Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c 1 (УУР А, УДД 2) Категории пациентов Клинические характеристики/ риски Пожилой возраст Функцио- нально независимые Функционально зависимые Без старческой астении и/или деменции Старческая астения и/или деменция Завершающий этап жизни Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 2 и/или риска тяжелой гипогликемии 3 7,5% < 8,0% < 8,5% Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии < 8,0% При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими 1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. 160 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 2 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). 3 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. ЛЕЧЕНИЕ Особенности питания • Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении • Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище. Особенности физической активности • Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. • Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. Медикаментозная терапия У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий. • В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа (см. разделы 6.1.3-6.1.6). • Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа: минимальный риск гипогликемии (УУР А, УДД 2); отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности; отсутствие взаимодействия с другими препаратами; удобство применения. • Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата (УУР А, УДД 2). В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 161 • Предпочтение имеют препараты из группы иДПП-4 как обладающие наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможности применения при любой стадии ХБП. • Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения: прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; у лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты. глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012). • иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ и ХСН, однако у пожилых пациентов применяются с осторожностью (имеют инструкционные ограничения по возрасту). Следует учитывать риск развития гиповолемии и ортостатической гипотензии. • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ), однако у части больных снижение массы тела может быть нежелательно. • ТЗД не показаны (УУР А, УДД 2). Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН. • Акарбоза обладает весьма скромным сахароснижающим эффектом и ассоциирована с низкой приверженностью к лечению из-за гастроинтестинальных побочных эффектов. • Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа (см. раздел 6.1.7): начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина). интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии. у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина). Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведен депрескрайбинг (деинтенсификация, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Депрескрайбинг может быть осуществлен посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии. 162 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 21. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%. Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов (основными являются снижение либидо и эректильная дисфункция), подтвержденных результатами лабораторного исследования уровня тестостерона (УУР В, УДД 3). Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра. Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови. При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого составляет 243 пмоль/л (УУР А, УДД 2). При уровне гликированного гемоглобина более 8% следует сначала достичь улучшения углеводного обмена, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) (УУР С, УДД 5). Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа (УУР В, УДД 2). Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение его симптомов путем восстановления уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия (УУР С, УДД 5). В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия (УУР А, УДД 1). На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия, особенно у пациентов с ФР (УУР В, УДД 3). Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана УУР А, УДД 2). Развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% на фоне лечения тестостероном требует уменьшения используемой дозы препаратов вплоть до отмены или изменение режима терапии (УУР С, УДД 5). Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом может повышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 163 углеводный обмен становится очевидным спустя 3-12 месяцев (УУР А, УДД 2). Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД (УУР А, УДД 2). Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев терапии, далее ежегодно). Состояние предстательной железы должно оцениваться путем пальцевого или ультразвукового исследования и по показателю простатспецифического антигена (у мужчин старше 35 лет) до назначения лечения, далее спустя 3, 6 и 12 мес., а в последующем – ежегодно (УУР А, УДД 2). 22. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений: Осложнение Причины и провоцирующие факторы Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса Раневые и системные инфекции Снижение иммунитета при гипергликемии Инфаркт миокарда Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония Застойная сердечная недостаточность Кардиомиопатия, перегрузка жидкостью Тромбоэмболии Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы Артериальная гипотензия Диабетическая автономная нейропатия Почечная недостаточность Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота Диабетическая автономная нейропатия Атония мочевого пузыря Диабетическая автономная нейропатия Гемофтальм Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов Гипогликемия Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия 164 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Обследование больного СД для снижения периоперационного риска: 1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями 2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К + , Na + 3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями): • ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1); • Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии. 4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики автномной нейропатии мочевого пузыря. 5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия). 6. Офтальмоскопия с расширением зрачка. 7. Коагулограмма. Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана. Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии • У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7.8–10 ммоль/л (УУР В, УДД 1). • У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий (УУР В, УДД 2). • Поддержание ГП на уровне меньше 6.1 ммоль/л не рекомендуется (УУР С, УДД 3). • Гипогликемии и превышения уровня 12 ммоль/л следует максимально избегать (УУР А, УДД 1). Управление гликемией в периоперационном периоде Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе 8.1). Плановые операции 1. накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля: а) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 165 б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза): Терапия до операции Если ужинать можно Если ужинать нельзя Вечером ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия Обычная доза ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия Обычная доза инсулина продленного действия Вечером только инсулин продленного действия Обычная доза инсулина продленного действия Дозу инсулина продленного действия уменьшают на 20–50 % Препараты сульфонилмочевины или глиниды Прием в обычной дозе Уменьшение дозы вдвое Другие ПССП Отменяют, при необходимости назначают инсулин Отменяют, при необходимости назначают инсулин 2. в день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля Терапия до операции Терапия в периоперационном периоде Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры Диета Определять уровень ГП каждые 3–4 часа ПССП Определять уровень ГП каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи (при условии уровня ГП целевом диапазоне) Инсулин До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции – инфузия 5 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно Средние оперативные вмешательства Диета В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП каждые 2–3 ч ПССП В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи Инсулин До и во время операции – инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия: – вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % (СД 1 типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия – вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ), определять уровень ГП ежечасно (алгоритм см. далее) Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием Диета Парентеральное питание. Определять уровень ГП ежечасно, инсулин иметь наготове ПССП или инсулин До и во время операции – инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия – как при средних оперативных вмешательствах 166 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ (УУР А, УДД 1). Алгоритм НВИИ • НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД) с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % раствора NaCl (приготовление см. в разделе 8.1). В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД) вводится в/в капельно (недостатки метода см. в разделе 8.1). • Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП. • Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде (GPP): Группы больных СД Начальная скорость инфузии инсулина Уже находящиеся в целевом диапазоне гликемии Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии + кетоацидоз Взрослые 0,5 – 1 ед/ч 2 – 3 ед/ч 0,1 ед/кг массы тела в час (но не более 15 ед в час) Дети и подростки 0,3 – 0,4 ед/ч 0,5 – 1 ед/ч 0,05 – 0,1 ед /кг массы тела в час Более низкая начальная скорость (<0,5 ед/ч у взрослых и <0,3 ед/ч у детей и подростков) используется при дефиците массы тела, почечной, печёночной или надпочечниковой недостаточности Более высокая начальная скорость (> 3 ед/ч у взрослых и > 1 ед/ч у детей и подростков используется при сверхвысокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.). Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят. |