ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Учебно-м. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Министерсво здравоохранения и социального развития РФ учебнометодическое пособие

• Название: Министерсво здравоохранения и социального развития РФ учебнометодическое пособие
• Анкор: ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Учебно-м.docx
• Дата: 16.01.2018
• Размер: 51.43 Kb.
• Имя файла: ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Уч.docx
• Тип: Учебно-методическое пособие; #14296
• Категория: Медицина

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Электрокардиография у новорожденных и детей раннего возраста.

 

 

Особенности техники регистрации и анализа

электрокардиограммы у новорожденных детей.

У новорожденных детей, в отличие от детей других возрастных групп, имеются определенные особенности техники регистрации, методики анализа и интерпретации как электрокардиограммы в целом, так и ее отдельных элементов.

У новорожденных детей применяются общепринятые обозначения электродов. К правой руке присоединяется провод с красным наконечником, к левой - с желтым, к левой ноге - с зеленым наконечником. К правой ноге присоединяется провод с черным наконечником. Расположение прекордиальных электродов на грудной клетке новорожденного ребенка следующее:

- отведение V₁ - у правого края грудины в IV межреберье;

- отведение V₂ - у левого края грудины в IV межреберье;

- отведение V₃ - на середине линии, соединяющей точки V₂ и V₄;

- отведение V₄ - на левой срединно-ключичной линии в V межреберье (на 1 см ниже уровня расположения 1-го и 2-го электродов);

- отведение V₅ - на левой передней подмышечной линии на уровне расположения 4-го электрода;

- отведение V₆ - на левой средней подмышечной линии на уровне 4-го электрода.

Кроме описанных общепринятых отведений у новорожденных детей применяют дополнительные отведения, которые служат определенным диагностическим или исследовательским целям. Это крайне правые (отдаленные) и крайне левые грудные отведения. В крайне правых грудных отведениях активный электрод помещается на правой половине грудной клетки в точках симметричных точкам левых грудных отведений. При обозначении крайне правых грудных отведений добавляется буква R (V₂R, V₃R, V₄R, V₅R, V₆R). В крайне левых или задне-левых грудных отведениях активный электрод располагается соответственно по задней подмышечной, средней лопаточной и паравертебральной линиям на уровне V межреберья. Эти отведения обозначаются как V₇, V₈, V₉.

У новорожденных детей допускается наложение грудных электродов в одну линию, расположенную в V межреберье, так как сердце в этом возрасте мало по размерам и занимает в грудной клетке преимущественно лежачее положение.

Перед записью электрокардиограммы кожа на месте наложения электрода протирается спиртом (обезжиривается), после чего накладывается марлевая прокладка, смоченная физиологическим раствором хлорида натрия. В настоящее время вместо прокладки часто используется специальный электропроводящий гель.

Для новорожденных электроды, накладываемые на конечности, должны быть с закругленными краями (чтобы острые углы не поранили нежную кожу ребенка) размером 30 мм на 20 мм, грудные электроды - круглой формы диаметром 10 мм. После наложения электродов новорожденного ребенка пеленают, затем в течение 10-15 минут дают ему возможность успокоиться и только затем производят запись электрокардиограммы. Пеленание - необходимый этап при записи ЭКГ у новорожденных детей. При пеленании достигается два необходимых условия для успешной и качественной записи электрокардиографической кривой: это согревание ребенка и создание относительной его неподвижности. Без пеленания можно обойтись, если ребенок находится в тяжелом или очень тяжелом состоянии, когда его двигательная активность угнетена. В этом случае запись электрокардиограммы проводят под источником лучистого тепла. Регистрацию электрокардиограммы целесообразно осуществлять через 1,5-2 часа после кормления, до проведения физиотерапевтических процедур и рентгенологического исследования. На ЭКГ последовательно регистрируют не менее 10 кардиоциклов. При наличие аритмии запись проводят на длинную ленту, как правило, с меньшей скоростью. Для удобства фиксации электродов на грудной клетке у новорожденных удобно применять специальную резиновую манжету с жестко фиксированными на ней электродами, электрические проводники от которых выводятся за пределы одежды ребенка после его пеленания. Это дает возможность многократно записывать ЭКГ без повторного беспокойства ребенка.

Характер расположения сердца в грудной клетке и направление его электрической оси (ЭОС) зависит от нескольких факторов, в том числе и от телосложения ребенка. У новорожденных детей сердце занимает преимущественно лежачее положение, с отклонением верхушки вперед. Это связано не только с особенностями анатомического расположения сердца в грудной клетке, обусловленного высоким стоянием диафрагмы, но и более высокой функциональной нагрузкой на правый желудочек в этом возрасте. У новорожденных детей ЭОС в норме отклонена вправо.

Этапы анализа электрокардиограммы у новорожденных принципиально не отличается от такового у детей более старшего возраста. Электрокардиографическое заключение делается после ознакомления с клинической картиной заболевания и анамнезом ребенка.

 

Прекордиальное картирование сердца,

модифицированное для новорожденных детей.

В ряде случаев повреждения миокарда у новорожденных детей могут иметь очаговый характер, с довольно ограниченной областью в сердечной мышце. Для более детального изучения зоны повреждения предлагается использовать метод прекордиального картирования сердца, модифицированный для новорожденных детей (А.В. Прахов, 1995). Суть его состоит в том, что применяется многоэлектродный резиновый пояс, на котором 24 электрода, диаметром 10 мм, жестко укрепленных в 3 горизонтальных ряда, по 8 электродов в каждом ряду от V₃R до V₆ отведений. Электрокардиограмма записывается последовательно с каждого ряда. Для анализа изучаемых элементов желудочкового комплекса данные заносятся в специальную таблицу - картограмму, точно отражающую пространственное расположение электродов на грудной клетке. По такой картограмме можно судить о величине очага повреждения в сердечной мышце. Записанная в динамике прекордиальная картограмма позволяет визуально наблюдать временные изменения в зоне повреждения сердечной мышцы.

 

Продленное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру.

Использование продленного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру в диагностике заболеваний сердца у новорожденных детей имеет определенные ограничения из-за объективных трудностей, связанных с особенностями методики его выполнения. В первую очередь они обусловлены необходимостью частого пеленания ребенка, что создает условия для постоянного нарушения контакта электродов с кожей на грудной клетке младенца, снижает качество записи и способствует появлению артефактов. Несмотря на это, метод имеет большие перспективы в неонатальной кардиологии, особенно в диагностике нарушений ритма сердца.

Для проведения мониторирования электрокардиограммы электроды фиксируют липкой лентой на передней грудной стенке ребенка в модифицированных прекордиальных отведениях V₁ и V₅. Портативный кардиорегистратор располагают в кроватке рядом с новорожденным. Время непрерывного мониторирования устанавливается в зависимости от задач и составляет от нескольких часов до суток. После записи электрокардиограммы на магнитный носитель осуществляется просмотр на мониторе с последующим подсчетом с помощью компьютера количества эпизодов нарушений ритма сердца и их продолжительности. Имеется возможность установить время появления аритмии в течение суток, дополнительно фиксировать гистограмму частоты сердечных сокращений и амплитуду отклонения сегмента ST от изолинии в течение всего времени наблюдения.

 

Особенности электрокардиограммы здоровых новорожденных детей.

В течение неонатального периода происходит сложный и напряженный процесс послеродовой перестройки внутрисердечного и общего кровообращения, который отражается на электрокардиограмме новорожденного ребенка. Для новорожденных, особенно в ранний неонатальный период, характерна высокая лабильность основных электрокардиографических показателей и пределы физиологической нормы имеют существенные колебания. Это касается и частоты сердечных сокращений, которая у здорового новорожденного ребенка колеблется в широких пределах и зависит от исходного состояния вегетативной нервной системы. С помощью 24 часового мониторирования ЭКГ по Холтеру установлено, что в течение первых шести дней жизни максимальная частота сердечных сокращений колеблется от 150 до 220 в минуту, минимальная - от 80 до 140 в минуту. Максимальные границы изменения ритма сердца в течение суток колеблются от 70 до 120 сокращений в минуту.

Электрокардиограмма новорожденного ребенка в первые два дня жизни.

У здоровых новорожденных детей электрокардиограмма первых двух дней жизни характеризуется существенными индивидуальными колебаниями. Сразу после рождения частота сердечных сокращений в среднем составляет 157 в минуту. После перерезки пуповины ЧСС уменьшается в среднем до 142 в минуту. В первые часы жизни отмечается правильный синусовый ритм, интервал R-R колеблется от 0,44 с. до 0,54 с. Частота сердечных сокращений составляет в среднем уже 120 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо, угол альфа колеблется в пределах от +80 до + 130^о.

Электрическая систола составляет 56,0+0,5% от длительности сердечного цикла.

Амплитуда зубца Р небольшая в I отведении; во II и III стандартных отведениях зубец Р высокий, с заостренной вершиной. Это обусловлено высокой функциональной нагрузкой на миокард правого предсердия в связи с активно идущей постнатальной перестройкой внутрисердечного кровообращения.

Вольтаж зубцов комплекса QRS в это время варьирует. Зубец Q имеет большую амплитуду в III и aVF отведении. Зубец R в I стандартном отведении малой амплитуды, в среднем составляет 2 мм, в III отведении - высокий, в среднем равняется 10 мм. Зубец S наоборот в III отведении низкоамплитудный, в среднем составляет 1,5 мм, в I отведении - глубокий, в среднем 6 мм. Такое соотношение основных зубцов комплекса QRS отражает функциональное преобладание правого желудочка. В отведениях от V₁ до V₄ в комплексе QRS преобладает зубец R, в отведениях V₄-V₆ выражен зубец S. Переходная зона находится в области V₄-V₅.

Зубец Т в правых и крайне правых грудных отведениях в норме отрицательный. В левых и крайне левых грудных отведениях зубец Т положительный в течение всего периода новорожденности. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях зубец Т положительный, в III отведении он зависит от положения ЭОС и часто бывает отрицательным. Интервал Т₁-Т преобладает над интервалом Q-T₁. Это свидетельствует о том, что из общей длительности электрической систолы на восстановительные процессы в миокарде затрачивается больше времени, чем на процессы распространения возбуждения.

Продолжительность интервала P-Q колеблется от 0,08 с до 0,11 с и в среднем составляет 0,048 с. В отведениях от конечностей продолжительность комплекса QRS в среднем равняется 0,05 с и в грудных отведениях - 0,047 с. Сегмент ST в норме находится на изоэлектрической линии.

Продолжительность Q-T сравнительно небольшая и в среднем составляет 0,27 с. У здоровых новорожденных детей этого возраста в норме имеются существенные колебания интервала Q-T, который изменяется от 0,298 с до 0,514 с и в среднем составляет 0,390 с. Максимальные колебания интервала Q-T в течение суток, зарегистрированные с помощью мониторинга по Холтеру, равняются 0,052-0,160 с (Montagu T.,et all, 1982).

Электрокардиограмма новорожденного ребенка на 3-11 день жизни.

На 3-5 день жизни частота сердечных сокращений возрастает в среднем до 130 в минуту, интервал R-R колеблется от 0,44 с до 0,50 с. Среднее значение суммарного вектора электрической оси сердца равняется +130,8+4,47^о. Амплитуда зубца Т в I, II, aVL отведениях несколько увеличивается. Длительность интервала Т₁-Т еще более заметно преобладает над продолжительностью интервала Q-T₁. Направление электрической оси зубца Т в ранний неонатальный период составляет в среднем +60^о. Соотношение амплитуды зубца Т к амплитуде зубца R в норме составляет от 1/2 до 1/6 в отведениях от конечностей и от 1/2 до 1/8 в прекордиальных отведениях, за исключением III стандартного отведения, где зубец Т имеет различное направление и амплитуду, которая зависит от особенностей пространственного расположения сердца в грудной клетке в этом возрасте.

К 7-9 дню жизни ЧСС возрастает и в среднем составляет уже 136 в минуту. Также увеличивается амплитуда и ширина желудочкового комплекса QRS, в среднем этот показатель равняется 0,050 с. Несколько выше становится амплитуда зубца Р и зубца R в I, II, avR и V₆ отведениях. Сохраняется отклонение электрической оси сердца вправо, угол альфа в среднем равен +122^о. Уменьшается продолжительность электрической систолы в среднем до 0,255 с.

Электрокардиограмма новорожденного ребенка на 12-30 день жизни.

В этот период у новорожденных еще больше увеличивается ЧСС, составляя в среднем 146 в минуту. Амплитуда комплекса QRS и отдельных его зубцов P, R, T в I, II, aVL, V₅, V₆ отведениях возрастает. Увеличивается длительность интервала P-Q, которая составляет в среднем 0,102 с. Менее заметно возрастает ширина комплекса QRS, среднее значение которой равняется 0,056 с.

Зубец Р в стандартных отведениях высокий, часто остается заостренным. Отношение амплитуды зубца Р к амплитуде зубца R в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3. В правых грудных отведениях зубец Р отрицательный. Зубец Q в III стандартном отведении часто остается глубоким и превышает 1/4 амплитуды зубца R. Длительность электрической систолы уменьшается и составляет в этом возрасте в среднем 0,244 с, в основном за счет укорочения длительности интервала Q-T₁. В фазовой структуре электрической систолы становится еще более заметно преобладание длительности интервала Т₁-Т над продолжительностью интервала Q-T₁.

Наблюдается снижение амплитуды зубца R в отведениях III, V₁, V₂ и зубца S в отведениях I, V₅, что отражает постепенное уменьшение функционального преобладания правого желудочка.

Электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец R в I cтандартном отведении низкий, в III стандартном отведении высокий, и наоборот, зубец S глубокий в I стандартном отведении и мало выражен в III стандартном отведении. В прекордиальных отведениях V₁ и V₅ встречаются высокие зубцы R и глубокие зубцы S.

Зубец Т в III стандартном отведении может быть сниженным, двухфазным или отрицательным. В левых прекордиальных отведениях он может быть снижен, но всегда положительный и амплитуда его не выходит за пределы 1/8 амплитуды зубца R в этих отведениях.

В периоде новорожденности не найдено отчетливой зависимости продолжительности и амплитуды отдельных элементов электрокардиограммы от пола ребенка.

Особенности электрокардиограммы у здоровых новорожденных с различной массой тела при рождении.

Основные ЭКГ-показатели у здоровых новорожденных зависят от массы тела при рождении. В течение первых трех дней жизни наименьшая частота сердечных сокращений наблюдается у детей с массой тела при рождении от 2500 до 3000 г и с массой тела от 4000 до 5500 г, которая в среднем составляет 124 сокращений в минуту. У детей со средней массой тела при рождении от 3000 до 4000 г ЧСС в среднем составляет 129 в минуту. На 4-5-й день жизни частота сердечных сокращений возрастает во всех весовых группах, но наиболее значительно у детей со средней массой тела при рождении. В возрасте 6-10 дней наиболее существенно ритм сердца возрастает в группе детей с массой тела от 3000 до 4000 г и составляет в среднем 141 в минуту. Менее значительное увеличение частоты сердечных сокращений наблюдается у крупных детей, где средний показатель равняется 133 сокращений в минуту. У новорожденных с малой массой тела при рождении в это время имеет место лишь тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений.

В первые 3 дня жизни умеренная синусовая аритмия с колебаниями частоты сердечных сокращений в пределах 20 в минуту наблюдается у маловесных детей, а наиболее выраженная синусовая аритмия, в пределах 30 в минуту, характерна для крупных новорожденных. В последующие дни жизни частота синусовых аритмий во всех весовых группах детей возрастает, однако наименьшая их частота характерна для детей с массой тела от 3000 до 4000 г.

У детей с массой тела при рождении более 4000 г длительность внутрипредсердной проводимости (ширина зубца Р) во II стандартном отведении в первые 3 дня жизни колеблется от 0,050 с до 0,057 с. На 4-5-й день жизни продолжительность зубца Р у маловесных и крупных новорожденных уменьшается, составляя 0,046-0,053 с, и не меняется до 6-10 дня жизни.

Продолжительность внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS) в первые 3 дня жизни находится в пределах 0,047-0,055 с. Увеличение продолжительности комплекса QRS у новорожденных с массой тела от 3000 до 4000 г. имеет место на 4-5-й день жизни, в то время как у детей с массой тела менее 3000 г. внутрижелудочковая проводимость увеличивается лишь на 6-10-й день после рождения. Наибольшая продолжительность комплекса QRS характерна для новорожденных с массой тела более 4000 г.

Предсердно-желудочковая проводимость (интервал P-Q) в первые 3 дня жизни колеблется от 0,097 до 0,109 с. На 4-5-й день жизни длительность интервала P-Q уменьшается до 0,094-0,104 с во всех весовых группах новорожденных, но наиболее заметное ее уменьшение происходит у крупных детей. На 6-10-й день жизни длительность интервала P-Q у маловесных и средневесных детей остается стабильной, у крупных новорожденных продолжает уменьшаться. Несмотря на это продолжительность предсердно-желудочковой проводимости у крупных детей остается самой большой на протяжении всего периода новорожденности.

Длительность электрической систолы в первые 3 дня жизни наибольшая у маловесных новорожденных и составляет в среднем 0,281 с, наименьшая - у детей с массой тела от 3000 до 4000 г (0,272 с). На 4-5-й день жизни продолжительность интервала Q-T у детей всех весовых групп уменьшается в соответствии с уменьшением сердечного цикла. Длительность Q-T на 6-10-й день жизни у детей с малой и средней массой тела не изменяется, у детей с массой тела более 4000 г электрическая систола уменьшается. У младенцев с малой и крупной массой тела процесс становления биоэлектрической активности миокарда после рождения протекает с большим напряжением, чем у новорожденных, имеющих среднюю массу тела. При этом фаза возбуждения миокарда (интервал Q-T₁) короче фазы прекращения возбуждения (интервал Т₁-Т).

Амплитуда зубца Р в стандартных, правых (V₁-V₂) и левых (V₅-V₆) грудных отведениях наиболее высокая в течение первых 10-и дней жизни у крупных детей (в среднем 1,4 мм), у новорожденных с малой массой тела - наименьшая (в среднем 0,7 мм). В первые 10 дней жизни высокоамплитудный, заостренный зубец Р в отведениях II, III, aVF, V₁-V₃ выявляется у маловесных и средневесных новорожденных.

Наибольшие изменения амплитуды зубца Т наблюдаются у детей с крупной и малой массой тела при рождении, особенно в отведениях I, aVR, V₁-V₃, V₆R.

Электрокардиограмма недоношенного новорожденного ребенка.

Для первых дней жизни недоношенных новорожденных характерна относительная брадикардия, частота сердечных сокращений в среднем составляет 126 в мин, к 10 дню жизни - 140 в мин. Вариация частоты сердцебиений превышает 30 в мин. Небольшие по силе внешние раздражители вызывают учащение серцебиения до 170-175 в мин, в покое ЧСС может снижаться до 90-100 в мин. Интервал R-R в среднем равняется 0,48 с в первый день жизни и уменьшается до 0,43 с к 10 дню после рождения. В отличие от доношенных детей у недоношенных не обнаруживается дыхательная аритмия.

Продолжительность интервала P-Q колеблется от 0,08 с до 0,12 с, составляя в среднем 0,09 с. Зубец Р в I, II, III, aVF отведениях положителен, в aVL - положителен или отрицателен, а в avR всегда отрицателен, в правых прекордиальных отведениях - положителен, в левых грудных отведениях сглажен. Амплитуда зубца Р во II стандартном отведении в пределах 0,8-3,0 мм. Он может быть высоким, заостренным, что свидетельствует о высокой функциональной гемодинамической нагрузке на правое предсердие. Ширина зубца Р в среднем составляет 0,03-0,07 с. Соотношение амплитуды зубцов Р и R во II стандартном отведении составляет 1:4 в первые 15 дней, 1:5 - в возрасте от 16 до 28 дней. В течение первых двух недель вольтаж комплексов в стандартных отведениях снижен, затем увеличивается.

Отсутствие зубца Q в правых грудных отведениях в норме общеизвестно. В левых грудных отведениях частота появления зубца Q увеличивается с возрастом ребенка, к седьмому дню жизни зубец Q наблюдается в отведении V₆ только у 75% детей. Амплитуда зубца Q колеблется от 1 до 10 мм, причем наиболее часто зубец Q встречается в III отведении, реже в II, aVR, aVF отведениях. Амплитуда зубца R наибольшая в III стандартном отведении и в среднем составляет 10 мм. Высокоамплитудный зубец R регистрируется также и в правых грудных отведениях. В III отведении, однополюсных отведениях от конечностей и V₁ отведении амплитуда зубца R к 10-му дню жизни снижается, а в V₆ - возрастает.

Зубец S в отведениях I, aVL, V₂-V₅ глубокий, где его глубина достигает 15 мм. Во всех прекордиальных отведениях, кроме R_V4, с возрастом уменьшается амплитуда зубца S.

Продолжительность комплекса QRS составляет 0,04-0,06 с. В прекордиальных отведениях отношение зубцов R/S в первые недели жизни увеличивается, а затем уменьшается. Интервал S-T в отведениях от конечностей находится на изолинии или близко от нее, колебания не превышают +1,0 мм. Зубец Т низкоамплитудный, в грудных отведениях в течение первых 15 дней жизни отрицательный до отведения V₃, а в последующем - отрицательный до отведения V₂. В стандартных отведениях в первые дни жизни амплитуда зубца Т часто снижена. Интервал Q-T в первый день жизни в среднем равняется 0,28 с, на 10-й день - 0,25 с.

Частота сердечных сокращений возрастает с увеличением степени незрелости ребенка. У глубоко недоношенных детей регистрируется максимальная амплитуда зубца Q. Сегмент S-T смещается от изолинии тем чаще, чем больше степень недоношенности ребенка. У глубоко недоношенных новорожденных средняя частота сердечных сокращений составляет 148 в минуту, средний показатель интервала P-Q равняется 0,093 с, а продолжительность комплекса QRS - 0,040 с. У этих детей электрическая альтернация зубцов желудочкового комплекса встречается наиболее часто.

Электрокардиограмма здоровых новорожденных в отдаленных правых грудных отведениях.

В первые 2-3 дня жизни у здоровых новорожденных детей зубец Р в крайне правых грудных отведениях положительный, затем становится сглаженным вплоть до 7-го дня после рождения. Высота зубца Р колеблется в пределах от 0,5 до 1,5 мм и закономерно уменьшается по направлению от отведения V₃R к отведению V₆R. В отведении V₆R зубец Р часто изоэлектричен. При вертикальном направлении ЭОС отрицательные зубцы Р встречаются значительно реже, чем при горизонтальном или нормальном ее направлении.

Амплитуда основных зубцов начальной части желудочкового комплекса QRS убывает в направлении от отведений V₃R к отведению V₆R, при этом имеется определенная зависимость характера зубцов комплекса QRS от направления ЭОС.

Зубец Q при нормальном направлении ЭОС появляется в отведении V₆R и желудочковый комплекс имеет форму qr или qR, реже qRs. При вертикальном или небольшом отклонении ЭОС вправо зубец Q появляется в отведении V₅R. При горизонтальном направлении ЭОС зубец Q в отведениях V₃R-V₆R совсем не регистрируется.

Амплитуда зубца R колеблется в широких пределах - от 3 до 12 мм, в среднем - 7,1 мм. Зубец R при нормальном направлении ЭОС постепенно уменьшается до отведения V₅R, а с отведения V₆R уменьшается и становится больше зубца q. При вертикальном направлении ЭОС или небольшом отклонении ее вправо амплитуда зубца R уменьшается до отведения V₄R, а с отведения V₅R амплитуда возрастает и начальный желудочковый комплекс принимает форму типа qr или qR. При горизонтальном направлении ЭОС амплитуда зубца R постепенно снижается до V₆R включительно.

Зубец S при нормальном и вертикальном направлении ЭОС исчезает на ЭКГ с отведения V₅R-V₆R, с появлением зубца q. При горизонтальном направлении ЭОС этот зубец имеется во всех отведениях от V₃R до V₆R включительно, и желудочковый комплекс имеет форму типа rS.

Форма зубца Т также зависит от положения ЭОС. Его амплитуда постепенно снижается в направлении от отведения V₃R до V₆R. Интервал S-T располагается на изоэлектрической линии.

В отведениях от правой половины грудной клетки существует переходная зона от формы комплекса типа rS к форме комплекса типа qR. Она локализована в отведении V₅R или V₆R и зависит от направления ЭОС. Для переходной зоны отдаленных правых грудных отведений характерно, наряду с малой амплитудой желудочкового комплекса, его форма типа rsr’ или rr’или расщепленный зубец S типа W. Иногда переходная зона может не регистрироваться. В следующем после переходной зоны отведении первый зубец r такого расщепленного комплекса, постепенно уменьшаясь до изолинии, переходит в зубец q, а второй зубец r нарастает по амплитуде и желудочковый комплекс в последующем отведении приобретает форму qr.

При круговой съемке ЭКГ форма желудочкового комплекса, характерная для эпикардиального поворота левого желудочка, записываемая в отведении V₄, регистрируется в отведениях V₄-V₆, в левых крайних грудных отведениях V₇-V₉, в правых крайних грудных отведениях V₈R-V₉R при горизонтальном и левом отклонении ЭОС; до отведений V₅R-V₆R при вертикальной ЭОС и небольшом ее отклонении вправо.

Соотношения амплитуды зубцов R/S в отведении V₃R и V₄R находятся в прямой зависимости от возраста детей. В отдаленных правых грудных отведениях на ЭКГ соотношение R/S больше или равно единице.

Электрокардиограмма с глубоким зубцом Q в отведениях от конечностей.

У здоровых новорожденных детей в первые дни жизни нередко обнаруживаются глубокие зубцы Q в II, III, aVF отведениях, амплитуда которых более 1/4 зубца R в соответствующих отведениях, но по продолжительности не более 0,02 с. Нередко их амплитуда превышает 1/2 амплитуды зубца R или в отдельных случаях может достигать величины зубца R. Наиболее выражен этот феномен в III стандартном отведении. Глубокий и узкий зубец Q в этих отведениях отражает временное состояние гиперфункции миокарда межжелудочковой перегородки, связанное с фазой напряженной послеродовой перестройки внутрисердечной и общей гемодинамики, а также является результатом поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. В дальнейшем амплитуда зубца Q постепенно уменьшается и в течение 2-3-х недель жизни он становится низкоамплитудным.

Другой ЭКГ-феномен, по виду похожий на инфарктоподобную кривую, регистрируется у новорожденных детей в случае резкого отклонения электрической оси сердца вправо. На ЭКГ в I, аVL отведениях появляются желудочковые комплексы типа QS или S. Во II стандартном отведении желудочковый комплекс становится типа rS. Отличительной чертой от инфарктоподобной кривой является нормальная продолжительность комплекса QS или S, отсутствие комплекса ST-T ишемического типа в этих отведениях и патологических изменений QRST в прекордиальных отведениях. Сегмент ST находится на изолинии, зубец Т положительный. Продолжительность электрической систолы не выходит за рамки нормы. ЭОС бывает отклонена вправо более чем +150^о. Особенно характерен этот феномен при отклонении ЭОС вправо до +170^о и более. При этом сердце занимает в грудной клетке горизонтальную или неопределенную электрическую позицию. Динамическое наблюдение показывает, что в течение неонатального периода по мере перемещения электрической оси сердца влево, желудочковый комплекс QRS в I, aVL отведениях приобретает типичную для периода новорожденности конфигурацию.

 

СТАНДАРТНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

 

Пороки сердца являются наиболее частой патологией среди кардиологических заболеваний органического характера в детском возрасте. Имеют значение не только те распространенные врожденные пороки сердца, которые «доживают» до сроков диагностики и во многих случаях являются хирургически курабельными, но и некоторые более редкие пороки, в том числе пороки развития коронарных сосудов. В настоящее время сохраняется, хотя и значительно реже, чем 10-15 лет назад, значение приобретенных пороков сердца, в основном вследствие ревматического процесса (острой ревматической лихорадки).

Диагностика порока сердца является ответственным шагом для врача, так как запоздалая диагностика или неправильный топический диагноз - всегда представляют следующие за этим серьезные последствия. Так, в первом случае, возможно развитие гемодинамических осложнений, приводящих к некурабельности пациента и отказу в оперативном лечении, например, при развитии синдрома Эйзенменгера. Во втором случае, когда на основании ошибочных заключений ставится диагноз врожденного порока сердца и проводится оперативное вмешательство, возможны неблагоприятные последствия не только из-за собственно оперативного вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения, а также формирование известных инфекционных осложнений. Если о несвоевременной диагностике порока врачи извещаются, то о ложной диагностике врожденного порока сердца мы узнаем случайно. Поэтому диагностика порока сердца должна строиться на результатах комплексного обследования, включающего, прежде всего, анализ жалоб и данные физикального обследования пациента, а затем уже – результаты комплексного инструментального обследования: электрокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии и специальных инвазивных методов.

В диагностике заболеваний сердца все представленные методы имеют самостоятельное значение, при этом ни один метод не является диагностически определяющим. В настоящее время предпочтение отдается эхокардиографии (ЭхоКГ). Безусловно, метод информативен и произвел революционное изменение представлений о состоянии внутрисердечных структур, позволив оценить их деятельность в динамике. Существует только одно необходимое условие - высокая квалифицированная подготовка специалиста, владеющего данным методом. И, конечно, ЭхоКГ не заменяет рентгенографию сердца.

Первично подозрение на наличие порока сердца высказывается врачом-педиатром, обратившим внимание на наличие физикальных изменений со стороны сердца, или врачом функциональной диагностики при проведении электрокардиографии. При анализе стандартной электрокардиограммы по принятому плану:

1) анализ сердечного ритма и проводимости, включая определение оценки регулярности сердечного ритма, подсчета сердечных сокращений, определения источника возбуждения, оценки функции проводимости;

2) определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной поперечной осей, в том числе определение положения ЭОС в фронтальной плоскости, определение поворотов сердца вокруг продольной оси, определение поворотов сердца вокруг поперечной оси;

3) анализ предсердного зубца Р;

4) анализ желудочкового комплекса QRST, - выявление даже минимальных изменений может дать направление поиска возможных причин, и в том числе, может потребовать исключения порока сердца.

Анализ сердечного ритма и проводимости. Причинами аритмий у больных с врожденными пороками сердца являются: врожденное нарушение строения проводящей системы сердца, длительное нарушение гемодинамики, наличие дополнительных путей проведения, поражения центральной нервной системы и вегетативная дисфункция, воспалительные, метаболические и электролитные нарушения, грубые манипуляции при катетеризации полостей сердца, хирургическая травма.

У новорожденных возникновению аритмий способствуют несколько факторов: изменения гемодинамики, при переходе на взрослый тип циркуляции, особенности вегетативной регуляции с созревшей парасимпатической (как более древней) и развивающейся симпатической иннервацией, различная степень зрелости проводящей системы сердца. Отмечено также исчезновение аритмий при сокращении размеров сердца после оперативной коррекции порока.

Обычно при врожденных пороках сердца, подавляющее большинство которых сопровождается сердечной недостаточностью, отмечается регулярный сердечный ритм (продолжительность интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности интервалов R-R). Заинтересованность нейро-вегетативных структур в обеспечении первичной адаптации, направленной для поддержки адекватного сердечного выброса, определяет наличие тахикардии на фоне ригидного сердечного ритма.

Брадикардия нехарактерна для врожденных пороков сердца. Даже в редких ситуациях отсутствия сердечной недостаточности, в частности при тяжелых пороках синего типа, например при тетраде Фалло, отмечается тахикардия, только она обусловлена гипоксией и гипоксемией из-за стеноза выводного тракта правого желудочка.

При некоторых врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки) встречаются определенные нарушения ритма сердца и проводимости.

Наблюдение. Мальчик Саша К., 13 лет поступил в отделение нарушений сердечного ритма с диагнозом: синдром слабости синусового узла 1 вариант, ритм коронарного синуса. Подросток не предъявлял жалоб, адекватно переносил физические нагрузки. Признаки сердечной недостаточности отсутствовали. При физикальном обследовании изменения сердечно-сосудистой системы не настораживали: выслушивался короткий непостоянный систолический шум во втором межреберье слева от грудины. Проведенное эхокардиографическое обследование выявило наличие первичного дефекта межпредсердной перегородки и признаки повышения давления в легочной артерии. Диагноз подтвержден при обследовании в кардиохирургическом отделении.

При дефекте межпредсердной перегородки такие нарушения ритма, как мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная и непароксизмальная хроническая тахикардия, предсердная экстрасистолия обнаруживаются чаще у больных в пубертатном периоде и после 20 лет, при формировании легочной гипертензии.

Нарушения сердечного ритма, в виде появления наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, а также нарушения проводимости типа атрио-вентрикулярной блокады I степени (возможны при аномалии Эбштейна). Сочетание последнего признака с полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса обусловлено не только перегрузкой предсердий, трикуспидальной недостаточностью, но и врожденными особенностями проводящей системы сердца. Возможно также наличие дополнительных проводящих путей при этом пороке, проявляющихся феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Редко диагностируемый врожденный порок сердца корригированная транспозиция магистральных сосудов, обращает на себя внимание грамотного специалиста при ЭхоКГ чаще всего только после того, как пациента начинают обследовать в связи с жалобами на приступы пароксизмальной тахикардии или плохое самочувствие, обусловленное высокой степенью атрио-вентрикулярной блокады (наблюдается в 70% случаев). Поэтому детям с идиопатическими атрио-вентрикулярными блокадами показано ЭхоКГ для исключения корригированной транспозиции магистральных сосудов. Поскольку основной анатомической сутью данного порока является изменение расположения желудочков: морфологически сформированный правый желудочек расположен слева, и от него отходит аорта, а морфологически сформированный левый желудочек расположен справа, от него отходит легочная артерия, - то происходит и изменение расположения проводящей системы сердца, чем и объясняются выше указанные изменения проведения. При этом пороке возможно также функционирование дополнительных проводящих путей, о чем часто свидетельствует наличие феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Наиболее частой формой нарушения внутрижелудочкового проведения является неполная блокада правой ножки пучка Гиса в виде изменения комплекса QRS по типу rsR. При дефекте межпредсердной перегородки эти изменения обусловлены не только перегрузкой правого желудочка, но и локальной гипертрофией наджелудочкового гребня, специфичной для этого порока. После самостоятельного закрытия дефекта или после операции форма блокады может измениться, или блокада может исчезнуть.

Под нашим наблюдением находилась девочка Настя В., 2 месяцев, которой на основании наличия неполной блокады правой ножки пучка Гиса, выявленной при диспансерном обследовании, было проведено ЭхоКГ, выявившее небольшой вторичный дефект межпредсердной перегородки. Девочка находилась под наблюдением, признаков сердечной недостаточности не отмечалось. В возрасте 2-х лет эхокардиографически отмечено практически закрытие дефекта. На электрокардиограмме форма комплекса QRS в отведении V₁ приобрела форму rS.

Нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса возможно при тетраде Фалло (по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса), неполной форме атрио-вентрикулярной коммуникации, вероятно за счет той же причины, что и при дефекте межпредсердной перегородки и, как показано выше, - при аномалии Эбштейна.

Определение электрической оси сердца. Изменение электрической оси сердца является важным показателем, отражающим ориентацию анатомической оси сердца, а, соответственно, косвенно характеризующим изменение сердечных камер при их перегрузке. По мнению многих исследователей, нормальное положение ЭОС колеблется от 0 до +90^о, лишь изредка выходя за эти пределы. Так, горизонтальное положение электрической оси от 0 до +29^о. возможно у здоровых лиц гиперстенического телосложения, а вертикальное положение – от +70 до +90^о - у лиц с астеническим телосложением.

В педиатрической практике имеются свои особенности. Так, в силу гемодинамических изменений у новорожденных возможно отклонение ЭОС вправо до 120^о. Нормальные значение электрическая ось сердца принимает уже на 1–3 году жизни ребенка.

Отклонение электрической оси сердца вправо от +90 до +180^о, являясь патологическим признаком, может встречаться при пороках: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, полная транспозиция магистральных сосудов, тотальный аномальный дренаж легочных вен, стеноз легочной артерии, врожденная недостаточность клапана легочной артерии, синдром гипоплазии левого желудочка. Некоторые из названных пороков являются тяжелыми по клиническим проявлениям и редко пропускаются при физикальном обследовании: тетрада Фалло, полная транспозиция магистральных сосудов. Другие: синдром гипоплазии левого желудочка, проявляясь в период новорожденности, маскируясь умеренным цианозом, тахипноэ, могут рассматриваться под другими диагнозами, например как респираторный дистресс-синдром.

Отклонением электрической оси вправо до +210^о сопровождается изолированный стеноз легочной артерии.

Патологическое отклонение ЭОС влево от 0 до –90^оможет являться поводом для исключения открытого артериального протока, особенно при перегрузке левого желудочка, в период «митрализации» порока. При формировании же легочной гипертензии, как осложнения порока, возможно появление отклонения электрической оси сердца вправо.

Отклонением электрической оси сердца влево от 0 до –20^о характеризуется корригированная транспозиция магистральных сосудов, и случайное выявление этого признака требует исключения данного порока.

Достаточно широко распространенный врожденный порок сердца неполная атрио-вентрикулярная коммуникация, включающий недостаточность митрального клапана и дефект межпредсердной перегородки характеризуется сочетанием отклонения электрической оси сердца влево от –20 до –60^о, реже – до -130^о и неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Выявление таких изменений на электрокардиограмме позволяет заподозрить этот порок, осложняемый обычно легочной гипертензией. Патологическим отклонением электрической оси сердца влево сопровождается такой тяжелый порок сердца как синдром гипоплазии правого желудочка.

Анализ предсердного зубца Р. Некоторые изменения предсердного зубца Р имеют физиологический характер. У лиц молодого возраста астенического телосложения на фоне синусовой тахикардии во II стандартном отведении электрокардиограммы зубец Р может быть заостренным, превышающим высоту 2,5 мм. А несколько расширенный двугорбый зубец Р в I стандартном отведении, aVL, V₅, V₆ может быть признаком удлинения внутрипредсердного проведения. Поэтому при оценке зубца Р следует учитывать наличие других признаков. При перегрузке правого предсердия – обязательное наличие заостренного высокого зубца Р в отведении V₁-V₂, а при перегрузке левого предсердия – появление выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V₁.

Признаки перегрузки правого предсердия характерны для аномалии Эбштейна, при которой правое предсердие увеличивается за счет части объема правого желудочка, так как основной анатомической сутью порока является смещение трехстворчатого клапана в полость правого желудочка. При этом пороке возможна ситуация, когда зубец Р больше, чем зубец R во II стандартном отведении. Данный признак является неблагоприятным, отражающим выраженную правожелудочковую недостаточность. Увеличение правого предсердия отмечается при дефекте межпредсердной перегородки, и, практически при всех пороках с увеличением правого желудочка. Высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, V₁ сопровождает ЭКГ-изменения при изолированном стенозе легочной артерии.

Признаки перегрузки левого предсердияпри врожденных пороках изолированно встречаются относительно редко. Увеличение левого предсердия, как правило, происходит вслед за митральной регургитацией любого генеза: органической или относительной. Примером может являться врожденная недостаточность митрального клапана, а также полная или неполная формы атрио-вентрикулярной коммуникации.

Анализ желудочкового комплекса QRST. Проводить анализ желудочкового комплекса, отдельно оценивая состояние каждого зубца, нецелесообразно, так как информативно их характеристики связаны между собой. Так, важная информация дается состоянием зубца Q. В норме зубец Q в отведениях I, aVL, V₅, V₆ должен быть не более 4 мм или не более 1/4 своего R. Появление патологических признаков зубца Q свидетельствует о дефиците коронарного кровотока. Патологический зубец Q подтверждает перегрузку желудочка: правого, если он появляется в отведении V₁ и/или aVR, левого – при углублении зубца в отведениях V₅, V₆. В этих условиях дефицит коронарного кровотока возникает за счет увеличения массы миокарда желудочка при его объемной перегрузке, например, увеличение правого желудочка при септальных дефектах, или при перегрузке объемом (при пороках с препятствием кровотоку – стенозы выводного тракта правого или левого желудочков).

Существуют отдельные ситуации, при которых патологический зубец Q свидетельствует о необходимости поиска конкретной патологии. Так, наличие патологического зубца Q, особенно в отведении aVL требует исключения аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии.

Наблюдение. В отделение неонатологии поступила переводом из родильного дома Ира К., 7 дней. Состояние ребенка было тяжелым, теряла в весе, но видимых причин состояния выявить не удавалось. При обследовании на электрокардиограмме было отмечено отклонение электрической оси сердца влево до –86^о и обращено внимание на состояние зубца Q в отведении aVL. Зубец Q составлял 2 мм, при этом зубец R в этом же отведении равнялся 5 мм. Высказанное предположение о наличии аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии подтвердилось эхокардиографически в Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева

Патологические изменения зубца Q возможны также при аортальной недостаточности любого генеза, поскольку в силу того, что коронарный кровоток обеспечивается в фазу диастолы, обратный ток крови при аортальной регургитации приводит к обеднению коронарного круга (обкрадыванию) и появлению соответствующих электрокардиографических признаков. Однако, в отличие от аномалии развития коронарных сосудов патологический, при аортальной недостаточности зубец Q чаще всего выявляется в отведении V_6. В любой клинической ситуации дефицита коронарного кровотока появляется также изменение конечной части желудочкового комплекса типа «strain» – депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T в отведениях V₄–V₆ или в отведении V₆. Частным клиническим примером такого порока является стеноз аорты.

Подобные изменения конечной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях при наличии или отсутствии там же патологического зубца Q, демонстрируют нарушения обменных процессов в миокарде правого желудочка и отражают дефицит коронарного кровотока при его перегрузке. Пороком, при котором отмечаются такие изменения, является изолированный стеноз легочной артерии.

Соотношения величины зубцов R и S в определенных отведениях позволяет говорить о перегрузке правого или левого желудочков. Выявление данных признаков на электрокардиограмме требует проведения дополнительного комплексного клинико-инструментального обследования для исключения врожденного порока сердца.

Таким образом, стандартное электрокардиографическое обследование является вспомогательным в диагностике врожденных пороков сердца. Однако выявленные ЭКГ-изменения являются отправной точкой для конкретного поиска и уточнения топического диагноза.