Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Классификация ХБП по уровню альбуминурии Категория А/Кр мочи СЭА (мг/24 часа) Описание мг/ммоль мг/г А1 <3 <30 <30 Норма или незначительно повышена А2 3 – 30 30 – 300 30 – 300 Умеренно повышена А3 >30 >300 >300 Значительно повышена * Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]) Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП • ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2 • ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А3 • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией) • ДН, ХБП С3 (4) А1 (при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 даже при отсутствии признаков поражения почек) • В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ ≥ 60 мл/мин/1.73 м 2 - рекомендуется следующая формулировка диагноза: ДН, ХБП С1 (2) А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии) Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 69 Скрининг ДН Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ: • у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет; • у всех пациентов с СД 2 типа; • у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет; • у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией (УУР С, УДД 5). С учетом вариабельности повышенная альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 месяцев. Преходящее повышение экскреции альбумина • Значительная гипергликемия • Интенсивная физическая нагрузка • Высокобелковое питание • Лихорадка • Высокая гипертензия • Менструация • Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста Методы расчета СКФ СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения) Формула CKD-EPI: СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) = 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1] α × × [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1] –1,209 × 0,993 возраст (лет) × × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы) k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4 В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки СКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в плазме должны использоваться методы с калибровкой по масс- спектрометрии с изотопным разведением. СКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин плазмы (мкмоль/л) Калькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте www.nkdep.nih.gov 70 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Калькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped При отсутствии возможности скрининга СКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокорофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м 2 (см. номограмму в приложении 8): Определение СКФ клиренсовыми методами • Беременность • Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м 2 ), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м 2 ) • Вегетаринство • Миодистрофия, параплегия, квадриплегия • Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности) • Острое почечное повреждение • Почечный трансплантат • Назначение нефротоксичных препаратов • Определение начала заместительной почечной терапии ДИАГНОСТИКА • Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии • Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения СКФ • У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии • При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии • При СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 оценка осложнений ХБП Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 71 ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП Осложнения Клиническая и лабораторная оценка Артериальная гипертензия АД, масса тела Перегрузка объемом Анамнез, физикальное обследование, масса тела Электролитные нарушения Электролиты плазмы Метаболический ацидоз Электролиты плазмы, КЩС Анемия Гемоглобин, показатели обмена железа (ферритин, насыщение трансферрина железом) Минеральные и костные нарушения Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, витамин 25(ОН)D Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии 1 Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи 2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI. 3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. 72 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН Стадия ДН Параметры контроля Частота определений ХБП C1-2 А2-3 • HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия 1 раз в год • АД • Осмотр стоп Ежедневно • Креатинин сыворотки, расчет СКФ 1 раз в год • Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год • Гемоглобин • Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом 1 раз в год при наличии анемии • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога • Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Осмотр стоп При каждом посещении врача ХБП С3 А1-3 • HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия/протеинурия 1 раз в год • АД • Осмотр стоп Ежедневно • Креатинин сыворотки, расчет СКФ • Альбумин сыворотки • Мочевая кислота сыворотки • Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон (ПТГ), витамин D • Калий сыворотки 1 раз в 6-12 мес. • Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год • Минеральная плотность костей (МПК) для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 73 Стадия ДН Параметры контроля Частота определений • Гемоглобин • Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом 1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога • Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации невролога • Осмотр стоп При каждом посещении врача ХБП С4 А1-3 • HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия/протеинурия 1 раз в год • АД • Осмотр стоп Ежедневно (утро, вечер) • Креатинин сыворотки, расчет СКФ • Альбумин сыворотки • Мочевая кислота сыворотки • Калий сыворотки 1 раз в 3 мес. • Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, ПТГ, витамин D • Диагностика кальцификации сосудов 1 раз в 6-12 мес. • Липиды сыворотки 1 раз в 6 мес. • МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год • Гемоглобин • Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом 1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога • Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации невролога • Осмотр стоп При каждом посещении врача • Консультация нефролога 1 раз в 6 мес. • Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 6 мес. 74 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 ЛЕЧЕНИЕ ДН Стадия ДН Принципы лечения ХБП С1-3 А2 • Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УУР А, УДД 2). • Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1). • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УУР А, УДД 1). • Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1). • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. ХБП С1-3 А3 • Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). • Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УУР А, УДД 2). • Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1). • Контроль статуса питания. • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УУР А, УДД 1). • Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1). • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита витамина D компенсировать также, как в общей популяции) (УУР В, УДД 2). Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 75 Стадия ДН Принципы лечения • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. ХБП С4 • Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). • Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1). • Контроль статуса питания. • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УДД 1, УУР А). • Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1); требуется уменьшение дозы. • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД. • Коррекция гиперкалиемии. • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Коррекция минерально-костных нарушений (использовать активные метаболиты и аналоги витамина D) (УУР В, УДД 2). • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. ХБП С5 • Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3 (УУР А, УДД 1). иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне СКФ (УУР В, УДД 2). Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 (УУР А, УДД 1). Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется (УУР А, УДД 2). 76 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП ПРЕПАРАТЫ СТАДИЯ ХБП Метформин С 1 – 3 * Глибенкламид (в т. ч. микронизированный) С 1 – 2 Гликлазид и гликлазид МВ С 1 – 4 * Глимепирид С 1 – 4 * Гликвидон С 1 – 4 Глипизид и глипизид ретард С 1 – 4 * Репаглинид С 1 – 4 Натеглинид С 1 – 3 * Пиоглитазон С 1 – 4 Росиглитазон С 1 – 4 Ситаглиптин С 1 – 5 * Вилдаглиптин С 1 – 5 * Саксаглиптин С 1 – 5 * Линаглиптин С 1 – 5 Алоглиптин С 1 – 5 * Гозоглиптин С1 – 3а Эвоглиптин С 1 – 4* Эксенатид С 1 – 3 Лираглутид С 1 – 4 Ликсисенатид С 1 – 3 Дулаглутид С 1 – 4 Семаглутид С 1 – 4 Акарбоза С 1 – 3 Дапаглифлозин С 1 – 3а Эмпаглифлозин С 1 – 3а Канаглифлозин С 1 – 3а Ипраглифлозин С 1 – 3 Эртуглифлозин # С 1 – 3а Инсулины, включая аналоги С 1 – 5 * * При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина. # Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 77 Заместительная почечная терапия у пациентов с СД Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – замещение утраченных функций почек методом диализа - экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная). Показания к началу ЗПТ диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью Принятие решения о начале ЗПТ диализом основывается на снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 и наличии нижеперечисленных симптомов: • Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга • Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца • Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса • Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез • Трудно контролируемая артериальная гипертензия • Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково- энергетической недостаточности • Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе • Целевой уровень HbA1c 7,5%-8,5% • Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно • Возможно проведение непрерывного мониторирования гликемии с целью оптимизации гликемического контроля Контроль АД у пациентов с СД на диализе • Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт. ст. • Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст. (УДД 2, УУР С). Анемия у пациентов с СД и ХБП Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Пациенты на додиализных стадиях ХБП: коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоз (ССЭ) - начинать при Hb крови < 100 г/л (УДД 2, УУР С). 78 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Пациенты на диализе: терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л (УУР В, УДД 2). Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную: для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л. желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл (УДД 2, УУР С). не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (УДД 2, УУР С) (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л (УУР А, УДД 1). Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП Пациенты на додиализных стадиях ХБП: • исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5). • исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. • целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – неизвестен. • исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении. • для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УУР В, УДД 2). |