Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Пациенты на диализе: • исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 3 месяца. • Исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. • Целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – 130-585 пг/мл (2-9 кратно выше верхней границы нормы). • Использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л. • Ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций. • Избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров. • Ограничить потребление фосфора с продуктами питания. • Исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении. • Для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УУР В, УДД 2). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 79 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД • Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов. • Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента. • Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД! ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СД И ХБП При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо: • Избегать применения высокоосмолярных препаратов (УУР В, УДД 1). • Использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата. • Отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства (УУР С, УДД 1), иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (УУР В, УДД 1) (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты (УУР С, УДД 1) за 48 ч до и после процедуры. • Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч) (УУР А, УДД 1). • Оценить СКФ через 48 - 96 часов после исследования (УУР С, УДД 1). Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С4) (УУР В, УДД 2). Применение этих препаратов при СКФ <15 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования (УУР В, УДД 1). 10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза) СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий. Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями. К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся: 1. ишемическая болезнь сердца (ИБС). 2. цереброваскулярные заболевания. 80 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 3. заболевания артерий нижних конечностей. Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний. Стратификация сердечно-сосудистого риска • В настоящее время сердечно-сосудистый риск в общей популяции оценивается по шкале SCORE. • У больных СД использование этой, или других шкал, в том числе, специально разработанных для больных СД, не рекомендуется. • Больные СД с АССЗ или ХБП С3-5 или протеинурией или большими ФР (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску • Большинство остальных больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без больших ФР) относятся к высокому сердечно-сосудистому риску. • Молодые больные СД 1 типа без больших ФР относятся к среднему сердечно- сосудистому риску. Основной задачей у больных СД в профилактике ССЗ является модификация образа жизни и контроль ФР. Основные задачи лечения у больных СД: • Изменение образа жизни • Контроль массы тела • Отказ от курения • Сбалансированная диета • Регулярные физические тренировки • Достижение целевых показателей: АД уровня холестерина ЛНП (ХЛНП) уровня гликемии и гликированного гемоглобина У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелыми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие. 10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) СД является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 81 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД 1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) 2. Высокий риск «внезапной смерти» 3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений: • кардиогенного шока, • застойной сердечной недостаточности, • нарушений сердечного ритма. ДИАГНОСТИКА Оценка ФР, влияющих на развитие ИБС при СД • Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник). • Масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение - ≥30 кг/м 2 ) и окружность талии (абдоминальное ожирение – > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин). • Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом. • Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение триглицеридов). • Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.). • Табакокурение (на текущий момент, в прошлом и интенсивность). • ХБП (уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин). • СД (возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c). Диагностика ИБС Обследование больных СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Обязательные методы обследования Дополнительные методы обследования • Электрокардиография (ЭКГ) • Пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой. • Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином) • МСКТ • Коронарография Показания к проведению нагрузочных проб • Дифференциальная диагностика ИБС • Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке • Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов) • Оценка прогноза 82 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов СД 2 типа без клинических проявлений ИБС нецелесообразно. Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда может быть проведен у части пациентов с СД и высоким риском ЛЕЧЕНИЕ Модификация образа жизни при СД и ИБС (УУР А, УДД 2) • Прекращение курения. • Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности. • Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день). • Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела. • Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю. • Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД. Контроль артериального давления (см. раздел 15) Дислипидемия • У больных СД часто наблюдается сочетанное повышение уровней холестерина и триглицеридов. • Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно- сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа (УУР А, УДД 1). • У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л (УУР А, УДД 2). • У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л (УУР А, УДД 1). • У больных СД среднего риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 2,5 ммоль/л (УУР А, УДД 1). • Больным СД с недостаточным снижением уровня ХЛНП на фоне терапии статинами следует рассмотреть возможность назначения эзетимиба (УУР А, УДД 2) или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба и алирокумаба (УУР А, УДД 1). • Терапия фибратами у больных СД не приводит к снижению сердечно-сосудистых осложнений (УУР А, УДД 2). • У больных СД старше 85 лет назначение статинов требует специальных показаний. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 83 Антиагрегантная терапия • Терапия ацетилсалициловой кислотой не показана больным СД без АССЗ. • Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики (УУР А, УДД 1). • У больных с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется прием клопидогрела. • У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол) в течение года (УУР А, УДД 2). • У пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) предпочтителен прием прасугрела или тикагрелола. • Антитромботическая терапия при ИБС не зависит от наличия СД. Реваскуляризация миокарда • Цель реваскуляризации миокарда заключается в устранении миокардиальной ишемии, независимо от наличия или отсутствия СД. • Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае. • У пациентов с СД и многососудистым поражением коронарных артерий необходим комплексный междисциплинарный подход к реваскуляризации миокарда, учитывающий тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние больного, наличие сопутствующих осложнений СД. • У больных с ОКС с подъемом сегмента ST предпочтительнее проведение первичной баллонной ангиопластики со стентированием, чем тромболитической терапии (УУР А, УДД 2). • У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения (УУР А, УДД 2). • У больных со стабильными формами ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и/или признаками ишемии миокарда реваскуляризация миокарда позволяет уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (УУР А, УДД 2). • У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском АКШ обладает преимуществом перед ЧКВ. • У больных СД необходимо использовать стенты, выделяющие лекарство (УУР А, УДД 2). • Антитромботическая терапия при ЧКВ не отличается у больных с СД и без СД. • У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий после ЧКВ выше, чем у больных без СД. 84 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Алгоритм лечения пациентов со стабильной ИБС Сокращения: АК – антагонисты кальция, ЧСС – частота сердечных сокращений, КАГ- коронароангиография, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарное шунтирование, иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II. Гликемический контроль при СД и АССЗ • Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы (УУР В, УДД 2). • Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ (УУР А, УДД 1). Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. В этой ситуации решить вопрос о наличии СД или транзиторной гипергликемии позволяет измерение HbA1c. Вопрос проведения в этих случаях сахароснижающей терапии решается в зависимости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым. Контроль гликемии • Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 85 • Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД. • Достижение целевых уровней гликемического контроля улучшает исходы ИМ у больных СД. Целевые уровни гликемии Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен. По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели: • Глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л. • При наличии медицинских, организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л. • Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л. Методы достижения целевых уровней гликемии Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован. Cахароснижающая терапия при ОКС • Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены (УУД 1, УУР A). Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности. • Перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств следует отменить иНГЛТ-2. • Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС. • Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС. • Эффективность и безопасность препаратов из групп арГПП-1, иНГЛТ-2 и иДПП-4 при ОКС изучается. Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС • СД 1 типа. • Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л. • ДКА, гиперосмолярное гипергликемическое состояние. • Терапия высокими дозами стероидов. • Парентеральное питание. • Общее тяжелое/критическое состояние. 86 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 • Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма. • Любая степень нарушения сознания. Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС • Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии • Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения целевых уровней гликемического контроля является непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ) короткого (ультракороткого) действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5, 10, 20% раствор в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости). • Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом. • НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч). • Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разделах 8.1 и 22. 10.2. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в головном мозге. Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими. Острое нарушение мозгового кровообращения – наиболее тяжелая форма сосудистой патологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой (с продолжительностью более 24 часов – инсульт, менее 24 часов - транзиторная ишемическая атака). Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собирательным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»): • Для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообращения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром. • Обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 87 • Проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции. • Первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяется неврологом / психиатром. • Наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса). |