейропатическая форма Ишемическая форма Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные Акральные некрозы, резко болезненные Субъективная симптоматика отсутствует Перемежающаяся хромота * * У больных с диабетической нейропатией может отсутствовать. При осмотре раны следует учитывать: • локализация раны • размер раны: o длина и ширина o площадь o глубина o объём • тип ткани, присутствующий в ране: o струп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости) o оценить цвет и консистенцию o процент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани • экссудат: o количество (+, ++, +++) o цвет o вязкость o наличие гнойного отделяемого • края раны: o приподнятый край o гиперкератоз o карманы (глубина, длина) • окружающая кожа: o мацерация o гиперемия o отёк • запах • боль (локальная болезненность, степень) • признаки инфекции (местные, системные) Оценка неврологического статуса См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии. Оценка состояния артериального кровотока (см. раздел 10.3) 120 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Алгоритм местного лечения ран при СДС (адаптировано Frykberg & Banks, 2016) Критический интервал после начала лечения составляет 4 недели, когда уменьшение площади раны менее, чем на 50% указывает на маловероятное заживление раневого дефекта. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ: • Хирургическая обработка Хирургическая обработка в условиях перевязочного кабинета является важным аспектом лечения ран и направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны. В ряде случаев для ускорения очищения раны могут быть использованы повязки, стимулирующие аутолиз. Обработка раневых дефектов может быть допустима только после разрешения критической ишемии. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 121 • Очищение При промывании раны рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных. • Контроль экссудации Контроль уровня экссудата является важным компонентом в лечении ран и играет определяющую роль в выборе перевязочного средства. Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны. Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране (УУР А, УДД 3), контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев (УУР А, УДД 1). Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности. • Разгрузка конечности Для разгрузки могут быть использованы: кресло-каталка индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast) - золотой стандарт для лечения нейропатической формы СДС разгрузочный полубашмак пневмоортез (AirCast), тутор специализированные ячеистые стельки волкеры Несъемные устройства демонстрируют более высокие показатели заживления, чем съемные устройства. • Адъювантная терапия Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию. Адъювантная терапия может включать в себя использование генноинженерных аналогов кожи, местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс или терапию стволовыми плюрипотентными клетками, использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением. В отечественной клинической практике доступными являются препараты на основе эпидермального ростового фактора (УУР С, УДД 3). Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с критической ишемией конечности (TcpO 2 <30 мм рт. ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы (УУР В, УДД 1). • Устранение инфекции Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков: местный отёк или уплотнение тканей локальная гиперемия повышенная чувствительность или боль локальная гипертермия гнойное отделяемое 122 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Периферическая нейропатия или заболевание периферических артерий могут маскировать симптомы и признаки инфекции. Около 50% пациентов с СДС могут не иметь клинических признаков инфекции. В таких случаях распознать наличие инфицированной раны можно, опираясь на следующие косвенные признаки: увеличение количества раневого экссудата рыхлая, бледная грануляционная ткань рыхлые «подрытые» края раны неприятный запах Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование (УУР А, УДД 1). Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х10 6 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (УУР В, УДД 1). Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны. Выделяют следующие степени тяжести раневой инфекции при СДС [IWGDF, 2003]: 1. Неинфицированная язва/рана 2. Легкая инфекция. Инфекционный процесс, вовлекающий лишь кожу и подкожную клетчатку. Присутствуют вышеописанные признаки раневой инфекции* без признаков вовлечения глубжележащих структур и системного воспалительного ответа. Радиус зоны эритемы – менее 2 см. 3. Инфекция средней тяжести. Обширное воспаление кожи и подкожной клетчатки (те же признаки инфекции + радиус зоны эритемы – более 2 см) ИЛИ вовлечение лежащих глубже структур (абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит) 4. Тяжелая инфекция. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS), соответствующий современному пониманию сепсиса. Для его констатации необходимо наличие двух и более из нижеперечисленных признаков: Температура тела более 38 или менее 36 градусов ЧСС > 90 уд/мин Одышка (ЧДД > 20 в мин) PaCO 2 (парциальное давление CO 2 в артериальной крови) < 32 мм рт.ст. Уровень лейкоцитов более 12 или менее 4 тыс. в мкл Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% и более незрелых (палочкоядерных) форм лейкоцитов) Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 123 Принципы назначения антибактериальной терапии Тяжесть инфекции Сопутствующие факторы Обычные возбудители Потенциальная эмпирическая антибактериальная терапия Легкая Без осложнений ГПК S-S pen; цеф 1-го поколения Аллергия или непереносимость - лактамов ГОП Клиндамицин; ФХ; Т/S; макролид; докси Недавно проведенная антибактериальная терапия ГПК + ГОП -L-ase 1; Т/S; докси; макролид; ФХ Высокий риск МРЗС МРЗС Линезолид; Т/S; докси; макролид; ФХ Средняя и тяжелая Без осложнений ГПК ГОП -L-ase 1; цеф 2/3 поколения Недавно проведенная антибактериальная терапия ГПК ГОП -L-ase 2; цеф 3 поколения, карбапенемы 1 группы (зависит от прежней терапии, нужна консультация клинического фармаклога) Размягчение (мацерация) язвенного дефекта ГОП, включая Pseudomonas -L-ase 2; S-S pen + цефтазидим, S-S pen + Cipro, карбапенемы 2 группы. Ишемия конечности/ некроз/газообразование ГПК ГОП анаэробы -L-ase 1 или 2; карбапенем 1 или 2 группы; цеф 2/3 поколения + клиндамицин + метронидазол. Факторы риска МРЗС МРЗС Рассмотреть добавление или заменить на: гликопептиды; линезолид; даптомицин; фузидиевая к-та; T/S ( rif); докси; ФХ Факторы риска резистентных ГОП ESBL Карбапенемы, ФХ, аминогликозид, колистин Примечания: ГПК – грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки); ГОП – грамотрицательные палочки; МРЗС- метициллинрезистетный золотистый стафилококк; ESBL – организм, продуцирующий бета-лактамазу расширенного спектра; S-S pen полусинтетический пенициллиназоустойчивый пенициллин; -L-ase - ингибитор - лактама, -лактамазы; -L-ase 1 - амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам; - L-ase 2 – тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; докси – доксициклин; карбапенем 1 группы – эрапенем; карбапенем 2 группы – имипинем, меропенем, дорипенем; цеф – цефалоспорин; ФХ – фторхинолон с высокой активностью против аэробных грамположительных кокков (например, левофлоксацин или моксифлоксацин; Cipro – противосинегнойный фторхинолон (например, ципрофлоксацин; T/S - триметоприм/сульфаметоксазол; T/S ( rif) – триметоприм/сульфаметоксазол независимо от сочетания с рифампицин 200 (в настоящее время мы считаем, что рифампицин следует использовать только при остеомиелите)). При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией 124 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 • Устранение ишемии При наличии критической ишемии, угрожающей потерей конечности, показано проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство) (см. раздел 10.3). • Устранение отёка Отек нижних конечностей может увеличить риск повреждения кожи от повязок, пластырей или фиксаторов. Причина отечного синдрома должна быть верифицирована (например, венозная недостаточность или лимфедема, сердечная или дыхательная недостаточность, заболевания почек) и вовремя скорректирована. Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточности. Это снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств. Местное лечение ран Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 125 Современные средства закрытия ран Категория Характеристики Влажные марлевые салфетки Салфетки, смоченные физиологическим или гипертоническим раствором. При длительном использовании вызывают мацерацию окружающей рану здоровой кожи Нетканные абсорбирующие композиционные повязки Многослойные раневые покрытия, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание, содержащие такие впитывающие волокна как целлюлоза, хлопок или вискозу. Пленки Поддерживают влажную среду, прозрачные, водоустойчивые, плотно фиксируются к ране. Пены Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки. Гидроколлоиды В состав входят желатин и пектин. Абсорбирующая способность низкая и зависит от толщины повязки. Плотно фиксируются к коже, непроницаемы для воздуха и воды. Гидрогели Полимерные соединения, набухающие при взаимодействии с эксудатом раны, обладающие высокой впитывающей способностью Аморфные гидрогели Вода, полимеры и другие ингредиенты, соединенные таким образом, что способны поддержать влажность раны. Альгинаты Нетканная повязка, созданная на основе морских водорослей. При контакте с экссудатом превращается в гель Комбинация гидрогелей и гидрополимеров Содержат волокна с высокой абсорбирующей способностью, посредством которых экссудат отводится от раны Повязки, содержащие антибиотики и антисепктики Повязки, способные постепенно отдавать в рану содержащиеся противомикробные препараты Комбинированные и импрегнированные повязки Марлевые и нетканные повязки, импрегнированные солями цинка или антисептиками Коллагенсодержащие повязки Повязки на основе свинного, бычьего, человеческого коллагена с добавлением окисленной целлюлозы или альгината |